妊娠期高血压疾病诊治指南解读

2018/3/30,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,妊娠期高血压疾,病,诊治,指南,解读,太仓市第一人民医院,关 于,指南,“,指南,”,具有变动性而非指定性,。,“,指南,”,仅适用于存在于普遍性、一般性的共性问题，不,同人,群、不同,地域、不同医疗条件、不同临床情形下，应该,具体,分析。,“,指南,”,会不断更新。,关于妊娠期高血压疾病,涵盖,了各种因素导致的孕、产妇表现出的高血压病理,状况；,已经存在的高血压（慢性高血压,）；,母体基础病理状况受妊娠诱发和促发的高血压（妊娠合并系统性红斑狼疮、慢性肾脏疾病、肾上腺疾病,）；,子痫,前期,子痫,存在多种发病因素及,机制；,重视孕前、孕早期首诊产检时的主动排查，早期发现高血压的风险,因素。,疾 病 分 类,妊娠期,高血压,子痫,-,子痫前期,妊娠,合并慢性高血压,慢性,高血压并发子痫前期,分类,1,3,2,4,妊娠期高血压，妊娠,20,周后首次出现高血压，收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,，于产后,12,周内恢复正常；尿蛋白检测阴性,。,重度妊娠期高血压；收缩压,160mmHg,和（或,),舒张压,110mmHg,为,。,慢性高血压 妊娠期高血压 子痫前期,疾 病 分 类,妊娠期高血压,（,gestational hypertension,）,子痫前期,子痫,（,preeclampsia-eclampsia,）,子痫前期,：,妊娠期,高血压的基础上发生了器官系统的累积和损害，包括心（心功能衰竭）、肺（呼吸功能衰竭）、肝（肝损）、肾（蛋白尿、肾功能损害）等重要器官，包括血液系统（血小板减少,),、消化系统（肝包膜下血肿）、神经系统（脑水肿、脑出血、抽搐）的异常改变，包括胎盘,-,胎儿受累（,FGR,、胎盘早剥）,。,尿,蛋白,0.3g/24h,，或尿蛋白,/,肌酐比值,0.3,，或随机尿蛋白（,+,）,血压,、尿蛋白持续升高,重,度子痫前期,疾 病 分 类,有无蛋白尿都能诊断子痫前期,重,度子痫,前期,（,指南,2015,),出现下列任一项：,血压,持续升高：收缩压,160mmHg,（或）舒张压,110mmHg;,持续性,头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；,持续性,上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；,肝,酶异常：血丙氨酸转氨酶（,ALT),或天冬氨酸转氨酶（,AST),水平升高；,肾,功能受损：尿蛋白,2.0g/24h,；少尿（,24h,尿量,400ml,、或每小时尿量,106,mol/L；,低,蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；,血液,系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于,100*109/L;,微血管内溶血,表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶（,LDH,）水平升高,；,心,功能衰竭；,肺水肿,；,胎儿,生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。,疾 病 分 类,妊娠,合并慢性高血压,既往,存在的,高血压；,在,妊娠,20,周前发现收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,，妊娠期无明显,加重；,妊娠,20,周后首次诊断高血压并持续到产后,12,周,以后。,疾 病 分 类,慢性,高血压并发子痫前期,慢性,高血压孕妇，孕,20,周前无蛋白尿，孕,20,周后出现尿蛋白,0.3g/24h,或随机尿蛋白,（,+,）；,孕,20,周前有蛋白尿，孕,20,周后尿蛋白定量明显,增加；,无,蛋白尿的，出现血压进一步升高及上述重度子痫前期的任何一项,表现。,疾 病 分 类,妊娠,前有无高血压、肾病、糖尿病及,自身免疫性,疾病；妊娠后尿蛋白变化,等。,同,一手臂两次,测量。,24h,尿蛋白,定量；,血常规,、尿常规、肝功能、肾功能、,心电图,、产科超声（血脂、甲状腺功能、凝血功能,）。,1,病 史,高 血 压,的 诊 断,蛋白尿,及,其他,辅检,2,3,诊 断 要 点,关于,子痫前期的轻与重,子痫,前期的不同亚,“,型,”,概念,：,发病,时间：早,发,晚发,产后,迟发,与,病情程度：,轻度,重,度,与,临床相关：早发重,度,晚,发重度,临床,表现：,典型,不典型,发病机制,：胎盘源,性,母,源性,关于子痫前期的轻与,重,子痫前期孕妇出现任何一种重度临床表现时就可以诊断,“,重度子痫前期,”,，避免将,“,轻,”,与,“,重,”,分,“,型,”；,“,轻,”,与,“,重,”,应从病情发展的不同阶段去理解，不可忽视疾病的进展性和变化,性；,注意亚临床阶段在重度患者、没有及时诊断的、近达到重度标准的患者，不能忽视监测与,干预。,关于,蛋白尿在重度,子痫前期诊断,中的作用,诊断标准在世界各地的指南中存在,差异；,指南,2015,考虑,我国各地医疗条件水准差异大，继续强调血压和（或）尿蛋白水平持续升高。发生母体器官功能受损或胎盘,-,胎儿并发症是子痫前期病情向重度发展的,表现；,尿蛋白,2g/24h,为重度的,标准，肾脏,受累及的,表现；,不能,忽视蛋白尿的重要,意义。,大量蛋白尿与肾脏受累和肾脏疾病以及自身免疫疾病有关,。,尿蛋白子痫前期不是单纯作为终止妊娠的标准，也不是早发子痫前期期待治疗的禁忌标准。,注意排查孕妇其他基础疾病。,注意将尿蛋白量的变化与孕妇,-,胎盘,-,胎儿情况综合分析。,新发的大量蛋白尿和持续快速增长的尿蛋白量，并少尿的孕妇，要考虑肾脏受累及损害，不失时机终止妊娠,。,关于,蛋白尿在重度,子痫前期诊断,中的作用,关于,胎盘,胎儿,受累,及,胎盘,-,胎儿受累及是子痫前期重度表现,之一；,脐血流的,变化；,胎儿生长受,限；,胎儿生长受限不是早发子痫前期期待治疗的,禁忌症；,重视对,胎盘,胎儿,的监测，清楚期待治疗的目的是让胎儿获益。,关于诊断的注意要点,妊娠期高血压疾病，存在复杂的多因素发病,背景；,了解病史非常重要，发现基础疾病或慢性,高血压；,肥胖,糖脂,代谢,问题；,不良妊娠,史,自身免疫,性疾病或高凝等血液系统,疾病；,（自然流产,、死胎、早产、早发或重度子痫前期、不明原因羊水过少、 早期胎盘,出血）,从检查记录中查找预警信息（体重、水肿、宫高、血压、尿蛋白、血小板），注意妊娠期饮食,状况；,血脂分析、甲状腺功能、凝血功能等,检查；,发现高血压后的辅助检查，依据孕妇的个体情况选择。,子痫及子痫前期,酌情增加以下项目：,眼底检查,；,血,电解质；,肝,、肾等脏器,B,超及胸腹水情况；,动脉血气分析,；,心脏,彩超及心功能测定,超声,检查胎儿生长发育指标；,头颅,CT,或,MRI,检查。,妊娠期高血压疾病处理要点,指南,2015,强调评估和动态监测，要贯穿产前、产时和产后,。,根据病情及发病背景，灵活决定特殊检查的项目和频度,。,做好母体器官功能和,胎盘,胎儿,状况监测和保护,。,指南给出的是基本对症治疗方法，而对因治疗是及时干预、早防早治，降低损害的关键。,基本处理措施和深度扩展,基于临床表现的基本治疗：,休息、镇静、预防抽搐、有指征地降压和利尿、密切监测母胎情况、适时终止妊娠。,各类型妊娠期高血压疾病的衍变性不容忽视。,单纯高血压,子痫前期,子痫前期,子痫,/,其他器官严重并发症,慢性高血压,子痫前期,重度高血压,高血压危象和心脑并发症,处理措施深化,扩展；,原发,/,继发高血压者,适当平衡液体入,量；,自身免疫性疾病伴子痫前期者,适当增加体液入量以有益于胎盘灌注，及时激素,治疗；,高凝或易栓倾向,抗凝,治疗；,心肺功能改变者,强心,利尿；,及时发现母体基础疾病,专科会诊，对应,治疗；,有高盐饮食习惯的人要限制食盐摄入,量。,基本处理措施和深度扩展,关于抗高血压治疗,治疗目的,预防系脑血管意外、胎盘早剥等严重母胎,并发症。,是在血压在达紧急和重度时被动降压呢？还是提早在轻中度血压时降压？,指南,2015,对于轻中度高血压和子痫前期都可应用降压药，关键是要灵活掌控血压水平，避免过度。,收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,的高血压患者应用降压药治疗。出现严重高血压或发生器官损害，紧急降压到目标血压范围,。,ACOG,是在紧急时及,降压。,降压指征和控制血压靶目标,目标血压：,未并发器官功能损伤，收缩压控制在,130-155mmHg，,舒张压,控制在,80-105mmHg；,并发器官功能损伤，收缩压控制在,130-139mmHg，,舒张压,控制在,80-89mmHg；,血压不低于,130/80mmHg,，保证子宫胎盘血流灌注。,注意降压幅度不能太大，以平均动脉压（,MAP,）的,10%-25%,为宜。,24-48,小时达到稳定。,降压药物的选择,指南,2015,未做一线或二线药物之分，选择药物原则：对肾脏和胎盘,-,胎儿影响小，平稳降压：首选口服降压，次选静脉降压，可以联合用药。,口服药（拉贝洛尔,(I-A),、硝苯地平,(I-A/,缓释片,(II-B),）。,静脉用药（拉贝洛尔,(I-A),、酚妥拉明,(II-3B),）。,硫酸镁不作为降压药,(II-2D),）。,妊娠中晚禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素,II,受体拮抗剂,(II-2E,)。,常用降压药,拉贝洛尔：,用法,：,50-150mg,口服，,3-4,次,/d,。静脉注射：初始剂量,20mg,，,10min,后如未有效降压则剂量加倍，最大单次剂量,80mg,，直至血压被控制，每日最大总剂量,220mg,。静脉滴注：,50-100mg,加入,5%,葡萄糖溶液,250-500ml,，根据血压调整滴速，血压稳定后改口服,。,硝,苯地平：,用法,：,5-10mg,口服，,3-4,次,/d,，,24h,总量不超过,60mg,。紧急时舌下含服,10mg,，起效快，但不推荐常规使用，缓释片,20mg,口服，,1-2,次,/d,。,酚,妥拉,明：,用法,：,10-20mg,溶于,5%,葡萄糖溶液,100-200ml,，以,10ug/min,的速度开始静脉滴注，应根据降压效果调整滴注剂量。,关于硫酸镁的应用,指南,2015,推荐主要用于重度子痫前期孕妇惊厥的预防和子痫惊厥及复发的控制,(I-A),用药期间每天评估病情，病情稳定者在使用,5-7,天后停用,重度子痫前期预防子痫发作可依据病情，间歇性启用。,引产和产时可以持续使用硫酸镁。,剖宫产术中应用注意母体心功能。,产后继续使用,24-48,小时。,关于硫酸镁的应用,非重度子痫前期患者可酌情应用硫酸镁,(I-C),，（无规律产检者、早发子痫前期、病情变化快者、接近重度者）可酌情用,3-7,天停用，病情进展可随时再启用,。,无规律产检者、早发重度子痫前期者，可酌情延长使用，预防产后迟发子痫,前期,子痫,。,硫 酸 镁,控制,子痫抽搐：静脉用药负荷剂量为,4-6g,，溶于,10%,葡萄糖溶液,20ml,静脉推注（,15-20min,），或,5%,葡萄糖溶液,100ml,快速静脉滴注,。维持,量：,1-2g/h,静脉滴注,。,或者夜间睡眠前停用静脉给药，改用肌内注射，用法为,25%,硫酸镁,20ml+2%,利多卡,因,2ml,臀部肌肉注射，,24h,硫酸镁总量,25-30g,。,预防,子痫发作：适用于重度子痫前期和子痫发作后，负荷剂量,2.5-5.0g,，维持剂量与控制子痫抽搐相同,。,用药,时间长短根据病情需要调整，一般每天静脉滴注,6-12h,，,24h,总量不超过,25g,。,对于,产后新发现的高血压合并头痛或视力模糊，建议使用硫酸镁。,关于低蛋白血症临床问题,低蛋白血症是多种因素导致的临床症状，引发机制可以从摄入到合成，从代谢到功能，涵盖复杂因素,。,在某些子痫前期，可能是首发的临床表现，也可能在重度子痫前期迅速降低，是子痫前期严重程度的指标之一,。,严重低蛋白血症伴有腹腔积液、胸腔积液或者心包积液者，应考虑补充白蛋白或血浆，并注意配合应用利尿剂及严密监测病情变化，从多方位评估以确定终止妊娠时机。,关于其他治疗,扩容疗法：子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿,(II-1B,)；,应用镇静药物是缓解孕妇精神紧张、焦虑、改善睡眠、预防控制子痫,(III-B,)；,子痫前期孕妇不主张常规应用利尿剂，仅当孕妇出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心功能衰竭时可酌情使用，甘露醇用于脑水肿，甘油果糖用于肾功能损害者。,如何掌握分娩时机和方式,把握终止妊娠时机主要有两方面重点需要综合考虑：即孕龄与母体,-,胎盘,-,胎儿的病情,。,指南,2015,重度标准涵盖疾病发展态势，关于终止妊娠，除了考虑孕周，同时列出病情程度，需要综合评估,。,蛋白尿及其程度虽不单一作为终止妊娠的指征，却是综合性评估的重要因素之一。,如何掌握分娩时机和方式,妊娠不足,26,周，经治疗病情危重者建议终止妊娠，避免母体严重事件的发生,。,孕,26,周至不满,28,周的重度子痫前期及早期早产儿近远期疾病率高，医疗救治力度和花费高，是否可以行期待治疗要从母胎情况、家庭情况及当地诊治能力综合考虑。,孕,28-34,周者，如病情不稳定，经积极治疗病情仍加重，应终止妊娠，如病情稳定，可以期待治疗，尤其对于孕周,34,周孕妇，,不能,忽视晚期早产儿远期影响，仍需结合病情综合考虑,。,妊娠期高血压、病情未达重度子痫前期孕妇可期待至孕,37,周以后。,如何掌握分娩时机和方式,母体,胎盘,胎儿,病情,程度分析和个案评估是临床难点,临床上大体有三种不同程度的重度子痫前期表现形式及处理,：,单纯,的血压或尿蛋白达到重度标准，伴或不伴胎儿生长受限；（是期待治疗可供选择的病例,）,存在,高血压或尿蛋白以外其他系统或重要器官受到累及；（有必要短时间严密监测下行促胎肺成熟后终止妊娠,）,子痫,前期伴严重并发症。（需在,24h,内或,48h,内尽快终止妊娠。）,如何掌握分娩时机和方式,需要稳定母体状况后尽早在,24h,内或,48h,内终止,妊娠；,存在重度高血压不可控制、高血压脑病和脑血管意外、子痫、心功能衰竭、肺水肿、完全性和部分性,HELLP,综合征、弥散性血管内凝血,(DIC),，,胎盘早剥；,综合考虑终止妊娠时机，尽量争取予促胎肺成熟后终止,妊娠；,如果血小板计数,50*10E9/L-,100*10E9/L,，严重并发症发生率达,20%-40%,；,轻度减少,：,PLT100*10E9/L-,150*10E9/L,，孕产妇严重并发症发生率约,20%,。,HELLP,综合征诊断处理注意事项,HELLP,综合征诊断处理注意事项,HELLP,综合征的孕产妇严重并发症与重度子痫前期严重并发症有重叠，必须住院治疗，在做出诊断的同时注意评估有无严重并发症的发生,。,在作出,HELLP,综合征诊断的同时，还应注意与血栓性疾病、血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症性综合征、妊娠期急性脂肪肝、抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮等鉴别。,案 例,1,案 例,2,案 例,3,案 例,4,小 结,不要被血压的高低所,迷惑；,时刻关注病情的,变化；,关注胎儿的宫内发育、胎心的,变化；,早期发现胎盘早剥,可能；,关注产后病情的变化，关注产后血压的变化。,谢 谢 聆 听！,太仓市第一人民医院 谭丽娟,