呼吸机的临床应用何松彬

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸机的临床应用,ICU 何松彬,1,呼吸机的原理,呼吸机的连接,呼吸机的三个最常用模式,上机与脱机,临床上呼吸机报警的主要原因,Q/A,2,一、呼吸机的原理,呼吸机是利用机械的方式来进行人工通气，来维持和改善呼吸的一种支持治疗措施。,我们自己完成一处呼吸周期，通常包括两个环节：通气和换气；通气中又包括吸气和呼气，呼吸机能解决的只是通气这一环节。,3,4,二、呼吸机的连接,1.呼吸机管路的连接,5,2.气体的连接,3.电源的连接,6,4.与病人的连接,1、经口气管插管,优点：插管迅速，可以使用较粗的插管,缺点：病人不易耐爱；插管不易固定；导管较长，吸痰不易彻底。,2、经鼻气管插管,优点：耐爱性比经口插管好,缺点：不能使用较粗的插管；吸痰不易彻底，易堵塞,3、气管切开（经皮气管切开术）,优点：耐爱性好；吸痰容易彻底，不易堵塞，可长期使用,缺点：手术的损伤,7,三、呼吸机的三个最常用模式,MV的目的：,1、维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。,2、改善气体交换功能，维持有效的气体交换。,3、降低呼吸肌做功。,4、纠正病理性呼吸动作。,5、通过呼吸机特定的装置进行肺内雾化治疗。,6、其它。,8,使用呼吸机的基本步骤,一、建立人工气道（气管插管、气管切开）,二、定各项通气参数：,1、确定机械通气模式。IPPV？SIMV？PSV？,2、触发灵敏度。,3、确定PEEP 。,4、确定F,i,O,2。,100%50%,5、确定峰流速30L/MIN。,6、确定报警限和气道压安全阀。,三、调节湿化、湿化器加水。,四、呼吸机与病人连接，开始通气。,五、30分钟后进行血气分析，检测通气效果。,9,1、控制呼吸（controlled mechanical ventilation CMV）或IPPV,呼吸频率和潮气量均由机器决定,用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时。,可调参数： TV：350450,F: 20次/分,FiO2: 60%以下,（ 峰流速：4060）,PEEP：35,吸气时间：1.01.5,10,11,12,2、同步间断指令呼吸（SIMV）,机器按每分钟设定的频率，潮气量来通气，不足的部分由病人自己来补充。允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸，可实现阶梯状上升或下降的支持力度，有利于病人的脱机。,用于有部分自主呼吸的病人,可调参数：TV；F； FiO2；PEEP;峰流速,PSV(Pasb)：1015,要注意的是“时间窗”,13,14,三、压力支持通气（PSV）,在吸气时给予压力，效果是增加潮气量，总潮气量由病人和机器共同决定。,适用于完全有自主呼吸的病人,可调参数：PEEP；PSV; FiO2,15,16,四：窒息通气？,17,PEEP的作用,呼气末肺泡膨胀，功能残气量增加，增加气体交换面积，利于氧合,使萎陷的肺泡复张，并避免已复张的肺泡在呼气末再度萎陷,呼气末正压的顶托作用，使呼气末小气道开放，利于CO2排出,改善V/Q失衡，降低肺内分流,18,PEEP的副作用,增加胸腔压力，减少静脉血回流，降低心输出量，血压下降,降低肾脏、肝脏及内脏灌注,通过妨碍颅内静脉回流而增加颅内压,禁忌症：,严重循环功能衰竭，低血容量状态，肺气肿，气胸和支气管胸膜瘘,最佳PEEP的设置,19,呼吸机的应用，称之为“,艺术,”的原因,1.三种模式之间如何无缝的连接,2.呼吸机波形的正确分析,3.对血气分析的认真分析，然后在呼吸机上找答案。,4.允许性高碳酸血症与肺开放策略,20,容积时间曲线,吸气,呼气,Time (sec),Volume (ml),潮气量,T,I,21,压力时间曲线,吸气,呼气,P,aw,(cm H,2,O),Time (sec),T,I,PIP,PEEP,T,E,22,压力容积环,辅助呼吸,自主呼吸,I: 吸气,E: 呼气,I,E,E,E,I,I,Vol (ml),P,aw,(cm H,2,O),控制呼吸,23,流速容积环,PEFR,FRC,吸气,呼气,Flow (L/min),PIFR,V,T,Volume (ml),24,介绍几个常见的波形分析,25,气体陷闭,Inspiration,Expiration,Normal,Patient,Time (sec),气体陷闭,Auto-PEEP,Flow (L/min),26,气道阻力增加,Paw (cm H,2,O),Normal,正常平台压,(正常顺应性),高峰压,Increased,P,TA,(气道阻力增加,),Normal,PIP,P,Plat,High R,aw,PIP,P,Plat,27,time,Pressure,PEEP,PIP,Pplat,肺泡膨胀 (,recoil),压力差 (,Pdis),流速阻抗,压力差 (,Pres),dP = R x Flow + dV / C st,28,气体泄漏的三种波形表现,Volume (ml),Time (sec),气体泄漏,29,Volume (ml),气体泄漏,Pressure (cm H,2,O),30,Inspiration,Expiration,Flow,(L/min),正常,泄露,气体泄漏的体积,Volume,(ml),31,二个重要策略：,允许性高碳酸血症（permissive hypercarbia,PH）,当病人的气道平台压大于35时，为了不出现气压伤，允许CO2逐步升高（510）mmHg)，此时，血气正常不是最重要的目标。,肺开放策略：,ARDS的病人会出现大部分的肺泡萎陷，而正压通气下，有部分的肺泡会复张，此时，萎陷的肺泡周期性的萎陷及复张，会对肺泡产生剪力伤。,对萎陷肺泡通过一定的吸气压力，使其复张，并用“最佳PEEP”使其在呼气状态时维持复张状态。,32,33,四、上机与脱机,上机指征：,急性的呼吸衰竭或慢性的呼吸衰竭（经过无创通气仍不能解决者）,关键在于有没有可逆因素,34,脱机条件：,1.循环稳定,2.潮气量大于5ml/kg,3.呼吸频率少于35次/分,4.血气分析PH大于7.35，氧分压大于60mmHg，二氧化碳少于55mmHg,或低于平时水平的20%。,拔管的条件：神清，能咳,再上机的条件：,神志变坏；呼吸频率大于35次/分；PO2少于60mmHg,35,浅快呼吸指数（RSB）：=呼吸频率/潮气量,RSB105 脱机失效的可能性较高,RSB100 则成功的可能性较大,肺部感染控制窗(PIC),第一到二天拍胸片,提示支气管肺部感染较前明显吸收;无明显融合斑片影;,痰量变少,痰色变浅或转白,痰粘度为度以下;,体温较前下降并在38.0以下或WBC为10*10,9,/L以下，或下降大于*10,9,/L,的参数：为；为,36,临床上呼吸机报警的主要原因,一、机器不启动,原因：1.电源接触不良,2.电源开关未启动,3.稳压器或主机保险丝烧断,处理方法：,1.检查电源及开关,2.更换保险丝,37,二、气道高压报警,原因：1.气管支气管痉挛,2.吸痰不充分，气道内粘液潴留，甚至痰栓形成,3.气管插管过深或气切管位置不好,4.肺部炎症加重、气胸、肺水肿、肺不张等,5.报警限设置过低,处理方法：1.解痉、应用支气管扩张剂；2.充分湿化，及时正确吸痰；3.调整气管套管的位置；4.对波形分析，气道阻力还是气道顺应性的问题，胸片检查；5.重新调整报警限值；,38,三、泄漏报警,原因：1.气道连接脱落；2.管路老旧，有漏气点的存在；3.气管套管的气囊漏气；4.支气管食管瘘,处理方法：1.检查管路中的连接；2.仔细查找漏气部位；3.检查气囊；4.尽快脱机，加强营养支持治疗,39,四、分钟通气量低报警,原因：1.漏气；2.呼吸机设置不当；3.报警限过高,处理方法：1.检查漏气原因；2.改为控制通气模式；3.将报警限度设置至合适的位置。,40,五、分钟通气量过高报警,原因：1.病人缺氧，通气不足；2.病人疼痛刺激，烦躁不安；3.呼吸机的触发灵敏度过低；4.呼吸机参数错误，如F，VT等；5.报警限值过低,处理方法：1.更换呼吸机模式；2.适当的镇静与镇痛；3.上调灵敏度；4.调整呼吸机参数；5.上调报警限。,41,六、供气压力过低报警,原因：1.氧气接口松脱；2.空压机未开启；3.贮水器的水未清理,处理方法：1.重新连接氧气接口；2.开动空压机；3.倒出贮水器的水,42,当呼吸机用到极致时，仍不能解决氧合问题，还有办法吗？,体外膜肺技术（ECMO）,43,参考书：,1.机械通气临床实践 俞森洋,2.实用重症医学 刘大为,44,如何面对竞争？,打造品牌,讲究学术,主人翁的精神,影响身边的人,45,努力,收获,46,谢谢！,47,