室性心律失常的判定与紧急救治

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,白求恩国际和平医院,与心脏同步，与世界同步,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,室性心律失常的判定与紧急救治,室性心律失常的急诊判定和救治,处理室性心律失常是急诊和心内科医生的一个重要任务,近年来有关室性心律失常急诊处理的观点有部分新进展,如何遵从指南并运用于急诊实践是目前的重要课题,有关急诊心律失常处理的指南,2010-2011,心律失常指南更新年,ESC,心房颤动处理指南,美国,ACC/AHA/HRS,房颤指南更新（,2011,）,AHA/ERC,心肺复苏与急救指南,欧洲复苏理事会复苏指南,AHA/ACCF,预防院内尖端扭转性室速建议,-,2010,中国专家,获得性长,QT,综合征的防治建议,-,心肺复苏,2011,中国专家共识,以上指南涵盖了心律失常急诊处理的全部内容,心肺复苏与心律失常处理,获得性长,QT,与尖端扭转性室速,心房颤动的急诊处理,心肺复苏时心律失常的处理,主要是室性心律失常的处理,基本理念和处理措施没有大的变化,药物的使用方法有少许变化,2010,：,AHA/ERC,心肺复苏和心血管急症救治共识,非专业人员：ABCCAB(AHA),呼救-快速按压（100次/分/5cm）,提高心脏骤停患者抢救成功率的方法(5环生存链),-急救 、尽早CPR、早期除颤、高级复苏治疗、复苏后治疗,ACS初始化管理：75%心脏骤停来自ACS,积极PCI（包括昏迷病人）,治疗性低体温治疗心搏骤停后昏迷存活者,心肺复苏,2011,中国专家共识,医务人员成人基础生命支持流程,无反应,无呼吸或异常呼吸,（仅为叹气样呼吸）,呼叫急救系统,取来除颤器,检查脉搏：,10,秒内确定有无脉搏,开始,C-A-B,，每,30,次胸外按压给予,2,次人工呼吸并循环进行,除颤器到位,除颤,1,次,立即继续,CPR 2,分钟,立即继续,CPR 2,分钟,每,2,分钟检查心律一次直至,ACLS,人员到场或患者能动,检查是否为可除颤心律,确定脉搏,无脉搏,可除颤,不可除颤,高质量,CPR,至少,100,次,/min,按压深度至少,5cm,在每次按压后要允许胸廓完全,回弹,尽可能减少中断胸外按压,避免过度通气,人工呼吸,10-12,次,/,分,每,2,分钟再次检查脉搏,高级心血管生命支持（,ACLS,）,心律失常治疗,对于不能明确诊断的,单一形态、规则的宽,QRS,波,心动过速，推荐将,腺苷,可作为安全的初始药物，用于诊断和治疗,对有症状或不稳定的心动过缓，阿托品治疗无效时，推荐静脉注射变时激动剂可替代体外起搏，同样具有治疗效果,对无脉电活动或心室停搏不再推荐常规使用阿托品,8,胺碘酮在宽,QRS,心动过速中的用法,ERS,心肺复苏指南,胺碘酮,300mg,，根据患者血流动力学状况在,10-60min,内给入,以后,24h,静滴,900mg,若心律失常复发时可以重复,150mg,全天最大推荐剂量,2g,以往没有提出过对稳定的心动过速给,300mg,负荷量,负荷量：,150mg,静注,10min,需要时可以重复,24h,最大用量,2.2g,300mg,的剂量伴有更多的低血压（溶剂所致）,新的水溶性胺碘酮已批准在美国使用，无此副作用,胺碘酮在宽,QRS,心动过速中的用法,AHA,心肺复苏指南,需要急诊处理的室性心律失常,室颤,/,无脉性室速：按心肺复苏抢救，及早电除颤,有脉室速,-,不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察,-,持续室速：不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理,室早：并非所有室早都需急诊处理，只是合并心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、,QT,延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗,心肺复苏与心律失常处理,获得性长,QT,与尖端扭转性室速,心房颤动的急诊处理,TdP,与多形性室速,1966,年，法国,Dessertenne,根据心电图特征而首先提出扭转性室速（,TdP,）的概念,TdP,是一种特殊类型的多形性室速,一般多形性室速与,TdP,的根本区别：是否伴有,QT,间期延长，并有间歇依赖现象,-,不伴有,QT,延长者诊断为多形性室速,-,伴有,QT,延长诊断为,TdP,二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,长,QT,综合征伴,T,波电交替,Tdp,短阵发作,Tdp,持续发作,间歇依赖现象,长间歇,长间歇后的,Tu,波,短间歇,短间歇后的,Tu,波,长间歇,长间歇后,Tu,，并诱发,Tdp,获得性长,QT,综合征的原因,心源性,心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），心肌缺血，心肌炎，低体温,代谢性,电解质紊乱（ 低钾血症,低镁血症,低钙血症），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，神经性厌食症或贪食症，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食,神经源性,脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病，人类免疫缺陷疾病,药源性长,QT,药物引起的,QT,间期延长已经引起了空前的注意,药物引起,QT,延长和扭转性室速成为用药安全性关注的最重要的问题,已有一些药物因为有,QT,延长和扭转性室速的报道而撤市,美国,FDA,发布了指南（,S7B,），要求所有药品在上市前都要进行对,QT,间期影响的试验。所有药品在早期临床试验中都要进行全面,QT,试验，以确定后期试验的变化（,E14,）,我国在药品审评中也开始要求进行这方面的试验,可引起,QT,延长的药物,可引起,QT,延长的药物,中药安全吗？,在鱼腥草、刺五加、茵栀黄、双黄连,香丹注射液,清开灵,葛根素,复方丹参,柴胡,茵栀黄 等中药注射剂出现不良致死亡反应,据悉，我国有,133,种中药注射剂，每年用药多达,3,亿人次，每年销售额达,170,亿元人民币。,2005,年全国中药销售额最多的前,8,位都是中药注射剂；全国,21,个省市,1412,家医院，中药采购额最高的,20,种，中药注射剂占,16,种，且前,5,名都是中药注射剂,长,QT,引起扭转性室速的首要处理,停用一切可能延长,QT,的药物,2006,年指南：,I,类推荐,A,级证据,询问患者最近用药的病史：穷追不舍,审查患者现在正在使用的药物,-,所有药物：是否有延长,QT,的作用,-,对不了解的药物，需要查阅说明书,要考虑药物清除半衰期的作用，特别是肝肾功能对药物代谢的影响,考虑药物与代谢因素的协同：如胺碘酮与低血钾,长,QT,致,TdP,急诊处理：补钾补镁,推荐静脉注射硫酸镁,(IIa,B),：无论血镁水平如何，静脉注射,2.5g,硫酸镁均是终止,TdP,的一线药物，必要时可重复注射,除非合并高血钾，否则都应补钾,TdP,患者，血钾应补至,4.5-5.0mmol/L (IIb,C),长,QT,致,TdP,急诊处理：提高心率,临时起搏：窦缓，高度或,III,度,AVB (IA),，或合并长间歇依赖，合并,TdP (IIa),临时起搏，频率超过,70,次,/,分，可能需要,110-120,次,/,分连续起搏,等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素。后者不宜使用过久，一旦起搏即停用,对获得性长,QT,和,TdP,的认识,获得性长,QT,和,TdP,是可以预防和治疗的恶性心律失常。如果正确识别和处理，患者可以避免发生严重心律失常并得到救治,鉴于其可以发生在任何医疗单位和科室，因此有必要加强教育，提高所有医务人员对此的认识，掌握必要的急救知识,同时要加强预防观念，及时识别高危患者和预警心电图，采取必要的措施，减少其发生率,美国,AHA/ACC,专家委员会,2010,年,2,月公布,院内预防,TdP,的专家建议,多形性室速的特点,一般多有诱因，如缺血、缺氧、急性心衰等,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤,没有,QT,延长，没有短,-,长,-,短特征,患者多存在窦速,往往是一个早搏后直接诱发多形性室速,处理与,TdP,完全不同：以纠正诱因为主，抗心律失常药物为辅，可用,-,阻滞剂，胺碘酮，利多卡因等,QT=400ms,多形性室速（不伴,QT,延长）,小结：急诊心律失常的处理,改善血流动力学是最重要的目标,从急诊开始关注改善患者的预后,药物治疗仍占有十分重要的地位,提高了对用药安全性的关注,Thank you!,