心肺复苏后昏迷评估专家共识

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心肺复苏后昏迷评估,中华医学会神经病学分会神经重症协作组,中国专家共识,1,2,心肺复苏后昏迷患者可能会出现预后不良（ 3 5分）,脑损伤早期客观、准确的评估严重程度并预测预后，可合理进行医疗投入或撤退,20世纪60年代以来，国内外学者开始致力于心肺复苏后昏迷患者的评估研究,前 言,3,美国心脏病协会资助的多中心、前瞻性医院内 心肺复苏预后观察,4,全国207所医院，医院床位数分布：中位数260张,5,时间 21，2000 30，2002,共14720 成人病例,3个最常见的心脏骤停原因,心律失常,急性呼吸衰竭,低血压,6,结 果,仅44%的病人恢复了自主循环,17%的病人存活至出院,（其中86% 1）,7,8,心肺复苏情况,高体温,神经病学检查,电生理,生化标志物,颅内压和脑氧合监测,神经影像,评价7个参数 预后判别,证据不足( U),9,缺氧时间、时间、心脏停跳原因与不良预后有关 ( B),体温升高 ( 37 )与不良预后有关。( C),后3天若无瞳孔反射，或无角膜反射、或无运动反应、或出现伸直性运动反应，提示预后不良（ A).,后1天出现肌阵挛性癫痫持续状态,提示预后不良（ B),结 论,10,：全面性抑制（波幅33可预测不良预后( B),结 论,12,昏 迷,Day1,肌阵挛性癫痫状态,任何时候均无脑干反射,结局不确定,Day3,无瞳孔或角膜反射,;,伸肌反应或无运动反应,Day1-3 NSE,33ug/L,Day1-3 N20,反应消失,脑死亡检查,Yes,Yes,Yes,Yes,Yes,预后差,预后差,预后差,预后差,FPR,0%(0-8.8),FPR,0.7%(0-3.8),FPR,0%(0-3),FPR,0%(0-3),13,中国： 方 法,文献来源：19882014年和数据库,证据级别确认和推荐意见参照2011版牛津循证医学中心标准,对证据暂不充分，经专家讨论达到高度共识后提高推荐级别(A级推荐),对假阳性率过高的级证据，经专家讨论达到高度共识后降低推荐级别(B级推荐)。,14,研究,类型,I级证据,级证据,级证据,级证据,V级证据,诊断,基于始终应用同一参考标准、盲法、横断面研究的系统回顾,始终应用同一参考标准、盲法的个体横断面研究,非连续性研究，或未始终应用同一参考标准,病例对照研究、低质量的或非独立的参考标准,基于机制的推理,治疗,基于随机试验或单病例随机对照试验,(1),的系统回顾,显效随机试验或观察性试验,非随机对照的队列研究,随访追踪研究,病例系列研究,病例对照研究,回顾性对照研究,基于机制的推理,预后,基于前瞻性队列研究的系统回顾,前瞻性队列研究,队列研究,随机对照研究,病例系列研究,病例对照研究,低质量队列研究,无,15,1,脑功能良好，正常工作与生活,2,轻度脑功能障碍，部分工作，有后遗症,3,重度脑功能障碍，生活不能自理,4,昏迷或植物状态,5,脑死亡或临床死亡,脑功能分类,1-2 ; 3-5,16,评估参数,临床征象,诱发电位,神经生化,神经影像,依据治疗方法,非低温治疗患者评估,低温治疗患者评估,17,非低温治疗患者评估,低温治疗患者评估,18,一、临床征象：参 数, . , 2006,67(2):203210.,运动评分,前庭眼反射,瞳孔对光反射,角膜反射,肌阵挛癫痫持续状态,19,一、临床征象：证据背景-1,2006年，10项研究，1303例患者总结结果显示：,心肺复苏72h后， 运动评分2分（肢体伸直/无运动），预测不良预后的为0（95% 0.00 0.06）（级证据）,( , . , 2006,67(2):203210),20,临床征象：证据背景-2,2013年，13项研究，1188例患者总结,心肺复苏24h，前庭眼反射消失，预测不良预后的为0（95% 0.00 0.35）,心肺复苏48h，角膜反射消失，预测不良预后的为0（95% 0.00 0.22）,心肺复苏72h，瞳孔对光反射消失，预测不良预后的为0（95% 0.00 0.08）,（级证据）,C, . ,2013,84(10):13101323.,21,临床征象：证据背景-3,2010年6项研究，764例患者总结结果显示：,心肺复苏24h，肌阵挛癫痫持续状态（自发性、重复性、持续性、广泛多部位的肌阵挛），预测不良预后的为0（95% 0.00 0.03）（级证据）, . ,2010,122(18 3):S768786.,22,临床征象：推荐意见,心肺复苏后24h 肌阵挛癫痫持续状态，心肺复苏后72h 瞳孔对光反射消失，心肺复苏72h 后运动评分2分，可作为预测患者不良预后的指标（A级推荐， 级证据）,心肺复苏后24h前庭眼反射消失，心肺复苏后48h角膜反射消失，可作为预测患者不良预后的指标（B级推荐， 级证据）,具有疑问的评估结果必须多次反复进行评估（A级推荐，专家意见）,23,24h 肌阵挛癫痫持续状态,72h 瞳孔对光反射消失,72h 运动评分2分,24,二、脑电图,25,二、脑电图：证据背景-1,2006年（5项研究，237例患者）、2010年（25项研究，2395例患者）、2013年（12项研究，778例患者）分析结果显示：,心肺复苏后72h内，脑电图显示全面抑制模式和爆发抑制模式预测不良预后的为0（95% 0.00 0.24）（级证据）, ., 2006,67(2):203210.,C, . ,2013,84(10):13101323., . ,2010,74(7)：572580.,26,脑电图：证据背景-2, .J ,1999,16(4):354360., , .,2009,18(5):365368., .,2006,66(1):6268., .,2013,84(10):13101323., . ,1987,15(9):820825.,心肺复苏后2448 h，全面性痫样放电或全面性周期性复合波预测不良预后的为0.02 (级证据),心肺复苏后72h，脑电图显示持续痫样放电预测不良预后的为0.07（95% 0.0010.24）（级证据）,心肺复苏后24h，脑电图显示 昏迷模式预测不良预后的阳性预测值为100 （95% 37100）（ 级证据），但也有小样本回顾队列研究结果显示患者可以长期存活并最终意识恢复。,27,脑电图：证据背景-3,心肺复苏后1-7d，脑电图无反应性预测不良预后的为0.45（95% 0.170.77）（ 级证据）,心肺复苏后1-7d，量化脑电图()的爆发抑制比()0.239时，预测不良预后的为0.27，优于其它量化参数（ 级证据）,Y, .J ,2011,28(5):497503. Q, . ,2014,36(5):453460.,28,脑电图：推荐意见,心肺复苏后72h内，脑电图显示全面抑制模式和爆发抑制模式，可作为预测患者不良预后的指标（B级推荐，级证据）,心肺复苏后24h，脑电图显示昏迷模式；心肺复苏后72h，持续痫样放电；心肺复苏后1-7d，脑电图无反应性或增高，可作为预测患者不良预后的指标）（B级推荐 ，级证据）,29,脑电图：推荐意见,心肺复苏后24-48h，脑电图显示全面性痫样放电或全面性周期性复合波，可作为预测患者不良预后的指标（B级推荐， 级证据）,脑电图结果可能会受到药物的影响，需注意鉴别假阳性结果（A级推荐 ，专家意见）,30,72h内，脑电图显示全面抑制模式和爆发抑制模式,31,三、诱发电位:证据背景-1,2010年，一项荟萃分析(25项研究，2 395例患者)结果显示：,心肺复苏后24 h，短潜伏期体感诱发电位() 双侧N20缺失的受试者工作特征曲线下面积()为0.891；,心肺复苏后4872 h，为0.912 （级证据）, .,2010,74(7)：572580,32,诱发电位:证据背景-2,预测心肺复苏患者预后良好的准确性较差，已有两项研究显示：双侧N20存在的患者约40%意识未能恢复（级证据）,中潜伏期体感诱发电位() ：,心肺复苏后24 h和72 h，预测预后良好的准确性优于，与联合应用可使良好预后的阳性预测值从70%提升至82%。 (级证据)。,.J , 2000,17(5):486497.,F, . ,2003,114(9):16151627., . ,2005,2(2):159164.,33,诱发电位:证据背景-3,事件相关电位：心肺复苏后156 (平均8) d，一旦出现失匹配负波()，预示患者意识可以转清(特异度为100%)(级证据)。,C, . ,2006,34(5):15201524.,34,诱发电位:推荐意见,心肺复苏后2472 h，双侧N20消失可作为预测患者不良预后的指标，但双侧N20存在并不意味着患者一定预后良好(A级推荐，级证据)。,心肺复苏后7d，双侧N60(或N70)存在或存在可作为预测患者意识转清的指标(B级推荐，级证据)。,35,心肺复苏后2472 h，双侧N20消失,36,四、神经生化标志物:证据背景,2013年，一项荟萃分析(10项研究，935例患者)结果显示：,心肺复苏后24 h，血清浓度 33 ，预测患者预后不良的为0 (95%0.000.08)；,心肺复苏后48 h，血清浓度 65 ，预测患者预后不良的为0 (95%0.000.03)；,心肺复苏后72 h，血清浓度 80 ，预测患者预后不良的为0(95%0.000.03)；,心肺复苏后72 h，血清S100B 浓度 0.7 ，预测预后不良的为0 (95%0.000.08) (级证据)。,C, .,2013,84(10):13101323.,37,神经生化标志物:推荐意见,心肺复苏后血清浓度增高,24h 33,48h 65,72h 80,或血清100B浓度增高,72h 0.7,可作为预测患者不良预后的指标（A级推荐，级证据）,38,24h 33,48h 65,72h 80,39,五、神经影像：证据背景-1,2013年，一项荟萃分析(3项研究，113例)结果显示：,心肺复苏后72 h，头颅因弥漫性脑水肿而显示基底节层面灰/白质密度(值)比( ，)下降( 1.22)，预测患者不良预后的为0.05 (95%0.000.25) (级证据),C, . ,2013,84(10):13101323.,40,神经影像：证据背景-2,一项队列研究结果显示（10例病人）：,心肺复苏后49108 h，头颅大于10%脑容积的表观弥散系数()数值65010 -62 预示患者预后不良(级证据)，为0 (95%0.000.78), . ,2009,65(4):394402.,正常值 6-8 10 -42,值反应缺血程度,41,神经影像：推荐意见,心肺复苏后72 h头颅显示弥漫性脑水肿，即基底节层面下降( 1.22)可作为预测患者预后不良的指标 (B级推荐，级证据)。,心肺复苏后25 d头颅大于10%脑容积的值降低(6501062)可作为预测患者预后不良的指标 (B级推荐，级证据)。,42,非低温治疗患者评估,低温治疗患者评估,43,低温治疗：评估参数需重新确认,低温治疗是指身体核心部位(肺动脉、食道、膀胱、直肠等)体温降至正常以下的治疗，已有可靠临床试验证实低温治疗对心肺复苏患者具有脑保护作用。,目前公认的低温目标温度为3234 。,低温治疗以及抗寒战药物(镇痛剂、镇静剂和肌松剂)应用均对神经系统活动有所影响。,44,低温治疗：证据背景-临床,2013年(10项研究，1153例患者) 和2014年(10项研究，1250例)两项荟萃分析,心肺复苏后行低温治疗的患者，低温中或复温后肌阵挛癫痫持续状态预测不良预后的分别为0.05 (95%0.030.09)和0.02 (95%0.010.07)；,复温后 的运动评分2分(肢体伸直/无运动)预测不良预后的分别为0.21(95%0.080.43)和0.04(95%0.010.10),复温后 瞳孔对光反射消失和角膜反射消失的预测价值与非低温患者相比，并无明显改变,(级证据), . ,2013,39(10):16711682.,E, . ,2014,42(8):19191930,45,低温治疗：证据背景,两项针对脑电图的双频指数()的研究结果显示：,心肺复苏后低温治疗患者，低温中或复温后值为0时，不良预后的发生率均为100%(级证据)。,2014年的一项荟萃分析(11项研究，552例患者)结果显示：,心肺复苏后低温治疗患者，复温后全面抑制模式、爆发抑制模式、持续痫样放电和脑电图无反应性的预测价值与非低温患者相比，无显著改变(级证据),P, . , 2009,80(4):437442.,M, .,2010,81(9):11331137.,E, . , 2014,42(8):19191930.,46,低温治疗：证据背景-诱发电位,2013年一项荟萃分析(12项研究，1058例患者)结果显示：,心肺复苏后低温治疗患者，低温中和复温后诱发电位的双侧N20消失预测预后不良的均为0(95%0.000.02；95%0.000.04)(级证据)。,C, . , 2013,84(10):13241338.,47,低温治疗：证据背景-神经生化标志物,2013年一项荟萃分析(12项研究，976例患者)结果显示：预测低温治疗患者预后的血清和S100B界值发生变化,心肺复苏后24 h(低温中) 52.4 和S100B 0.180.21 ，预测不良预后的均为0 (95%0.000.14，95%0.000.07)，,48 h(复温后) 81.8 和S100B 0.3 预测不良预后的也均为0(95%0.000.02，95%0.000.07)，,72 h(复温后) 78.9 预测不良预后的为0 (95%0.000.06) (级证据)。,C, .,2013,84(10):13241338.,48,低温治疗：推荐意见,A级推荐，级证据,双侧N20消失，,神经生化标志物 24 h 52.4 ,S100B 24 h 0.180.21 ,B级推荐，级证据,的值为0,低温(3234)中作为预测不良预后的指标,49,低温治疗：推荐意见,A级推荐，级证据,临床征象 (瞳孔对光反射、角膜反射、肌阵挛癫痫持续状态),脑电图(全面抑制模式、爆发抑制模式),神经生化标志物,在48 h 81.8 或72 h78.9 ,S100B在48 h0.3 ,复温后才能作为预测不良预后的指标,50,低温治疗：推荐意见,B级推荐，级证据,运动评分 2分在复温后可作为预测不良预后的指标。,A级推荐，级证据,运动评分2分和肌阵挛癫痫持续状态即使在复温后仍有较高的假阳性率，因此，下结论需慎重。,51,小结：非低温治疗预后不良标志,52,小结：低温治疗预后不良标志,53,54,展望,心肺复苏后昏迷在临床上十分常见，自从有了脑损伤的评估技术，医疗决策就变得更加容易。,目前，虽然各项评估技术尚存在不足，但随着评估技术和评估方法的改进，评估结果将具备更高的敏感度和特异度，为临床医师提供医疗决策和治疗指导的参考依据。,55,致 谢,执笔宿英英、黄旭升、潘速跃、彭斌、江文,中华医学会神经病学分会神经重症协作组专家和相关领域专家(按姓氏拼音顺序排列)曹秉振、崔丽英、丁里、韩杰、胡颖红、黄卫、黄旭升、贾建平、江文、李力、李连弟、刘丽萍、刘祎菲、卢洁、倪俊、牛小媛、潘速跃、彭斌、蒲传强、石向群、宿英英、谭红、田飞、田林郁、王芙蓉、王学峰、王玉平、吴永明、杨渝、袁军、张乐、张猛、张旭、张艳、周东、朱沂,56,谢 谢！,57,1.脑电反应判断,视觉刺激,听觉刺击,痛觉刺激,58,周期性全面性癫痫样波发放,59,昏 迷,Day1,肌阵挛性癫痫状态,任何时候均无脑干反射,结局不确定,Day3,无瞳孔或角膜反射,;,伸肌反应或无运动反应,Day1-3 NSE,33ug/L,Day1-3 N20,反应消失,Or,Or,Or,Or,No,脑死亡检查,Yes,Yes,Yes,Yes,Yes,预后差,预后差,预后差,预后差,FPR,0%(0-8.8),FPR,0.7%(0-3.8),FPR,0%(0-3),FPR,0%(0-3),60,