心血管疾病一级预防-山东中医药大学第二附属医院心脏中心

,Company Logo,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心血管疾病一级预防-山东中医药大学第二附属医院心脏中心,心血管疾病一级预防概念,心血管疾病一级预防，指疾病尚未发生或疾病处于亚临床阶段时采取预防措施，控制或减少心血管疾病危险因素，预防心血管事件，减少群体发病率。,在致残致死的心血管疾病中，,75,以上是动脉粥样硬化性疾病（以冠心病和卒中为主）。,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,Contents,我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状,1,心血管病危险评估方法,2,心血管疾病一级预防主要措施,3,心血管疾病一级预防的特殊人群,4,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状,美国一级预防获益,从上世纪,70,年代到,2000,年冠心病死亡率下降了,50,，其中危险因素控制的贡献率最大：,项目,下降程度,对死亡率下降的贡献（）,胆固醇水平,0.34mml/L,24,收缩压,5.1mmHg,20,吸烟量,11.7,12,vs.,二级预防和康复的贡献率,11,；三级预防,9,；血运重建,5,。,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状,目前我国新发卒中,200,万人,/,年，死亡,100,多万人,/,年；现患卒中,700,万人,新发心肌梗死,50,万人,/,年，现患心肌梗死,200,万人,2007,年中国心血管病年报,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状,我国不同地区,14,组人群（共,17 330,人）进行的平均随访,6.4,年的前瞻性队列研究,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状,高血压,吸烟,被动吸烟,血脂异常,糖尿病,肥胖,超重,1.6,亿,3.5,亿,5.4,亿,1.6,亿,4000,万,6000,万,2,亿,2002,中国城乡居民健康营养调查,8,种,已知的可控的心血管危险因素预测个体未来发生心肌梗死危险的把握度为,90,，包括：高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、高血压、肥胖体型、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果和精神紧张。,2004,年全球,52,个国家参与的,interheart,研究,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,Contents,我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状,1,心血管病危险评估方法,2,心血管疾病一级预防主要措施,3,心血管疾病一级预防的特殊人群,4,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管病危险评估方法,一个工具,心血管发病风险评估模型,三个指标,ABI,C-IMT,PWV,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管病危险评估方法,评估表,缺血性心血管病（,ICVD,）,10,年发病危险度评估表,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管病危险评估方法,评估表,缺血性心血管病（,ICVD,）,10,年发病危险度评估表,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管病危险评估方法,评估表,建议：,40,岁以上个体应至少每,5,年进行,1,次危险评估。,有,2,个以上危险因素,年龄（男性大于,45,岁、女性大于,55,岁）、早发冠心病家族史、高胆固醇或低,HDL-C,血症、吸烟、糖尿病、高血压、肥胖的个体，应每年进行,1,次危险评估。,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管病危险评估方法,ABI,ABI,胫后动脉或足背动脉的收缩压与肱动脉收缩压的比值，小于,0.90,为异常。其阳性预测值为,90,，总准确率为,98,，目前被用于动脉粥样硬化疾病高危人群的常规筛查项目之一。,ABI,值,0.4,0.4,0.9,0.9,1.3,1.3,意义,血流严重减少,血流减少,正常,下肢动脉僵硬度增加,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管病危险评估方法,C-IMT,C-IMT,：采用高频,B,型超声探头测定的颈动脉腔内膜界面与中膜外膜界面之间的距离。,取颈总动脉分叉处近端远侧壁,1.0,1.5cm,无斑块处测量。,以,C-IMT0.9mm,确定为内中膜增厚（,2003,年欧洲高血压治疗指南,）。,C-IMT,为心脑血管事件危险性的独立预测指标。,C-IMT,每增加,0.1mm,，,MI,的危险性增加,11,。,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管病危险评估方法,PWV,PWV,：反应动脉僵硬度的早期敏感指标，是动脉硬化性心血管事件的独立危险因素。,多采用测定颈动脉股动脉,PWV,（,cf PWV,）和肱踝动脉,PWV,（,ba PWV,）。,项目,正常值,增大的意义,颈动脉股动脉,PWV,（,cf PWV,）,900mm/s,主动脉硬度增高,肱踝动脉,PWV,（,ba PWV,）,1400mm/s,大动脉和外周动脉的硬度增加,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,Contents,我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状,1,心血管病危险评估方法,2,心血管疾病一级预防主要措施,3,心血管疾病一级预防的特殊人群,4,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管疾病一级预防主要措施,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管疾病一级预防主要措施,生活方式干预,生活方式干预,平衡膳食,合理饮食的目标,低盐：减少钠盐摄入（,5g/d,）、增加钾盐摄入（,4.7g/d,）。,富含水果和蔬菜：摄入蔬菜,300,500g/d,，水果,200,400g/d,，谷类,250,400g/d,。,低脂：饱和脂肪酸的摄入量低于总热量的,7,，胆固醇摄入,300mg/d,，食用油,25g/d,。,饮水量至少,1200ml/d,。,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管疾病一级预防主要措施,生活方式干预,生活方式干预,戒烟,戒烟是避免心血管病死亡最经济、最有效的干预措施。,无戒烟干预的吸烟者每年戒烟率平均只有,3,，应用戒烟药物可使戒烟成功率提高,2,4,倍。,医生的行为干预对戒烟有明确作用：,3min,以内的戒烟咨询使戒烟成功率增加,1.3,倍；,3,10min,增加,1.6,倍； ,10min,增加,2.3,倍。,WHO,推荐的一类戒烟药物包括：尼古丁替代治疗、盐酸安非他酮和伐尼克兰（畅沛）。,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管疾病一级预防主要措施,生活方式干预,体育锻炼的保护作用主要通过降低血压、控制血糖和体重以及改善心血管功能实现。,推荐每周至少,5,天、每天进行,30,分钟以上中等强度的有氧运动（包括快步走、慢跑、游泳、爬山、各种球类运动等），即相当于快走,6000,步以上的身体活动。,生活方式干预,规律运动,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管疾病一级预防主要措施,生活方式干预,研究发现,BMI,在,22.5,25.0kg/,病死率最低，,BMI,25.0 kg/,后，每增加,5kg/,，总病死率增加,30,。,建议,BMI,维持在,18.5,23.9kg/,，腰围控制在男,90cm,、女,85cm,。,生活方式干预,控制体重,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管疾病一级预防主要措施,生活方式干预,我国“初发心肌梗死研究”显示心理压力水平和,6,个月内负性生活事件对,AMI,人群归因危险度分别为,36.03,和,14.83,。,Interheart,研究显示心理社会因素可预测,28.8,的,AMI,风险。,心内科门诊调查显示到心内科门诊就诊的患者中，有心理障碍的比例高达,40.4,。,目前推荐应用贝克焦虑抑郁量表和汉密尔顿焦虑抑郁量表或综合医院焦虑抑郁量表进行筛查。,生活方式干预,心理平衡,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管疾病一级预防主要措施,血脂异常干预,多个大规模临床研究一致显示：在不同人群，包括胆固醇水平明显升高或无明显升高的心血管病高危人群，应用他汀类药物降脂治疗可显著降低各种心血管事件约,30,，降低卒中也约为,30,。,胆固醇治疗协作组（,CTT,）荟萃分析提示：,LDL-C,每降低,1mmol/L,，冠心病死亡率、心血管死亡率与总死亡率分别减少,19,、,17,和,12,。,荟萃分析还提示：当,LDL-C,水平为,1.5mmol/L,（,57mg/dl,）时，一级预防终点事件率接近于零；当,LDL-C,水平为,0.5mmol/L,（,30mg/dl,）时，二级预防终点事件率接近于零。,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,用于血脂异常危险评估的心血管危险因素包括：高血压、吸烟、低,HDL-C,血症、肥胖（,BMI,大于,28kg/, ）、早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病,55,岁，女性,65,岁）、年龄（男性,45,岁，女性,55,岁）。,LDL-C,是降脂治疗的首要目标，只有当,TG,5.65mmol/L (500mg/dl),时首先选择贝特类药物降低,TG,。,心血管疾病一级预防主要措施,血脂异常干预,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管疾病一级预防主要措施,血脂异常干预,根据危险分层决定血脂达标值,危险度,含义,治疗目标值,TC,LDL-C,低危,无高血压且其他危险因素,3,个,6.22mmol/L,(240mg/dl),4.14mmol/L,(160mg/dl),中危,高血压或其他危险因素,3,个,5.18mmol/L,(200mg/dl),3.37mmol/L,(130mg/dl),高危,指糖尿病或合并其他心血管危险因素,4.14mmol/L,(160mg/dl),2.60mmol/L,(100mg/dl),心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管疾病一级预防主要措施,血糖监测与控制,研究表明阿卡波糖和二甲双胍可延缓或预防糖耐量异常进展为糖尿病。,建议健康人,40,岁开始每年查空腹血糖。,建议年龄,45,岁，特别是伴超重者进行,OGTT,检测。,糖尿病的治疗参阅糖尿病治疗指南。,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管疾病一级预防主要措施,血压监测与控制,建议所有高血压患者血压控制在,140/90mmHg,以下，糖尿病、卒中、心肌梗死、以及肾功能不全和蛋白尿患者至少降至,130/80mmHg,以下。,2008ESC,缺血性卒中,/,短暂脑缺血发作（,TIA,）指南,中建议卒中患者一级预防最佳血压水平为,120/80mmHg,。,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管疾病一级预防主要措施,降压联合降脂治疗,降压联合降胆固醇治疗是具有循证医学证据的策略，具体方案如下,高血压合并临床情况,生活方式改变,是否联合降脂,LDL-C,目标值,冠心病或冠心病等危症,均应联合他汀强化治疗（不论,LDL-C,水平）,80mg/dl(2.1,mmol/L),或更低,1,项靶器官损害，或合并,3,个血压升高以外的心血管危险因素,均应联合他汀治疗（不论,LDL-C,水平）,100mg/dl(2.6mmol/L),或更低，或较基线降低,30,40,血压升高以外,1,2,个心血管危险因素,建议联合他汀治疗,130mg/dl(3.4mmol/L),或更低，或较基线降低,20,30,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管疾病一级预防主要措施,动脉硬化性血栓事件一级预防,阿司匹林在心血管疾病一级预防中的地位目前存在争议,6,项大规模随机临床试验荟萃分析表明：阿司匹林用于心血管病一级预防使主要心血管病事件减少,15,，,MI,相对风险降低,30,，出血并发症的相对危险增加,69,男性主要获益是降低,MI,危险，女性主要获益是降低缺血性卒中危险,未来,10,年心血管事件风险,8,的个体服用阿司匹林获益大于风险；而对于,6,者一级预防风险大于获益,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管疾病一级预防主要措施,动脉硬化性血栓事件一级预防,建议所有患者服用阿司匹林前均应仔细权衡获益出血风险比,30,岁以下人群缺乏用阿司匹林进行一级预防的证据，故不推荐使用,80,岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也相应增高，故应仔细权衡获益风险比并与患者充分沟通后决定是否应用,胃肠道出血高危患者服用阿司匹林时应联合使用,PPI,；溃疡患者，溃疡治愈且清除幽门螺旋杆菌后应用阿司匹林,对阿司匹林过敏或有禁忌者，应用氯吡格雷,75mg/d,替代,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管疾病一级预防主要措施,动脉硬化性血栓事件一级预防,建议服用阿司匹林,75,100mg/d,作为以下人群的心血管疾病一级预防措施,40,岁以上的,DM,患者，或,30,岁以上伴有,1,项其他心血管病危险因素患者,高血压且血压控制到,150/90mmHg,以下，同时有下列情况之一者：年龄大于,50,岁；有靶器官损害；糖尿病,未来,10,年心脑血管事件危险大于,10,者,合并下述,3,项及以上危险因素的患者：血脂异常、吸烟、肥胖、大于,50,岁、早发心血管病家族史,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,Contents,我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状,1,心血管病危险评估方法,2,心血管疾病一级预防主要措施,3,心血管疾病一级预防的特殊人群,4,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管疾病一级预防的特殊人群,糖尿病,建议所有糖尿病患者在强化生活方式干预的基础上联合应用降糖药物和（或）胰岛素，控制空腹血糖,4.4,6.1mmol/L,，非空腹血糖,4.4,8.0mmol/L,，,HbA1C 6.5%,。,合并高血压患者，血压控制在,130/80mmHg,以下，首选,ACEI,或,ARB,。,应用他汀类药物强化调脂治疗，使,TC,小于,160mg/dl,，,LDL-C,小于,100mg/dl,。,治疗初每,3,个月检测一次,HbA1C,，达到治疗目标后每,6,月检测,1,次。,鼓励血糖自我监测，每周,2,4,次,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管疾病一级预防的特殊人群,无症状外周动脉狭窄,建议应用,ABI,筛查下肢动脉病变；应用颈动脉,B,超筛查颈动脉斑块,改变生活方式,如无禁忌，所有颈动脉狭窄患者推荐应用小剂量阿司匹林,如无禁忌，所有颈动脉狭窄患者推荐应用他汀类药物，,使,TC,小于,160mg/dl,，,LDL-C,小于,100mg/dl,控制血压小于,140/90mmHg,控制血糖，使,HbA1C 6.5%,无症状颈动脉狭窄超过,75,，且病变不断进展，如手术风险小于,3,，可预防性颈动脉内膜剥脱；不能耐受手术者，可选择颈动脉支架。术前应仔细评估获益与风险,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管疾病一级预防的特殊人群,肾功能损害和肾脏疾病,T2DM,、高血压患者一旦确诊即应检测,MA,，如非同日,2,次检查结果阳性可确诊，每年复查,1,次,MA,和血肌酐,有,MA,的糖尿病患者应：强化生活方式干预；严格控制血糖、血脂、血压（,HbA1C 6.5%,、血压小于,130/80mmHg,、,TC,小于,160mg/dl,）,除非禁忌，有,MA,或轻中度慢性肾功能不全患者首选,ACEI,或,ARB,治疗,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管疾病一级预防的特殊人群,高龄（大于,80,岁老年人）,改变生活方式，但需根据具体情况选择个体化饮食方案,控制血压,150/90mmHg,控制血脂：根据心血管病的危险分层和个体特点确定降脂治疗的目标值，强调胆固醇达标，他汀药物剂量遵循个体化原则，注意监测肝功能和肌酶,血糖控制水平可适当放宽：空腹血糖,7mmol/L,，餐后,2,小时血糖,11.0mmol/L,，,HbA1C,6.5,。注意监测低血糖现象,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管疾病一级预防的特殊人群,女性,保持健康的生活方式,对低危女性，有不典型症状或心电图轻微,ST-T,改变，要避免过度检查和治疗，注意识别有“心脏病”症状女性的抑郁或焦虑症状，若有指征，转诊或进行治疗,主要危险因素的干预同前述,大于,55,岁女性血压控制在,150/90mm,以下，如预防,MI,和卒中的获益大于出血风险，建议服用阿司匹林,75,100mg/d,，不建议小于,55,岁的健康女性常规服用阿司匹林,不推荐使用激素替代治疗或选择性的雌激素受体调节剂、抗氧化维生素、叶酸与,VB6,、,VB12,用于心血管疾病的一级预防,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管疾病一级预防的特殊人群,儿童和青少年,改变生活方式,控制体重,监测和控制血压、血糖、血脂,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,Thank You !,