孔源性视网膜脱离诊治

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,孔源性视网膜脱离诊治,发 生 率,有晶体眼，无外伤：,512 / 10万 / 年,双眼发病：510%,哪些人群易患RRD ?,格子样变性,发生率 67% , 33%为双侧性,31%在变性区内有圆形萎缩性裂孔,全部 RRD 中，21%由格子样变性引,起，41% RRD 存在格子样变性,格子样变性引起的 RRD 裂孔,30%45%为圆孔，年龄多数低于 40岁。,55%70%为撕裂孔，年龄多数大于 50岁。,近视,60岁以上有高度近视：发生 RRD 2.4%,无高度近视：0.06%,RRD 中有高度近视占 42%,近视好发 RRD 原因：,格子样变性发生率 高,PVD 发生率高,网膜薄，易撕裂,无晶体眼,ICCE后：发生 RRD 25 %,若伴玻璃体脱出： 7 %,若有高度近视 ： 68 %,原因：玻璃体内透明质酸减少，液化，塌陷,玻璃体活动度增加,ECCE后： 0.8 %,术中切开后囊： 2.3 %,典型的 ECCE 后 RRD：小撕裂孔，有办，,沿基底部后部,先天性白内障吸出或切除 1.5 %,诊断困难, 手术成功率低.,青光眼,缩瞳剂可引起 RRD 已有 120 例报告,先天性青光眼眼球大,网膜薄.,外伤,钝挫伤,原来健康眼,锯齿缘离断,力前后向 赤道部扩大,玻璃体有弹性, 扩张滞后-,对基底部牵引(鼻上,颞下多见),后部裂孔,黄斑裂孔,原有高度近视, 格子样变性:,作为一种诱因,穿通伤,后段穿通伤 RRD 20 %,有玻璃体出血可明显增高,裂孔可在原穿孔伤口或后期牵引,先天性疾病,遗传性玻璃体-网膜,病变,先天性网膜劈裂,Ehler-Danlos 综合症,高度近视 + RD,( 全身胶原纤维不能织成坚强的支撑网 ),Marfan 综合症,玻璃体改变,浓缩, 液化，后脱离 ( PVD ),年龄增大, HA量减少,分子量变小, 液化, PVD,高度近视玻璃体改变类,似老年性,发生提早 20 年.,有 关 发 病 机 理 问 题,网膜变性：形成裂孔,撕裂 ( Tear ),在玻-网异常粘连处（变性处），赤道部多,马蹄形，孔尖端向后,孔 （Hole ),变性处，网膜局灶性萎缩 全层网膜破裂,圆形孔,相当部分有孔但不发生 RRD,（ 多为 Hole ）,解释：,粘多糖酸 在二层间，如同生物胶,RPE细胞鞘,RPE 把网膜机械性吸住,静水压,RPE 泵功能,RRD 有那些病理生理改变 ？, RRD,早期,蛋白合成降低 网膜 (内核层) 水肿 多,层皱褶,感光细胞外节盘的水平定位丧失,细胞变大,游离 网膜后表面增殖 细胞,丛 ( 白色小点 ),一旦全脱, ERG 记录不到 , EOG 明显降低, RRD后,期,RPE 逐渐萎缩和无色素化,视蛋白和光感受器外段不断减少,三个月以上,在脱离缘有变性 RPE 细胞增殖,形成 Demarcation 线,网膜下液,早期: 蛋白含量低于血浆, 含 HA,后期: 成份接近血浆, 蛋白含量增高, 粘度高,IOP,多数低 非分泌减少,房水向后 经裂孔 RPE 细胞和脉络膜吸收,少数高 长期病例,RPE 细胞丛与脱落的光感受器外节 前房,阻塞小梁,脱离网膜复位后的恢复过程,RD 短于一周 复位后恢复很快,1 小时后蛋白合成增加, 外节再生开始,杆锥,5 小时内可记录到 ERG,几小时内网膜水肿开始消退, 9 天内完全恢复,视力恢复需持续相当时间,RD 超过一个月, 形态学恢复差,PVR,RPE 细胞,神经胶质细胞 网膜前后表面增殖,成纤维细胞,RRD 必须有裂孔,未发现裂孔的,若有下列症状和体征,强烈提示 RRD,闪光和飞纹征后进行性视野丧失,眼压低于对侧眼,玻璃体或前房内有色素细胞 ( 烟灰,tobacco dust ),眼球运动时脱离网膜有波动,网膜轻度混浊,或波浪状外观,网膜下液清,不移动,常见不规则皱折,有固定皱褶,赤道部牵引和其他 PVR 征像,如 何 诊 断 RRD ?,渗出性 RD,下液可移动,脱离的网膜平滑,无波浪状,极少固定皱褶,新生物引起的 :可见肿块, 造影, B超,炎症引起 ( Harada 氏病，后巩膜炎 ) : 前,房和玻璃体内有炎症细胞, 其他炎症改变,RRD,的 鉴 别 诊 断,脱离网膜弧度向前，极少到锯齿缘,有牵引条索或膜,牵引性,为外丛状层分离,无症状，无烟灰及出血,劈裂腔呈圆屋顶壮，有光滑薄的内壁,眼转动时有胶冻样抖动,血管常有白鞘,视网膜劈裂（etinoschisis,),不跨越 12 点的脱离,孔在脱离上缘 1,1/2,点内,如 何 发 现 网 膜 裂 孔 ?,跨越 12,点的脱离,裂孔在 12 点两侧 1,1/2,点内,常在脱离向下展较多一侧,下方脱离，二侧高度不等, ,孔常在高的一侧,若脱离呈二半球状，孔可能在较高一侧,脱离区的上方,下方扁平脱离，二侧范围相等,孔常在6点附近,二侧高度不等,线与锯齿缘之间,若线在下方像限，一般亦如此，但偶尔可在上方,色素病灶有时即存在于很小马,蹄孔的办上,后极部脱离可能是黄斑孔,emarcation 线位于上方像限,裂孔一定在,合并有后葡萄肿的高度近视,孔可在后极部的任何部位，不一定在黄斑中心凹,有时积液在后葡萄肿处，而孔在周边部,无晶体眼: 裂孔常位于子午线皱褶的末端,（应在基底部后缘找小的有瓣裂孔）,术后再脱离,先看原孔是否开放,积液越过巩膜嵴，孔常在积液区的最高点,条带后积液，孔多在条带后方,电凝：造成巩膜脉络膜色素上皮层局灶性,坏死 粘连,冷凝：,破坏脉络膜毛细血管层，色素上皮层,和网膜外层 粘连,RPE 层和网膜感觉层均要被冷冻,裂孔内冷冻：不增加粘连牢度，反而,促进 RPE 细胞播散,先冷凝未脱离区孔，后冷凝脱离区内孔,如 何 封 闭 网 膜 裂 孔 ?,冷凝优于电凝,巩膜损伤少,再次手术容易,安全,感染机会少,不引起睫状后长动脉和涡静脉损伤,可在葡萄肿处巩膜冷凝,电凝优于冷凝,电凝不需压巩膜 , 不易引起 Bruch 氏膜,破裂致网膜下出血,使 RPE 凝固，不引起 RPE 细胞播散,电凝与冷凝比较,扣带术目的,使色素上皮层与裂孔接触粘连,松解玻璃体牵引,巩膜外加压,放射状： 用于大的马蹄孔,加压块大于裂孔 2 mm,缝线宽大于加压块 2 mm,后缝线离孔尖后 3 mm,前缝线在孔前 2 mm,巩 膜 扣 带 术 问 题,平行 适用于宽的孔，多孔及无孔,加压物宽取决与孔前后长度,要求孔位于嵴上或前坡,后缝线在孔后mm,前缝线在孔前 1.5 mm,无孔：扣在基底部后部,长度超过脱离区,环扎术,目的,松解牵引,无晶体眼 RD,无裂孔 RD,要求,多数病例环扎带陷入 1 mm 足够,PVR 眼陷入 2 mm,方法,基底部后部,1 mm小孔直接用 2 mm 宽环扎带封闭,大孔需填入硅胶或海棉,PVR 眼，每像限固定二针,无孔 RD，基底部冷冻。长度超过脱离区,适应症,网膜循环差的,有青光眼,长期 RD 下液吸收差,球状脱离和下方脱离,目前多数主张放液,部位选择,内外直肌上下缘及上下直肌下：脉络膜血管少,巩膜加压处,最高网膜隆起点,鼻侧即使出血不影响黄斑部,在硬的固定邹褶处，不引起网膜嵌顿,如 何 排 出 网 膜 下 液 ?,方法,放射状小巩膜切口，透热电针刺入脉络膜,放液点对侧轻压,放液后缝合切口,不必把下液全放完,放液并发症,脉络膜出血,网膜嵌顿,成形玻璃体脱出,网膜穿孔,适应症：,上方 240 度内裂孔,巨大孔,鱼嘴状孔,黄斑孔,放液后眼压过低,玻 璃 体 腔 注 气 问 题,目的：从眼内对裂孔顶压,气体选择：,马蹄孔或鱼嘴孔：空气,黄斑孔，巨大孔：长效气体,方法：,30 针头于扁平部 4 mm 处,注意注气后眼压,青光眼,闭角青光眼,机理：压迫睫状体回流静脉睫状体充血,水肿虹膜根部前移房角闭塞,原因：环扎过紧,涡静脉阻塞,大范围巩膜切开,过度电凝或冷凝,处理：不缩瞳,Diamox,手术并发症及其处理问题,早期,眼前段缺血,原因,后长动脉电凝后闭塞,环扎影响后长动脉血流,离断直肌过多，前动脉受损,环扎过紧，影响涡静脉回流,环形加压可影响前段血供,注膨胀气体后 IOP 升高,处理：放出部分气体,表现,早期:,条状角膜病变,角膜实质水肿（ IOP不高 ）,结膜明显水肿,前房白色颗粒，或沉于晶体前表面,后期:,低眼压,曈孔不规则散大,节段性虹膜萎缩，后粘连,白内障,处理:,大剂量皮质类固醇,必要时松解环扎带,虹膜睫状体异常,类似于 Adies 朣孔，对匹罗卡品敏感,5 周左右恢复,脉络膜脱离,见于：老年人，高度近视，涡静脉高压,放液后低眼压时间过长,表现：脉脱，低眼压,处理：应用皮质类固醇，多能自行吸收,斜视,原因：,直肌过度牵引，离断及冷冻受损,直肌下加压物过大,肌膜处 Tenon 氏囊破裂，纤维化,肌肉与巩膜粘连,后期,屈光改变:,眼轴延长,散光,加压物排出,多因局部感染 . 取出,加压物脱入眼内,多为硅胶块,原因：巩膜薄，多次手术,表现：网膜下及玻璃体出血，RD 复发,处理：仅剪断环扎带或加压物缝线,不取出硅胶,CME,有晶体眼发生率 25% 29%,无晶体眼发生率 40%60%,术后渗出性 RD,术后 23 天,下液可移动，常伴脉脱, RRD,复发问题,原因：,新孔形成,原孔开放, PVR,巩膜加压消失，如缝线断，环扎带,接扣松脱,加压物取出,