社会保障学第09章医疗社会保障

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,社会保障学,第,09,章,医疗社会保障,2,/63,本章教学要求,学习目标：,知悉医疗社会保障体系的构成和作用,理解并区分医疗保险的给付与支付，掌握医疗保险支付方式,熟悉我国城镇职工医疗保险制度基本内容,关键概念：,医疗保险 支付 给付,3,/63,第九章 医疗社会保障,第一节 医疗社会保障概述,第二节 医疗保险基本内容,第三节 我国医疗保险制度,4,/63,一、医疗社会保障体系,医疗社会保障：,国家和社会为社会成员的健康和疾病医疗提供费用和服务，以帮助其恢复健康的一种社会保障制度。,多层次医疗社会保障体系：,医疗,社会,保障,体系,医疗保险,医疗救助,医疗补助,社会医疗保险,商业医疗保险,基本医疗保险,补充医疗保险,5,/63,二、社会医疗保险,社会医疗保险：,国家通过立法形式确定的，当法定范围内的社会成员患病时为其提供医疗服务和费用补偿的社会保险项目。,概念理解：,医疗保险的作用在于避免社会成员患病后无法获得基本的医疗服务，达到恢复健康的目的。,医疗保险通过提供技术性强的医疗服务和患病后的医疗费用补偿实现保障功能。,患病期间的间接经济损失一般不包括在医疗保险范畴内。,健康保险涵盖直接与间接经济损失、包括疾病预防、卫生保健及其宣传教育，是医疗保险的发展方向。,6,/63,二、社会医疗保险,社会保险的共同点：,强制性,互济性,储备性,补偿性,医疗保险的特点,普遍性,复杂性,短期性,经常性,社会医疗保险的特点：,7,/63,二、社会医疗保险,政府,个人,企业,社保机构,药店,医院,医生,雇佣者,被雇者,决策者,遵循者,被管理者,管理者,医疗服务的供给者,医者,患者,卖者,买者,服务者,消费者,需求者,社会医疗保险的当事人：,8,/63,二、社会医疗保险,社会医疗保险的意义,个人,身体健康是劳动力正常运转的前提和保证,身体健康是幸福生活的重要因素,企业,员工是企业的人力资本，意味着因病误工损失的减少,不仅能保证企业的正常经营，还能够获得更高的劳动生产率,国家,劳动力素质提高，有利于经济增长,国民体质是国家强盛的体现之一,9,/63,本章案例：,白血病妈妈：梦想才开始，我不想死,东方早报，,2010,年,9,月,7,日,白血病妈妈获慈善救助金,1,万元,东方早报，,2010,年,9,月,12,日,10,/63,本章案例：,白血病妈妈获慈善救助金,1,万元,东方早报，,2010,年,9,月,12,日,上海市慈善基金会松江分会和九亭慈善工作站的几位工作人员来到陈锐在九亭镇的家中，向其捐赠了共计,1,万元慈善救助金,由于陈锐生病前并没有在松江工作，慈善救助的属地条件并不满足，但是基金会仍然决定破例帮助危难中的陈锐，与九亭慈善工作站各拿出,5000,元。,报道登出的第二天，就有一位先生给他打电话，要求对方提供银行的账号。,“,他给我农行的账户上打了,2000,多元，我都忘了问他叫什么，真的很感动。,”,2012,年六部委联合发布,关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见,，首次提出大病保险补偿政策，实际支付比例不低于,50%,，且按医疗费用高低分段制定支付比例；,2013,年进一步扩容，农村医疗保障重点向大病转移，尿毒症、肺癌等,20,种疾病全部纳入大病保障范畴，大病患者住院费用实际报销比例不低于,70%,，最高可达到,90%,，困难农民还将额外得到,15%,的民政医疗救助基金。,11,/63,查阅资料,我国大病医疗保险政策,城乡居民大病医保政策,各地大病医保的相关政策（北京、上海、广东、天津、重庆、江苏、浙江等地区）,12,/63,13,/63,三、社会医疗保险发展历程,现代医疗保险的雏形：早期的自愿性互助医疗救济,现代医疗保险的确立：,1883,，德国，,疾病社会保险法,随后不断扩展,欧洲：奥地利（,1887,）、挪威（,1902,）、英国（,1910,）、法国（,1921,）,亚洲：日本（,1922,），,健康保险法案,；,1938,，,国民健康保险法,国际组织：,国际劳工组织,1944,年通过,医疗服务建议,，提出社会医疗保险的基本原则,14,/63,四、国外医疗保障主要模式,（一）全民医保模式（,NHS,）,含义：,又称国家医保模式，或全民健康保险，是由政府直接举办医疗保险事业，向全体国民提供免费或低收费医疗预防保健服务的模式。,资金运作：,政府税收筹集，通过预算拨款给有关部门或直接拨款给公立医疗机构,实施国家：,英国、瑞典、爱尔兰、丹麦、芬兰、加拿大,15,/63,四、国外医疗保障主要模式,（一）全民医保模式,特点：,医疗服务具有国家垄断性,本国居民不需要取得保险资格，具有全民性,免费或低收费，体现福利性,不足：,医疗机构缺乏活力,卫生资料配置效率低下,政府财政负担重,16,/63,四、国外医疗保障主要模式,（二）私营医疗模式,含义：,又称商业医保模式，是按照市场法则由私营机构自由经营为主的医保模式。,资金运作：,资金主要来源于投保人及其雇主自愿购买的保费，政府财政不负责补贴；,缴费一般较高，公平性较差；,实施国家：,美国，美国政府为,67,岁以上老人和残疾人提供,“,医疗照顾,”,，为低收入家庭提供,“,医疗救助,”,。,17,/63,第九章 医疗社会保障,第一节 医疗社会保障概述,第二节 医疗保险基本内容,第三节 我国医疗保险制度,第四节 我国医疗救助制度,18,/63,医疗保险的给付,医疗保险的给付：,含义：,指被保险人患病后，按照规定的条件和待遇标准，从医疗机构获得相应的医疗服务，并从社保机构处获得医疗费用补偿。,给付的内容：,医疗服务,医疗费用,给付的对象：,个人,/,被保险人,/,患者,给付的主体：,医疗机构、社保机构,个人,社保机构,报销医疗费用,医疗机构,提供医疗服务,医疗费用,19,/63,医疗保险的支付,医疗保险的支付：,含义：,指社保机构代替被保险人，向为其提供医疗服务的医疗机构支付医疗费用，是一种第三方付费行为。,支付的内容：,医疗费用,支付的对象：,医疗机构,支付的主体：,社保机构,个人,社保机构,支付医疗费用,医疗机构,提供医疗服务,缴纳保费,20,/63,医疗保险的给付条件,被保险人获得医疗服务给付的资格,比如上海,2008.9,推出的独生子女保险,履行必要的手续,如办理社保卡,遵守相关规章制度,如定点医疗机构、定点零售药店,21,/63,医疗保险的给付项目,哪些医疗服务（含药品）应该纳入医保的给付项目？,涵盖项目：,治疗性医疗服务,辅助性医疗服务,基本药物,不保项目：,为达到个人安逸的医疗服务,美容性质的医疗服务,特殊需求的医疗服务,滋补药品,22,/63,看护费,急救车费,高级床位费,营养费,恢复费,回,“,六大隐忧,”,医保不保的治疗项目,直接,治疗费,23,/63,医保给付项目的发展趋势,提供更全面的医疗待遇,从单纯的治疗疾病向预防保健发展,加强基本医疗保险项目,由于卫生资源有限，以此保证每个人患病时都能获得基本的医疗保险项目,限制医保药物范围,非处方药不是给付项目,拟定基本药物目录,24,/63,个人自付医疗费用,目的,防止滥用医疗资源,控制过度需求造成的医疗费用快速增长,含义,对患者就医产生的全部医疗费用，由患者本人承担其中的一部分，其余由社保机构通过医疗保险基金支出。,实施方式,起付线,封顶线,自付率,25,/63,医疗保险支付方式,1.,按服务项目付费,6.,工资制,7.,相对价值标准制,后付制,预付制,对医院的支付,对医生的支付,支付,方式,2.,人头预算制,4.,定额预算制,3.,总额预算制,5.,病种预算制,26,/63,1.,按服务项目付费,含义：,医疗机构定期向保险机构提交医疗服务记录，保险机构据此向医疗机构支付费用,医疗服务的项目：诊断、治疗、化验、药品、麻醉、护理等,是最传统也是最广泛的一种支付方式 ，美、法、日都采用这种方式，我国大部分地区采取这种方式。,优点：,操作方便、适用范围广,缺点：,医院有过度服务的动机、控制医疗费用的成本高,27,/63,2.,人头预算制,含义：,医疗机构与保险机构协商被保险人数，保险机构根据被保险人数的多少定期向医疗机构支付一笔固定的费用。,英国、丹麦、荷兰等国最早采用，泰国是比较典型的国家，我国也有不少省市采用按人头付费,优点：,鼓励医院以更少的费用为更多的人提供医疗服务,鼓励医疗资源流向预防服务,缺点：,医院有减少服务节省费用的动机,28,/63,3.,总额预算制,含义：,医疗机构与保险机构协商确定年度预算总额，保险机构据此向医疗机构支付费用，医院要向所有被保险人提供合同规定的服务。,年度预算的考虑因素：医院的规模与设施、服务的数量和质量、被保险地区的人口密度和人口结构、通货膨胀等,德国主要采用，我国部分地区也在积极试点和推行总额预算制。如山东青岛，,2009,年上海也开始启动，,2011,年推广到全市三级医院。,优点：,保险机构能较好的控制医疗费用,缺点：,医院有紧缩服务的动机,29,/63,4.,诊断相关组（,Diagnosis related groups,DRGs,）,含义：,DRGs,付费是一种较先进的医院质量和效率控制模式，最早由美国耶鲁大学卫生研究中心于,1976,年提出。目前已有,10,多个国家引进并参照,DRGs,模式建立适合本国病例的组合系统，主要以欧美国家为主。在我国，相关研究始于,20,世纪,80,年代末，目前没、，北京已建立了相关的系统，,2011,年已有相关医院进行可试点,优点：,能有效控制医疗费用及不合理上涨，防止医院推诿重症患者，提高诊疗的规范化，,缺点：,建立完善的诊疗规范难度大，管理费用高，不利于创新的发展,30,/63,5.,病种预算制,含义：,医疗机构与保险机构协商确定病种分类，保险机构根据病人所患病种的不同按照相应标准向医疗机构支付固定费用。,1996,年，牡丹江市开始试点，,2004,年，国家出台,关于开展按病种收费管理试点工作的通知,，选择了天津、山东、河南等地进行试点。,2011,年,4,月开始全国范围内按病种付费的推广。,优点：,鼓励医院降低成本，医院收取的费用往往低于同一病种按项目收取的费用。,缺点：,医院有升级患病种类、诱导病人住院或手术的动机,制定标准的过程复杂、管理成本高,31,/63,6.,工资制,含义：,社保机构根据医护人员提供的服务向他们发放工资。,特点：,医生的收入来源稳定，与服务量多少没有关系,缺点：,难以调动医生提高服务质量的积极性,32,/63,政策动态,人力资源和社会保障部,2011,年,6,月下发,关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见,探索总额预付办法,门诊医疗费用的支付，要探索实行以按人头付费为主的付费方式,住院及门诊大病医疗费用的支付，要探索实行以,按病种付费,为主的付费方式。,北京,2011,年,8,月将试点试行按病种分组付费,新方式可以激励医院合理利用医疗资源，为患者提供必需和适宜的医疗服务，控制医疗服务不规范行为。,但个别医院会采取诱导患者住院、分次治疗或减少必要服务的方式赚取不当盈利，同时造成医疗服务质量的下降。,讨论,我国适合哪种付费方式？为什么？,33,/63,34,/63,第九章 医疗社会保障,第一节 医疗社会保障概述,第二节 医疗保险基本内容,第三节 我国医疗保险制度,第四节 我国医疗救助制度,35,/63,第三节 我国医疗保险制度,1,我国城镇医疗保险制度,2,农村合作医疗保险制度,36,/63,我国城镇医保改革进程,1.,传统医疗保险,50,年代初期,公费医疗,劳保医疗,计划经济体制 市场经济体制,个人付费,大病统筹,低水平广覆盖,统帐结合,2.,医保改革试点,80,年代初期,3.,基本医疗保险,90,年代后期,37,/63,1.,传统医保,（一）公费医疗,始建时间：,1952,年,实施依据：,关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示,保险对象：,国家机关，各党派人民团体及事业单位的工作人员；,离退休人员；,各高等院校的在校学生；,在乡的二等功及以上革命伤残军人。,38,/63,1.,传统医保,（一）公费医疗,资金来源：,由各级人民政府财政预算拨款，职工本人不交纳保险费。,每年由各级政府部门根据医疗需要和财政可能核定公费医疗经费预算定额，拨给同级医疗管理机构管理使用。,管理机构：,全国的管理由卫生部下设的公费医疗管理事务中心负责，各省区直辖市、各地、县均设公费医疗管理委员会办公室负责管理。,保险内容：,除劳保医疗的企业职工家属还可享受半费医疗外，基本与劳保医疗相同,39,/63,1.,传统医保,（二）劳保医疗,始建时间：,1951,年,实施依据：,中华人民共和国劳动保险条例,保险对象：,国有企业在职职工及离退休职工；,城镇集体所有制企业职工及离退休职工；,国有企业职工供养的直系亲属。,40,/63,1.,传统医保,（二）劳保医疗,资金来源：,由企业福利基金支付，企业按工资总额的,14%,提取,职工不交纳保险费,管理机构：,由各企业自行管理,企业设有医院或诊所的，职工在本企业医院诊所就诊,没有医院的就近与国家办的医院签订医疗合同,41,/63,1.,传统医保,评价：,是一种福利型职工医疗保险制度,利：,计划体制下的传统医疗保险制度曾经起到了积极作用,有利于保护、恢复和增进劳动者的身体健康,促进经济和社会的发展,弊：,医疗保险覆盖面窄,医疗资源分布不合理、公平性差,“,单位保险,”,导致医疗保险功能严重削弱,缺乏合理有效的医患制约机制，医疗资源的严重浪费,42,/63,2.,医保改革试点,医保改革试点内容：,1985,年以前，主要针对需方，探索医疗费用与个人利益挂钩。,1985-1992,年，重点转向对医院进行控制，加强对医疗服务供方的约束。,1992-1994,年，实行大病医疗费用的社会统筹,1994-1998,年，,“,两江试点,”,社会统筹与个人帐户相结合,由用人单位和职工共同缴纳；,建立对职工个人医疗费用的制约机制,43,/63,3.,基本医疗保险,时间：,1998,年,12,月,文件：,关于建立,城镇职工,基本医疗保险制度的决定,基本框架：,低水平、广覆盖,新的筹资机制，保费由单位和个人共同负担,完善社会统筹和个人账户相结合的制度,合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金管理,加强医疗机构改革，提高医疗服务的质量和水平,特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度衔接,44,/63,基本原则：,低水平、广覆盖,双方负担、统帐结合,低水平：,基本医疗保险的水平要和中国目前的生产力发展水平相适应,筹资水平要根据,财政和企业实际,承受能力确定,广覆盖：,覆盖所有用人单位和职工,双方负担：,基本医疗保险费用由单位和,个人共同合理负担,统帐结合：,统筹基金：,主要支付住院 或 大额医疗费用,个人账户：,主要支付本人门诊或 小额医疗费用,3.,基本医疗保险,45,/63,基,本,医,疗,保,险,的,覆,盖,范,围,城镇企业,机关,事业单位,社会团体,民办非企业单位,国有企业,集体企业,外商投资企业,私营企业,3.,基本医疗保险,46,/63,双方负担：由,用人单位,和,职工,共同缴纳,用人单位,缴费比例,职工个人,缴费比例,职工工资,总额的,6%,左右,本人工资收入,的,2%,左右,统筹基金,个人账户,70 %,30 %,100 %,3.,基本医疗保险,47,/63,3.,基本医疗保险,在住院期间和门诊特定项目发生的统筹基金起付标准以上至最高支付限额以下，不属于统筹基金支付部分的医疗费用,在住院期间和门诊特定项目发生的起付标准以上至最高支付限额以下的主要医疗费用,基本医疗保险帐户支付项目,个人帐户,统筹帐户,在定点医疗机构门诊或持外配处方到定点零售药店购药的费用；,统筹基金起付标准以下的医疗费用；,48,/63,统筹帐户,起付标准,最高支付限额,支付比例,按上年度当地职工社会平均工资的,10%,，并根据医疗机构级别分档确定,一般为上年度当地职工社会平均工资的,4,倍,一般按医院等级设置统筹帐户和个人帐户的支付比例,3.,基本医疗保险,49,医疗费用的报销,社会保险法,第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：,应当从工伤保险基金中支付的；,应当由第三人负担的；,应当由公共卫生负担的；,在境外就医的。,医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。,50,费用分担政策,两定点,定点医院、定点药店（处方外配药品购买）；,三目录,药品、诊疗项目和服务设施目录；,起付线,社会统筹基金开始分担的医疗费用的金额起点，为统筹地员工年平均工资的,10%,左右；,共付制,社会统筹基金分担医疗费用时，要求个人分担一定比例；,封顶线,社会统筹最高支付限额，原则上控制在统筹地员工年平均工资的,4,倍左右（,中共中央、国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见,中提到要把医疗保险的封顶线逐步提高到,6,倍）。,51,地方医疗保险方案的主要内容,大部分地区制定和实行了,“,板块式,”,医疗保险方,案，即分离门诊和住院：,门诊付费：由个人账户支付，个人账户余额用尽，由个人支付。特殊规定的病种例外，如门诊肾透析费用可以进入社会统筹报销。,住院付费：起付线以上的住院费用按共付制由社会统筹基金与个人按照一定比例分担。,封顶线以上付费：超过封顶线以上的医疗费用可由补充医疗保险计划予以补充。,* 课件案例均根据某地方政策设计。,52,医疗费用社会统筹报销公式,医疗费用社会统筹报销额（两定点，三目录，起付线以上）,（,80%,90%,） 不超过封顶线的住院费用。,通常，社区医院治疗费用报销,90,三级甲等医院治疗费用报销,80,。,通常,社会统筹基金仅报销住院费用，地方方案按照,“,一事一议,”,的原则规定部分门诊慢性病进入社会统筹支付范围。,53,医保费用分担结构图,超额部分,个人分担,10-20,%,门诊,住院,统筹报销,80-90,%,两定,点三,目录,内的,费用,统筹基金,部分分担,个人账户支付；,统筹基金分担某,些特殊门诊费用,封顶线,起付线,54,例题 张先生的医疗费用报销,张先生做心脏搭桥手术和术后病症治疗。目录内总费用为,19,万元，目录外费用,1.5,万元，总共,20.5,万元。根据统筹地,“,板块式,”,医疗保险改革方案，张先生的住院费用和手术费用可以进入社会统筹报销（假设不考虑起付线）。假设社会平均工资为,3,000,元,/,月，统筹报销比例为,80%,，最高支付限额为统筹地员工年社平工资的,4,倍。,请计算张先生医疗保险费用分担情况？,55,案例解析,张先生目录内总费用为,19,万元，统筹地最高支付限额为,3,000124,144,000,元,统筹报销：,1980%=15.2,万元,（政策提示：此案基于目录内费用按比例进行分摊，已超过封顶线,14.4,万元的部分由个人承担）,个人自付：,20.5-14.4=6.1,万元,报销比例：,14.4 20.5=70.2%,自付比例：,6.120.5=29.8%,56,例题 李女士的医疗费用报销,李女士今年,73,岁，因脑供血不足住院治疗,13,天。目录内总费用为,11,423.85,元，目录外费用,259.60,元，总共,11,683.45,元。根据统筹地,“,板块式,”,医疗保险改革方案，李女士的住院费用可以进入社会统筹报销。假设统筹地的起付线为,1,300,元，最高支付限额为,70,000,元，统筹报销比例为,91%,（针对退休人员）。,请计算李女士医疗保险费用分担情况？,57,案例解析,李女士目录内总费用为,11,423.85,元,统筹报销：,（,11,423.85-1,300,）,91% =9,212.70,元,个人自付：,11,683.45-9,212.70=2,470.75,元,报销比例：,9,212.7011,683.45=78.85%,自付比例：,2,470.7511,683.45=21.15%,58,/63,新型农村合作医疗制度,2002,年,10,月，,关于进一步加强农村卫生工作的决定,目标：,到,2010,年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型合作医疗制度，使农民人人都能享受到初级卫生保健。,什么是新型农村合作医疗制度？,由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以,大病统筹,为主的农民医疗互助共济制度。,59,/63,新型农村合作医疗制度,主要特点：,强化政府责任，加大政府支持力度，明确了筹资政策和筹资渠道。,提高管理层次，各级政府建立领导管理机构、经办机构和监督机构，管理经费由地方政府承担，纳入同级财政预算。,突出以大病统筹为主，重点保,“,大,”,，适当保,“,小,”,。,提高统筹层次，加强了抗风险的能力。由以往以乡、村为单位变为以县为单位统筹。,强调监督机制的民主公开，赋予农民知情、监督的权力。,60,/63,新型农村合作医疗制度,开展情况：,覆盖范围稳步扩大,2005,年人均筹资,43.2,元,2006,年,1399,个县开展试点，参合,3.963,亿，参合率达,80.1,目前已达到,90%,以上。,得到大多数农民的肯定和欢迎,在,10,个县一项独立调查显示：,90%,的参加农民家庭表示继续参加；,50,的未参加农民表示来年参加新农合。,61,/63,第九章 医疗社会保障,第一节 医疗社会保障概述,第二节 医疗保险基本内容,第三节 我国医疗保险制度,第四节 我国医疗救助制度,62,/63,一、城市医疗救助制度,救助对象：,城市,“,低保,”,对象,患大病造成生活贫困的家庭,无力参加基本医疗保险的困难职工,例：,北京市朝阳区将未享受低保、无医保待遇的无业、无固定性收入,持重残人生活困难补助发放证,的残疾人纳入医疗救助范围,63,/63,一、城市医疗救助制度,救助方式：,减免救助对象的部分医疗费用,如免收普通挂号费,减收检查费、一般性诊疗费、床位费等,对救助对象因患大病自付医疗费用按一定比例给予补助,兴办医疗救助服务机构、,“,慈善医院,”,，直接提供医疗服务,发放,“,医疗优惠券,”,其他形式,64,/63,新型农村合作医疗,农村医疗救助制度,实施,时间,从,2003,年开始试点,从,2003,年开始全面实施,管理,部门,卫生部门,民政部门,基金,来源,农民自愿缴费、政府补助、,集体资助及社会捐赠,政府投入为主，社会捐赠,目标,人群,全体农民,五保户，贫困,/,低保户，,地方政府规定的其他农村困难居民,补偿,范围,以大病为主的,住院及门诊补偿,资助救助对象参加合作医疗,或,大病补助，,“,二次补助,”,二、农村医疗救助制度,65,/63,二、农村医疗救助制度,实施情况：,87.81%,的县已经建立了医疗救助制度。,2005,年筹资,12.9,亿元（中央,3,亿，地方,9.9,亿）,救助实施：,2163.2,万名五保、贫困对象被纳入医疗救助，占需要救助人数的比例为,65.64,06,年,1,3,月有,1225.12,万人次享受到医疗救助，其中直接救助,45.1,万人次，资助参加新农合,1156.1,人，二次救助,23.93,万人次,66,/63,医保改革,2009,年,4,月，国务院公布,关于深化医药卫生体制改革的意见,和,医药卫生体制改革近期重点实施方案（,2009-2011,年）,全民医保,城镇职工基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险,新型农村合作医疗,城乡医疗救助,67,/63,本章小结,医疗社会保障体系的构成和作用,医疗保险基金的筹集、给付与支付、个人自付，特别是医疗保险基金预付制与后付制,我国城镇职工医疗保险制度发展历程与基本内容,新型农村合作医疗保险制度发展现状,城乡医疗救助制度基本情况,