下肢血管性溃疡

39,下肢血管性溃疡的病因及外科治疗,自治区人民医院重症医学一科 李玉华,目 录,1.,概述,3.,下肢静脉性溃疡的外科治疗,4.,下肢动脉性溃疡的外科治疗,2.,下肢溃疡的一般治疗及护理,下肢溃疡是外科常见病、多发病。特别是慢性下肢溃疡更属于疑难病症，这种溃疡长期不能愈合、或愈合后仍反复发作，严重影响患者的正常生活和工作，有些溃疡甚至会“癌变”或需要“截肢”,。,分类与病因,在所有下肢慢性溃疡中，静脉性疾病导致的溃疡所占比例为90%以上。,其余不足10%为动脉性疾病、血栓闭塞性血管炎、淋巴阻塞以及神经性疾病、新陈代谢失调、血液系统紊乱和脂膜炎等所致,。,Part 1,分类,1、淤血性溃疡,:,即静脉性溃疡，主因下肢静脉血液淤积而致,。,2,、,缺血,性溃疡,:,即动脉性溃疡，主因下肢动脉供血不足所致。,血栓闭塞性脉管炎导致的溃疡也归于此类,。,以上两类溃疡也可互相夹杂，同时并见,。,据英国Nursing Times调查报告称：约70%的下肢溃疡是由静脉高压引起，10%由动脉引起，剩余的20%中，有15%被确认为是由动脉和静脉联合引起（混合型多因性溃疡），另5%由外伤、感染等因素引起。,Part 1,病因,静脉性溃疡多为静脉性疾病所致，主要包括,：,原发性下肢浅静脉瓣膜功能不全（下肢静脉曲张）,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,深浅交通支静脉瓣膜功能不全,下肢深静脉血栓形成后综合征等。,静脉性溃疡,动脉性溃疡主因下肢动脉供血不足所致,：,急性动脉栓塞,动脉硬化闭塞症,血栓闭塞性脉管炎,糖尿病血管病变,Raynauds syndrome综合症,动静脉瘘,动脉,性溃疡,静脉性溃疡,近年来认为慢性静脉性溃疡是CVI严重和难治的并发症，溃疡愈合慢或反复发生成顽固、难治性溃疡，俗称“老烂脚”。,近20年来，对静脉性溃疡病因有新的认识，从前因着手，设计新的手术方式，得到有效治疗。,其人群总发病率0.4%1.3%。,在CVI病人中，静脉性溃疡占13.2%，该病发生原因与远端静脉高压有关。,静脉性溃疡,在一组静脉性溃疡488例发生原因：,由单纯大隐静脉曲张引起18例（3.69%）；,由先天性静脉畸形或动静脉瘘引起4例（0.82%）；,由深静脉血栓形成后遗症47例（9.63%）；,由原发性瓣膜功能不全引起419例（85.86%）；,其中40例为既往已做过浅静脉手术复发病人。,慢性静脉性溃疡发病机理,学说有：,动静脉瘘学说（是最早的微循环理论）,静脉血流瘀滞学说（1916年Homans提出）,“纤维蛋白袖套”学说（1982年Burnand等首先提出）,白细胞捕获学说（1988年Colerridge等提出）,关于慢性静脉性溃疡发病机制的临床研究，公认：,静脉高压、交通静脉功能不全,有研究学者提出，由于静脉高压，导致内皮细胞损毁，白细胞便会粘附其上并释放出炎症介质，此介质会令毛细血管的渗透性增加，致使血清及大单核细胞等渗透至组织内，这些变化会使组织内的生长因子与基质等物质结合，当它们结合后，便不能再修补受损组织及令组织重新生长,。,慢性动脉闭塞症的发生部位,ASO：腹主动脉、髂总动脉、股总动脉、股动脉、腘动脉；,Buerger病：四肢中小动静脉；,糖尿病：四肢中小动脉；,溃疡特点,静脉性溃疡的特点,肤浅的；,不规则形状；,从小到大；,疼痛相关的水肿、静脉炎,、,感染；,通常出现在小腿和脚踝；,常见的接触性皮炎；,含铁血黄素染色；,Lipodermatosclerosis；,动脉性溃疡的特点,伤口全层；,打孔出外观；,伤口边缘平滑；,夜间痛,，肢体下垂可减轻,；,晚上宁坐不睡；,伤主要分布在外侧脚；,下肢凉；,皮肤苍白，发亮，拉紧并薄；,高危因素,静脉性溃疡,动脉供血不足,；,高血压,；,高血脂,；,动脉性溃疡,吸烟,；,年龄,；,瓣膜关闭不全,；,肥胖,；,曾患深静脉血栓患者,；,家族史有静脉的疾病,；,职业方面需长期站立,；,目 录,1.,概述,3.,下肢静脉性溃疡的外科治疗,4.,下肢动脉性溃疡的外科治疗,2.,下肢溃疡的一般治疗及护理,治疗原则,1,2,3,4,促进血管生成，即创伤后新生毛细血管长入创面的过程,防止局部皮肤浸润,在维持足够的动脉压力的同时，降低静脉压力,缓解疼痛，提供心理的、社会的支持,一般创面处理方法,溃疡周围皮肤准备,对溃疡面进行局部处理,由于病程较长，在小腿尤其是坏不均出现皮肤营养性改变，包括皮肤萎缩、脱屑、皮肤和皮下组织硬结湿疹，故先用0.9%生理盐水纱布或0.1%新洁尔灭纱布湿润软化溃疡周围皮肤，轻拭去碎屑及皮肤渗出液，再用无菌纱布干燥周围皮肤。,1,创面床实施常规消毒，消除腐痂,对溃疡面进行局部处理,分泌物少、伴有疼痛的溃疡面选用凝胶促进自体清创，隔日更换一次；分泌物多、疼痛轻微的溃疡面采用蚕食法器械清创，视纱布浸透情况来采取每日或隔日更换一次，直至生长出新鲜肉芽组织；如果更换敷料时出现敷料与溃疡及周围皮肤干结，可用生理盐水浸润，即可清除；如有坏死组织产物以及增厚的硬性边缘要用镊子剔除，清创至表面出血。,2,包扎,对溃疡面进行局部处理,将溃疡面及周围皮肤涂上肝素钠软膏以改善循环，如溃疡面较深，周围皮肤红肿、皮温高于健康皮肤，选用含银抗菌敷料覆盖后加盖无菌纱布，最后视患肢肿胀程度给予适当压力的加压包扎。,3,西药应用与创面,创面用药,0000000000,庆大霉素,是目前最常用的广谱抗生素，能阻碍细菌蛋白质的合成，局部用药于皮肤黏膜表面效果良好，直接发回抗感染抑制细菌生长作用，以利于创面血管的再生，加速肉芽生长，利于溃疡收敛修复。,维生素C,是胶原合成、毛细血管增生、显微组织增生过程中必不可少的辅助因子。,50%葡萄糖,外用有消肿、脱水、营养组织、促进肉芽生长的作用,创面用药,0000000000,苯扎溴铵,利用渗透作用杀灭组织内细菌，改善局部情况，减少渗出，使创面赶在，起到收敛作用。,溃疡油,其中氯霉素对革兰阳性菌及阴性菌均有抑制作用。,过氧化氢,冲洗创面，除有杀菌作用外，对溃疡面深、坏死组织多、脓性分泌物量大的创面则有利于腐烂组织浮起剪除和促进血液循环,。,创面用药,0000000000,表皮生长因子与成纤维生长因子,直接喷洒于创面，这些因子通过不同的机制在局部的炎症反应、上皮再生、肉芽组织形成、新生血管形成、细胞外机制的分泌中起着重要作用。,百多邦软膏（莫匹罗星）,对革兰阳性球菌及革兰阴性杆菌均有抗菌作用，其独特的化学结构，与其他类抗生素无关联，无交叉耐药性，同时基质为聚乙二醇，为亲水性软膏，对人体皮下组织的穿透性较强，对皮肤的细菌感染是一种疗效较好的外用抗菌药物，其杀菌能力强，局部用药活性稳定，且有收敛作用，可以加速创面愈合。,传统中医中药,如珍珠生肌散、三黄洗剂、猪蹄汤、五妙水仙膏、等换药，具有简便、廉价的特点，但保湿性能较差，创面易脱水结痂，导致创面疼痛，敷料与新生肉芽组织粘连，易损伤创面，创面愈合慢。,中医针刺：可刺其局部淤积之流血，激活慢性溃疡的火花状态，变静为动，减轻拒不水肿，降低组织张力，有利于药物吸收，对溃疡愈合有利。针刺应尽量避开曲张静脉，以免出血不止。,新型敷料,藻酸盐敷料、纳米银材料、溃疡贴等具有保湿、保温、高吸收力、一般可吸收17倍与自身重量的渗液，减少换药次数，有利于保护新生组织。,新型敷料内层与溃疡分泌物形成的凝胶物，为局部创造了有利于新生组织生长的酸碱度和湿度环境，上皮组织生长快，加速了溃疡愈合。,可根据溃疡愈合的不同阶段使用不同的敷料，为创面愈合提供一个引流通畅、坏死组织分离快、不利于微生物生长、适合组织修复的微环境。,可吸收过多的水分，可在溃疡干燥的情况下供给水分，银离子的广谱抗菌性可以有效降低生物负荷，较好的预防溃疡的再次发生，缩短了病程。,激光、红外线、微波治疗仪及高压氧治疗,对下肢溃疡都是安全有效的无创性辅助治疗方法。,其他治疗,卧床休息，抬高患肢，减轻局部压力；,全身应用抗生素（根据溃疡分泌物培养药敏结果）；,对吸烟患者应劝告其戒烟，以预防术后肺部并发症及减少微循环障碍；,积极治疗原发病。,目 录,1.,概述,3.,下肢静脉性溃疡的外科治疗,4.,下肢动脉性溃疡的外科治疗,2.,下肢溃疡的一般治疗及护理,治疗原则,1,纠正静脉系统功能不全,.,2,消除静脉返流与阻塞,3,减轻肢体淤血、静脉高压,外科手术治疗,浅静脉手术,深静脉血流重建手术：降低静脉压，改善肢体淤血,交通静脉结扎术：多为改良的Linton手术,溃疡周围经皮缝扎术,瓣膜戴戒术：纠正瓣膜功能，改善血液返流，减轻静脉高压,辅助治疗,术后卧床休息，抬高患肢，主动活动踝关节,常规清洁换药,肢体气压治疗,，加速溃疡愈合,早期下床活动，穿循序压力袜，改善腓肠肌泵功能,下肢溃疡治疗的最终目的是封闭创面。经上述处理，创面新鲜、有生机后采取皮瓣转移、植皮、干细胞治疗等。皮片移植者，术中要止血彻底、包扎稳妥、压力均匀以防止皮下血肿形成。,术后需适当加压包扎3周且佩戴弹力袜。,对下肢静脉回流障碍所致的淤血性溃疡者，若术前引起静脉回流障碍的原因未能消除，术后则须长期加压包扎或佩戴弹力套，以免溃疡复发。,皮瓣移植术后应注意保暖，注意皮瓣的色泽，双腿交叉皮瓣移植者，注意其良好的固定，防止蒂部受压、循环障碍。,目 录,1.,概述,3.,下肢静脉性溃疡的外科治疗,4.,下肢动脉性溃疡的外科治疗,2.,下肢溃疡的一般治疗及护理,治疗原则,1,恢复下肢血液供应,.,2,改善局部血液循环,治疗方法,开放手术,介入手术,药物保守,Part 1,慢性下肢缺血的手术方式,动脉内膜剥脱术,动脉取栓术,人工血管架桥术,介入治疗+架桥术,Part 1,过膝关节动脉闭塞的治疗,根据闭塞远端流出道情况作相应搭桥,搭桥以自体大隐静脉为主,对适宜的病例也可球囊扩张,膝下支架不推荐,Part 1,介入手术,髂动脉闭塞：球囊扩张+支架治疗,股浅动脉狭窄：球囊扩张+支架治疗,膝关节下动脉狭窄：球囊扩张（不可用支架）,Part 1,药物治疗的适应症,末梢小动脉闭塞或没有流出道的ASO没有手术机会，只有药物治疗,即使行各种动脉重建手术后，仍然需要药物维持通畅和扩展末梢小血管，都要使用药物,感谢聆听！,