胎粪吸入综合征(病例讨论)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胎粪吸入综合征及其并发症讨论,胎粪吸入综合征,报告人：,/,医师,张,XX,之,子，男,，,26,+,小时，,主诉：气促,、呼吸困难,1,天，加重伴口吐泡沫,3,小时,患儿系,G2P2,，,胎,龄,42,周,，于,2017,年,11,月,03,日在当地医院剖,宫产出生,，,BW 3.1Kg,，,羊水,III,污染，量约,10ml,，,APGAR,评分：,10,分,-10,分,。生后,10,分钟出现气促,、呼吸困难，,入住当地医院新生儿科，,诊断为,“,MAS,”,，予,“,无,创呼吸机辅助通气,（,SINPPV,；吸气压力,8.0cmH,2,O,，,PEEP 4.0cmH,2,O,，氧,浓度,21,%,），头孢他,啶及哌,拉西林舒巴坦抗,感染,”,等治疗，,呼吸困难逐渐,加重,，伴,口吐大量泡沫，,遂转入我院我科,病史介绍,Introduction,既往,史,：父母,体健,，否认母孕期,疾病及用药,史，,P1,体健,入院体查,：,T 36.8,，,HR 150,次,/,分，,R,100,次,/,分,，,BP 78/40mmHg,，,Wt 3.18Kg,。反应,差，,皮肤,弹性欠佳，脱皮，,前囟张力,不高，鼻翼扇动,，唇,及唇周发绀,。,胸廓,饱满，可见吸气三凹征,，双肺,呼吸音减低,，可闻及少许粗湿罗音,。心律,齐，心音稍低钝，无明显杂音，腹软，肝于右肋缘下,2.0cm,质软，脾未扪及，肠鸣音存在。四肢肌张力正常,，原始反射,均未,引出,辅助,检查,：,病史介绍,Introduction,病史介绍,Introduction,2017,年,11,月,4,日,当地医院胸片,主要诊断？,辅助检查？,并发症的处理？,诊疗要点？,诊断,Diagnosis,诊治经过,Therapy,12,月,04,日,17:00,呼吸困难症状明显,血气分析,PH,PaO,2,PaCO,2,SaO,2,HCO3-,BE,P/F,Lac,入院时,7.34,91.9,26.2,97%,16.2,-10.1,201,3.4,诊治经过,Therapy,12,月,04,日,17:00,呼吸困难症状明显,血气分析,急诊肺部,CT,PH,PaO,2,PaCO,2,SaO,2,HCO3-,BE,P/F,Lac,入院时,7.34,91.9,26.2,97%,16.2,-10.1,201,3.4,诊治经过,Therapy,呼吸困难症状明显,血气分析,急诊肺部,CT,PH,PaO,2,PaCO,2,SaO,2,HCO3-,BE,P/F,Lac,入院时,7.34,91.9,26.2,97%,16.2,-10.1,201,3.4,12,月,04,日,17:00,纵膈腔穿刺抽气,高频振荡机械通气,（,I/E 1:2,F 10Hz,MAP 8.0cmH,2,O,P 9cmH,2,O,FiO,2,0.5,）,PS,气道滴入,符合,MAS,、,RDS,、气漏,综合征,诊治经过,Therapy,12,月,04,日,21:00,血常规：,WBC 14.710E9/L,%NEUT 61.3%,%LYM,28.90,RBC,4.5410E12/L,HGB,173.0g/L,PLT,120,10E9/L,PCT,0.87ng/ml,；,CRP,15.8,mg/L,血,生化及电解质正常,抗感染,（头孢他啶、阿莫西林克拉维酸钾）,镇静、止血、补液支持,镇静,诊治经过,Therapy,12,月,04,日,23:30,复查血气分析：,pH 7.34,PO2 196mmHg,PCO2 44mmHg,BE -2.1mmol/l,cHCO323.3mmol/l,SO2 100%,复查床边胸片：,双侧中下肺野纹理增多、增粗,，,纵膈内见积气，两膈面光滑，肋膈角锐利,维持治疗方案无特殊调整,诊治经过,Therapy,12,月,05,日,03:00,患儿出现躁动不安，颜面发绀,，,HR 140-160,次,/,分，心音低钝,，,BP 50/25 mmHg,，氧饱和,度,80-85,%,清理呼吸道见约,2ml,鲜红色血性,粘液,肺出血，休克,血气分析：,pH 7.28,PO2 139mmHg,PCO2 50mmHg,BE -3.2mmol/l,cHCO323.5mmol/l,SO2 99%,予以生理盐水扩容，止血,调整呼吸机参数,（,MAP 10.0mmHg,）,1/10000,肾上腺素气管内滴注,输注血浆及冷沉淀,诊治经过,Therapy,12,月,05,日,17:00,心脏超声：,动脉导管未闭,二尖瓣及三尖瓣轻度返流（流速,1.2m/s,）,复查床边胸片：,纵膈积气基本同前,复查血气分析：,pH 7.27,PO2 191mmHg,PCO2 62mmHg,BE -1.6mmol/l,cHCO328.5mmol/l,SO2 100%,调整,HFOV,参数,（,F 8.0Hz,MAP 10.0mmHg,）,诊治经过,Therapy,12,月,06,日,10:00,复查床边胸片：,双中上肺野内带透亮度稍减低,心脏超声：,卵圆孔未闭,动脉导管未闭,二尖瓣、三尖瓣轻度返流（流速,: 2.8m/s,）,肺动脉高压可能,右上肢血气：,pH 7.33,PO2,139,mmHg,PCO2 52mmHg,BE 1.5mmol/l,cHCO3 27.1mmol/l,SO2 99%,左上肢血气：,pH 7.32,PO2,120,mmHg,PCO2 53mmHg,BE 1.2mmol/l,cHCO3 27.3mmol/l,SO2 97%,西地那非,诊治经过,Therapy,12,月,07,日,01:00,机械通气下心率,下降至,80,次,/,分，监测,血压,42/23mmHg,，四肢肢端冷，无尿，考虑,存在,休克,气管导管,内,1-2ml,暗红色痰液，考虑,仍有,肺出血,生理盐水扩容,1:10000,肾上腺素气管内注入,多巴胺,（,6.0ug/kg.min,）,诊治经过,Therapy,复查血常规：,WBC 8.410E9/L,%NEUT 44.9%,%LYM 38.10%,RBC 3.4210E12/L,HGB 121.0g/L,HCT 0.379,PLT,99,10E9/L,复查血气分析：,pH 7.30,PO2 188mmHg,PCO2,55,mmHg,BE 0.7mmol/l,cHCO327.1mmol/l,SO2 100%,脑纳肽,16815 pg/ml,升级美罗培南抗感染,改为常频通气,（模式：,SIMV,；,F 45bpm,PIP 18.0,cmH,2,O,PEEP 7.0,cmH,2,O,FiO,2,45%,Ti,0.40s,）,12,月,07,日,01:00,12,月,07,日,10:00,诊治经过,Therapy,12,月,08,日,10:00,复查床边胸片：,右侧纵膈旁积气较前明显吸收好转,继续机械通气,（模式：,SIMV,；,F 45bpm,PIP 18.0,cmH,2,O,PEEP 7.0,cmH,2,O,FiO,2,40%,Ti 0.40s,）,诊治经过,Therapy,12,月,10,日,13:00,两次痰培养正常咽喉杂菌,复查血常规：,WBC 10.210E9/L,%NEUT 44.0%,%LYM 37.50%,RBC 3.4810E12/L,HGB 124.0g/L,HCT 0.367, PLT 18710E9/L,血气分析：,pH 7.40,PO2 109mmHg,PCO2 54mmHg,BE 7.0mmol/l,cHCO333.4mmol/l,SO2 99%,TORCH,均阴性，血尿遗传代谢筛查正常,入院,6,天撤机，改为头罩吸氧,雾化吸痰,诊治经过,Therapy,12,月,16,日,11:00,复查胸片：,双上肺野内带透亮带基本吸收,复查血常规：,WBC 12.110E9/L,NEU% 28.2%,LYM% 54.1%,RBC 4.3210E12/L,HGB 146g/L,PLT 46210E9/L,复查血气分析：,pH 7.43,PO2 91mmHg,PCO2 41mmHg,BE 2.9mmol/l,cHCO327.2mmol/l,SO2 99%,颅脑,MRI,未见 明显异常,住院治疗,14,天,痊愈出院,12,月,18,日,11:00,出院诊断,Diagnoses,胎粪吸入综合征,新生儿呼吸窘迫综合征,气漏综合征,新生儿肺炎,休克,新生儿肺出血,肺动脉高压,01,02,03,04,胎粪吸入综合征并发气漏综合征,讨论,discuss,胎粪吸入综合征的并发肺出血,胎粪吸入综合征的,PS,治疗,胎粪吸入综合征与肺动脉高压,01,胎粪吸入综合征并发气漏综合征,I,2017.5.26-11.26,本院产科分娩新生儿,1189,人，转入,NICU385,人,监产数据统计,我,科收集数据显示：,MAS,，,早产,是导致新生儿生后入住,NICU,的两大主要原因,2017.5-2017.11,监产率,99.7%,分娩总人数,出生时发生羊水,III,污染,161,例，占比,13.5%,高于目前国内文献报道,羊水胎粪污染,羊水胎粪污染患儿中并发气漏综合征,40,例，占比,24.8%,高于目前国内文献报道,气漏综合征,胎粪吸入综合征并发气漏综合征,Neonatal air leak syndrome,1189,Childbirth,胎粪吸入综合征并发气漏综合征,Neonatal air leak syndrome,I,30%,25,例,62.5%,30,%-60%,11,例,27.5%,60%,4,例,10.0%,II,单侧,气胸,11,例,27.5%,双侧,气胸,26,例,65.0%,纵隔气肿,3,例,7.5%,气漏综合征患儿,数据统计,胎粪吸入综合征并发气漏综合征,Neonatal air leak syndrome,III,单次胸穿抽,气,8,例,32.11%,多次胸穿抽,气,2,例,21.00%,胸腔闭式,引流,0,例,-%,IV,常频通气,4,例,高频振荡通气,5,例,气漏综合征患儿,数据统计,02,胎粪吸入,综合征并发,肺出血,2017.5-2017.11,监产率,99.7%,分娩总人数,出生时发生羊水胎粪污染,161,例，占比,13.5%,高于目前国内文献报道,羊水胎粪污染,MAS,患儿中并发新生儿肺出血,3,例，占比,1.8%,新生儿肺出血,胎粪吸入综合征并发肺出血,Neonatal Pulmonary Hemorrhage,1189,Childbirth,胎粪吸入综合征并发肺出血,Neonatal Pulmonary Hemorrhage,I,同期收治,NPH,患儿,11,例，原发病含,MAS,者,3,例，占比,27.2%,肺出血,患儿,数据统计,我,科收集数据显示：,MAS,是除,NRDS,之外，引起,NHP,的第二大原发病,胎粪吸入综合征并发肺出血,Neonatal Pulmonary Hemorrhage,II,CMV,2,例,HFOV,1,例,CMV+PS,5,例,HFOV+PS,2,例,肺出血患儿,数据统计,03,胎粪吸入综合征与肺动脉高压,胎粪吸入综合征并发肺动脉高压,Persistent Pulmonary Hypertension,II,西,地那,非治疗,PPHN,疗效评估,胎粪吸入综合征并发肺动脉高压,Persistent Pulmonary Hypertension,赵赛,程怀平,田兆方,.,枸橼酸西地那非片联合多巴胺治疗对新生儿持续肺动脉高压血清炎性因子水平的影响,J.,儿科药学杂志, 2015(8):14-17.,收治,110,例,PPHN,患儿，按随机数字表法分为观察组和对照组各,55,例,两组患儿均给予呼吸支持治疗，对照组在常规治疗基础上给予多巴胺，观察组在对照组治疗基础上加用枸橼酸西地那非,对比分析两组血氧饱和度、肺动脉收缩压、血流动力学,胎粪吸入综合征并发肺动脉高压,Persistent Pulmonary Hypertension,特异性选择与,5,型磷酸二酯酶结合，增加环磷酸鸟苷的浓度，促使内源性,NO,生成，舒张血管平滑肌的功能，降低脉动脉压，改善心肺功能,胎粪吸入综合征并发肺动脉高压,Persistent Pulmonary Hypertension,II,西,地那,非治疗,PPHN,疗效评估,III,iNO,的应用,04,HFOV,及,PS,在,MAS,治疗中的应用,胎粪吸入综合征并发气漏综合征,neonatal air leak syndrome,高频振荡通气,H,igh,F,requency,O,scillatory,V,entilation,正常频率的,4,倍（,2.5 Hz,）以上，,HFOV,通常设置,180-900,次,/,分,潮气量死腔量,极小的,Vt,，可以允许较高的呼气末容积，以达到更好的肺复张,通过气管插管，压力衰减,80-90%,，并继续逐级递减，肺泡压力极低,频率在,5-15Hz,，是肺脏共振频率，气体交换可以在各级呼吸单元内进行,共振情况下小气道阻力最小，气体分布更均一,胎粪吸入综合征并发气漏综合征,neonatal air leak syndrome,刘玲,蒋君,许松涛,.,高频振荡机械通气治疗新生儿气胸疗效观察,J.,中华实用诊断与治疗杂志,2015,29(07):687-688+691.,纳入,36,例需接受机械通气的气胸患儿，分为,2,组：,HFOV,组（,19,例）及,CMV,组（,17,例）,记录组患儿呼吸机治疗前及治疗,12,、,24h,时,PaO,2,及,PaCO,2,、氧合指数（,OI,）水平的变化，比较组患儿呼吸机使用的时间、线胸片恢复正常时间,胎粪吸入综合征并发气漏综合征,neonatal air leak syndrome,HFOV,组,CMV,组,呼吸机,使用,时间,(,3.53,.09,）,（,6.63,.84,）,d,胸片正常时间,(3.45,.08,）,（,4.59,.50,）,均,（,.05,）,与,CMV,相比，,HFOV,可,较好改善气胸患儿的氧合功能， 缩短呼吸机使用时间和气胸吸收时间,04,01,02,03,气漏综合征,呼吸窘迫综合征,肺动脉高压,肺出血,成功的复苏，镇静,合适的氧疗及呼吸支持,高频机械通气,呼吸支持,PS,的使用,及时心脏彩超检查,西地那非降肺动脉高压,积极控制感染,合适的机械通气参数,维持循环稳定,血制品的应用,胎粪吸入综合征,meconium aspiration syndrome,THANKS,报告人：,/,/,医院,感谢您的聆听,