常规药敏试验的选药原则

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,常规药敏试验的选药原则,选择原则应考虑到药物临床疗效、耐药菌株流行情况、预防耐药菌株产生和经济的综合因素，最终目的是达到控制感染,选择抗菌药物进行常规药敏试验时应考虑：,所选药物应包含于本单位的处方手册中,结合所在医疗机构的类型、规模及病人的构成的情况,针对具有不同耐药机制的菌种的最适抗菌药物也不同,恰当限制常规药敏试验中药物的数目,目前应用于临床的抗生素的数目不断增多，大多数实验室不可能将所有的药物均同时进行药敏试验,恰当限制常规药敏试验中药物的数目,抗生素的不合理应用导致新的耐药机制不断被发现，使药物选择更加困难,预测药物,同一类药物中，有很多具有相同或相似的体外活性，其差别主要在药代动力学、毒性等方面，因此很多情况下一种抗菌药可作为其它一种或几种密切相关的药物的代表进行常规药敏试验,常用实验药物及其代表的药物,试验药物,可被推测的药物,苯唑西林,所有青霉素、头孢菌素、,-,内酰胺酶抑制剂复合药、碳青霉烯类,四环素,多西环素、米诺环素、金霉素、土霉素,红霉素,罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素,克林霉素,林可霉素,根据抗生素的作用特点选择抗生素,青霉素类,分类,代表药物,主要抗菌谱,不耐青霉素酶类,青霉素,G,不产,-,内酰胺酶的革兰阳性菌（作用最强）、某些营养要求高的革兰阴性菌,氨基类,氨苄西林、阿莫西林,还可对部分肠杆菌科细菌,羧基类,羧苄西林、替卡西林,还可对铜绿假单胞菌,酰脲基类,美洛西林、哌拉西林,还可对铜绿假单胞菌,耐青霉素酶类,甲氧西林、苯唑西林、邻氯西林、奈夫西林,革兰阳性菌，如产青霉素酶的葡萄球菌,根据抗生素的作用特点选择抗生素,头孢菌素,分类,代表药物,抗菌谱评价,第一代,头孢唑啉、头孢噻吩、头孢拉定、头孢氨苄等,对革兰阳性菌作用强，对革兰阴性菌较差,第二代,头孢呋辛、头孢克罗、头孢孟多等,对革兰阳性菌作用较第一代弱或相似，对革兰阴性菌作用较优,第三代,头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑肟、头孢克肟等,对革兰阳性菌作用弱于第一代和第二代，对革兰阴性菌显著超过第一代和第二代,第四代,头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定等,对某些耐第三代药物的革兰阴性菌仍有效，头孢吡肟对革兰阳性菌也有高效,一些特殊菌株引起的感染在选药时有特殊的要求,例如：,沙门菌属的肠道外分离株应测试并报告氯霉素和一种第三代头孢菌素的敏感性,对与肠球菌属，头孢菌素类、氨基糖甙类、复方新诺明和克林霉素在体外可能有活性，但在临床上耐药，所以不能报告对这些药物敏感,常见耐药菌的筛选药物,耐药菌,筛选药物,耐甲氧西林葡萄球菌,苯唑西林,超广谱,-,内酰胺酶（,ESBLs,）,筛选：头孢泊肟或头孢他啶或氨曲南或头孢噻肟或头孢三嗪,确证：头孢他啶,、,头孢他啶/棒酸,头孢噻肟,、,头孢噻肟/棒酸,氨基糖甙类呈耐药性的肠球菌（,HLAR）,高水平庆大霉素,、,链霉素,对青霉素耐药的肺炎链球菌（,PRP）,筛选：苯唑西林；确证：青霉素,MIC,耐万古霉素的肠球菌（,VRE）,耐万古霉素的葡萄球菌（,VRS）,万古霉素,药物敏感试验的规则,目前，我国绝大多数临床微生物实验室均参考美国国家临床实验室标准委员会(,NCCLS),出版的对各类细菌进行常规药敏试验和报告时的选药指南,NCCLS,推荐的选药标准,肠杆菌科细菌,铜绿假单胞菌和不动杆菌属,葡萄球菌属,肠球菌属,A,组首选试验和报告,氨苄西林,头孢唑林,头孢噻吩,庆大霉素,美洛西林或替卡西林,哌拉西林钠,庆大霉素,头孢他啶,青霉素,苯唑西林,青霉素或氨苄西林,B,组首选试验选择性报告,美洛西林或哌拉西林钠,阿莫西林/棒酸,哌拉西林/他唑巴坦,头孢吡肟,亚胺培南,头孢吡肟,头孢哌酮,氨曲南,亚胺培南,丁胺卡那,妥布霉素,环丙沙星,万古霉素,克林霉素,阿齐霉素或红霉素,甲氧苄啶/磺胺甲恶唑,万古霉素,NCCLS,推荐的选药标准（序）,肠杆菌科细菌,铜绿假单胞菌和不动杆菌属,葡萄球菌属,肠球菌属,C,组补充选择性报告,头孢他啶,氨曲南,卡那霉素,乙基西梭霉素,四环素,氯霉素,头孢噻肟或头孢曲松,乙基西梭霉素,氯霉素,甲氧苄啶/磺胺甲恶唑,庆大霉素,环丙沙星,氯霉素,利福平,四环素,庆大霉素（只用于高水平耐药筛选）,链霉素（只用于高水平耐药筛选）,D,组作为补充只用于尿路感染,羧苄西林,西诺沙星,呋喃妥因,复方新诺明,羧苄西林,洛美沙星,复方新诺明,洛美沙星和诺氟沙星,呋喃妥因,复方新诺明,环丙沙星,诺氟沙星,呋喃妥因,四环素,每个实验室都应决定表中的哪些药物用于常规报告（,A,组），哪些仅选择性报告（,B,组），但当临床需要时也应该提供,B,组常规报告的药敏结果,抗菌药物的选择应咨询感染科医生、药剂科、感染控制委员会及临床微生物科,2002年度临床分离细菌分布,1998年-2002年分离率前九位细菌排名情况,1998年,1999年,2000年,2001年,2002年,金黄色葡萄球菌,5,5,1,1,1,大肠埃希菌,2,1,2,2,2,铜绿假单胞菌,1,2,3,4,3,表皮葡萄球菌,7,4,4,3,5,肺炎克雷伯菌,3,3,5,5,4,粪肠球菌,8,8,6,7,6,醋酸钙-鲍曼复合不动杆菌,6,7,7,6,7,阴沟肠杆菌,4,6,8,8,8,嗜麦芽窄食单胞菌,9,9,9,9,9,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（,MRSA）,这可能是在使用三代头孢菌素治疗革兰阴性菌的过程中由于药物的诱导作用使细菌逐渐产生对,-,内酰胺类药物的耐药。,MRSA,对所有,-,内酰胺类药物如青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、碳头孢烯类和含酶抑制剂的复合制剂报告为耐药，并常表现为对其他类抗生素的多重耐药。本次调查未发现耐万古的金黄色葡萄球菌。,MRSA,的多重耐药性,铜绿假单胞菌,主要耐药机制：外膜通透性下降、主动外排机制、,内酰胺酶介导耐药,五年的连续监测显示该菌对亚胺培南、头孢他啶及环丙沙星的耐药率逐年上升。,超广谱,-,内酰胺酶（,ESBLs,）,由质粒编码、被克拉维酸抑制的非诱导型头孢菌素酶。,产,ESBLs,的代表菌株为肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌，其他革兰阴性杆菌如奇异变形杆菌、产酸克雷伯菌等也能产生。,这种酶能水解新一类,-,内酰胺类药物。,治疗这类细菌首选药物为亚胺培南等碳青霉烯类药物。,五年,ESBLs,产酶率的监测,不同的医院环境中细菌敏感性的分布和耐药菌株的流行情况不同，要建立自己本医院的药敏统计数据及耐药监测体系,