2017护理文书书写规范及要求版

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2017护理文书书写规范及要求版,一 概 念,护理文书包括,1,、根据,医疗事故处理条例,规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度（,护理工作管理规范,），护理文书管理相关制度（,临床护理文书规范,）和,临床护理技术规范,的具体实施，是重要的法定资料。,二 护理文书的作用,2,、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。,3,、反映患者病情发展和动态变化，反映患者住院期间的医疗护理过程,护理文书的作用,4,、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据,。,护理文书的作用,5,、,反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为,。,护理文书的作用,三 基本要求,5,、,由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名,6,、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师,/,实习护士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。,书写权限要求,1,、,护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用,年月日,，时间采用,24,小时,制，具体到分钟。,2,、,书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,书写文字要求,3,、文书中使用的计量单位一律使用中华人 民共和国法定的计量单位：,米,m,、厘米,cm,、毫米,mm,、 微米,um,、,升,L,、 毫升,ml,、千克,kg,、克,g,、,毫克,mg,、微克,ug,、毫米汞柱,mmHg,4,、,书写过程中出现错字时，用,双横线,划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（,注,：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。,修改要求,确保医疗病程记录与护理记录的一致性。,因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救后,6,小时,及时据实补记。,护理文书使用蓝黑墨水笔书写，,电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名,。,其他,存在问题,书写的具体要求,眉栏,一般项目栏,生命体征绘制栏,特殊项目栏,体温单填写,一,、,楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位,。,二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。,日期,住院第一日填写格式为,-,年,-,月,-,日,（例如：,2007-05-01),其余,6,天，只填写日期填写,-,日,遇到新的月份和新加页填写 月,-,日（,03-26,）,遇到新的年度，写年,-,月,-,日,手术天数,手术,病人,当日用红笔在,40,-42,相应时间栏内填写手术（不写时间），手术次日开始记数，连续填写,7,日,。如在,14,日内患者行第二次手术，则将第,1,次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写,，直到二次手术的第十四天止。,四,、,生命体征绘制栏：包括体温、脉搏、呼吸记录区。,体温单填写说明,（,1,）,40,42,之间的记录：,红,色笔在,40,42,之间纵向填写：入院、,转入、手术、分娩、出院、死亡，精确到分钟。转入时间由,转入,科室填写,。,体温,（,2,）体温符号：口温以蓝“,”表示，腋温以蓝“,”表示，肛温以蓝“,”,。,（,3,）每小格为,0.2,，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单,35,42,之间，相邻温度用蓝线相连。,体温,（,4,）,体温不升时，可将“不升”二字写在,35,以下,。,（,5,）物理降温,30,分钟测量的体温以 “,”,表示，划在物理降温前温度的同一纵,格内，以红虚线与降温前温度相连。,新,入、手术病人每日,4,次,测量体温，连续三天，,正常,改为,1,日,2,次；,危,/,重,病,人、手术后病人每日至少,测量,6/4,次,连续,3,天，根据病情变化随时,测量,低中热病人,每日,至少,测量,4,次,体温,正常后连续测量,3,天。,高热病人（,39,C,以上）每日至少测量,6,次,体温,正常后连续测量,3,天。,一般病人,常规每日测量,2,次体温,。,7,岁以下的患儿在一般情况下可只记录,体温,。,体温测量的频次,患者外出或请假后的表示方法：,如病人外出，超过,24,小时未归，每日在体温单相应的时间段注“外出”，直至返院。,返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在体温单最近的时间段内。,外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线,。,（,1,）脉搏符号：以红点“,”表示，每小格为,4,次,/,分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“,”表示,。,（,2,）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“,”。,脉搏,（,3,）,脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率， 二者之间用红直线填满。,（,4,）,起博心率用“,H,”,表示。,脉搏,呼吸,（,1,）,呼吸,用,蓝,笔以阿拉伯数字在体温单呼吸栏内的规定地方交错填写，第一次记录在上方。,使用呼吸机患者,的呼吸以,R,表示，在体温单相应呼吸栏内,30,次横线下顶格用蓝笔画,R,。,（,2,）人工辅助呼吸的患者用蓝笔在,35,以下相应时间格内写上,“,辅助呼吸,”,或,“,停辅助呼吸,”,。,呼吸,血压,（,1,）单位,:,毫米汞柱（,mmHg,）。,（,2,）记录方式：收缩压,/,舒张压。,（,3,）记录频次,：,新入院患者及时测量血压并记录，常规每周测量并记录一次,。,余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注,。,栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单,特殊项目栏,入量,（,1,）单位：毫升（,ml,）。,（,2,）记录频次：将,24,小时总入量记录在相应日期栏内,每隔,24,小时填写,1,次。不足,24,小时按实际时间记录：量,/,时间（小时数），如,1500/13,。,出量（尿量）,（,1,）单位：毫升（,ml,）或次,/,日。,（,2,）,包括尿量、呕吐量、大便、各种,引流,液等等,（,3,）,记录方法：将,24,小时小便次数或总量记录前一日 期栏内 。不足,24,小时按实际时间记录：量,/,小时数。,（,4,）患者,凌晨,入院,即需要,统计尿量,的,，将,至,晨,7,时的尿量,以分子形式记录在入院当日的相应格子内，,后,24,小时,以分母形式记录。例如入院至,晨,7,时的尿是,500,毫升，后,24,小时的是,3000,毫升，在,入量栏内记录,为,500/3000,。,（,5,）“,”,表示小便失禁，导尿以,“,C,”,表示，长期留置尿管尿量记录：量,/ C+ /,时间（小时数），如：,3000/ C+/20,；如满,24,小时则不需写时间，如：,3000/ C+,。,大便,（,1,）单位：克（,g,）或次,/,日。,（,2,）记录频次：将,24,小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔,24,小时填写,1,次。,（,3,）其他情况：,灌肠后大便以,“,E,”,表示，,N/E,，例：,1/E,表示灌肠后大便,1,次；,0/E,表示灌肠后无排便；,1 2/E,表示自行排便,1,次，灌肠后又排便,2,次；,1/2E,表示,2,次灌肠后解一次,/E”,表示灌肠后大便多次,“,”,表示大便失禁,“,”,表示人工肛门,体重,（,1,）单位：千克（,kg,）。,（,2,）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记录。,（,3,）特殊情况：,入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车 ”及“卧床”表示,。,空格栏,可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况、腹围。,医嘱单,长期医嘱单,护士只签名，不写执行时间。,长期医嘱,执行单,不归入病历，但需要规范签名（科室自行保管,半年,，以备查）,Prn,吸痰、,Prn,吸氧等,-,护理记录要有体现,长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上,。,医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。,长期医嘱单,临时医嘱单,要求立即执行的“,ST,”医嘱，需在,15,分钟内执行。,临时备用的“,SOS,”医嘱，仅在,12,小时内有效。若在,12,小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名,。,输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名,。,各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果 “,（,+,）,”；阴性结果 “,（,）,”。,护理记录单,护理记录单,护理记录,系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,适用范围,1.,告病,重、病危,的患者。,2.,病情,发生变,化需要,监护的,患者。,3.,需要观,察某项症,状、体征,或其他情,况的患者。,眉栏填写：,科室、病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、,诊断,、入院日期,护理记录单,项目栏：,（一）意识,：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷,、意识模糊、谵妄状态,等等,。,直接录,护理记录单,（七）吸氧,单位为升,/,分（,L/min,），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。,（,八）出入量,1.,入量,入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。,2.,出量,出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，,必,要时，写明颜色、性状,。,总结出入量,除记录量，还需将其颜色性质记录在病情栏内,在小结和总结处红线标识,书写,在体温单前一日的出入量空格,内,及时报告医生,（,九）皮肤,：,完好、受损（皮疹、压疮、皮下出血,等,）,。,（十）管路护理,根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。,护理记录单,十一、病情观察记录的内容,患者意识,病情变化,仪器的设定参数或模式,管道及引流的性质,疾病观察的要点,护理措施,特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、时间及途径。,抢救记录,首次护理记录内容（模式）,入院时间、方式、原因,初步诊断,主诉症状,生命体征,护理级别,过敏史,身体健康评估,护理相关阳性体征及表现,护理措施,住院护理记录（模式）,病情变化,主诉症状,手术患者术前、术后情况,与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药,护理措施及效果,病情记录要点：运用,P,I,O,思路描述,护理记录单,其他,转科护理记录,生命体征、目前治疗、病人现阶段存在的护理问题、采取的护理,措施、皮肤情况、管路情况,出院护理记录,出院时间、护理指导、健康宣教,儿科患儿护理记录单注意事项,儿科患儿体重以,kg,为单位，新生儿以,g,为,单位,年龄：新生儿精确到小时，婴儿精确到天，一岁以上小儿精确到月；,7,岁以上入院时测量生命体征，包括血压，,其余时间遵,医嘱,执行；,7,岁以下患儿一般情况只需监测,体温。,护理记录书写常见问题,影响记录真实性的问题,编造数据、涂改内容或提前记录,影响记录准确性的问题,;,出入量记录及计算有误,书写笔误,医生护士,记录不统一,护理记录书写常见问题,书写水平的问题,关键点反应不详细、不及时或无记录,不使用医学用语、自造用语,文字描述不准确,记录流水帐,记录内容与医嘱不一致,记录内容超出范围,护理记录书写常见问题,错字、别字、漏字,字迹潦草、无法辨认和涂改,不规范编写：继观等,替别人签名,资料不完整,记录不及时 ，未在规定时间内完成 （抢救病人）,原则：患者病情变化、特殊检查、治疗、用药、护理时应随时记录！,注意,护理评估单,概念,意识障碍：,1.,嗜睡,意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，或有,轻度定向障碍及反应迟钝,。,2.,意识模糊,患者的时间、空间及人物定向,明显障碍,，思维不连贯，常,答非所问,，,错觉,可为突出表现，幻觉少见。,3.,昏睡,患者处于较深睡眠，不能对答，对,伤害性刺激,如针刺、压眶等会,躲避,或被唤醒，但旋即又熟睡。,4.,谵妄,神志恍惚，注意力不能集中,5.,昏迷,意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，,任何刺激均不能被唤醒,。,（,1,）浅昏迷,随意活动消失，对,疼痛刺激有反应,，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。,（,2,）深昏迷,随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，,各种生理反射消失,，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰。,体位,主动体位 病人病情允许，主动采取的卧位,被动体位 病人自身没有能力变换体位，躺在,被安置,的卧位,被迫体位 病人因为,疾病的需要,被迫保持一种姿势,伤、创口,切口,手术清点记录单,Thank You !,谢谢大家！,