感染性休克的护理查房78392

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,生态系统的结构,*,护理查房,第九组实习生 安医大,杨俊 蒋美娴 陶静静,江婷 谢卿 唐林,感染性休克,主要内容,2,疾病相关知识,护理措施和健康教育,相关文献,3,4,5,病史简介,1,2,体格检查,病史简介,姓名：刘同海,性别：男,年龄：,52,岁,现病史： 患者系服刑人员，于,10,天前被人殴打致伤，当时感腹痛，近,10,日腹痛加剧，并伴有寒战、发热，未进行治疗，今日患者午后出现呼吸急促，腹胀、腹痛剧烈，夜间急诊入我院，门诊拟诊：弥漫性腹膜炎，消化道穿孔收入。,患者于,6,月,17,日行剖腹探查术，于,6,月,21,日行十二指肠造瘘,+,空肠造瘘,+,腹盆腔引流术，术后入我科。患者病程中任有少量进食，二便尚可，无明显恶心呕吐，体重无明显减轻。,体格检查（略）,一般检查：患者神志清楚，精神不振，表情痛苦，呈急性面容；双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常；全腹膨隆，腹肌紧张，全腹有压痛和反跳痛，未及肠鸣音，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阳性。,初步诊断：急性弥漫性腹膜炎；,感染性休克；,消化道穿孔；,凝血功能障碍；,肾功能不全。,初步诊断：急性弥漫性腹膜炎；,感染性休克；,消化道穿孔；,凝血功能障碍；,肾功能不全。,疾病相关知识,发病原因,病理生理,临床表现,辅助检查,治疗原则,概念,感染性休克,(septic shock),，亦称脓毒性休克是外科多见和治疗较困难的一类休克。脓毒症是继发于感染的急性器官功能损害，临床表现为,发热,、,寒战,、,心动过速,、,神志改变,以及,白细胞增高,等。实质是,病原微生物侵入机体,导致炎性介质大量释放而引起的全身效应。上述临床征象又被称为全身炎症反应综合征,(SIRS),。,当严重脓毒症继续发展，合并循环功能衰竭时，即为感染性休克，又称为中毒性休克、内毒素性休克或脓毒性休克。,近年来，随着人口老龄化，,糖尿病,发病率的增高，移植手术的广泛开展，,静脉置管,，,免疫抑制剂,的应用增多，感染性休克的发生、发展也更为复杂多变,。,不同病因的感染性休克都有着相似的病理生理过程。感染性休克的发生发展有,病原微生物,与,宿主防御机制,的参与。大多数感染性休克患者在早期或整个过程中，出现高动力型或低动力型的血流动力学状态，其中尤以革兰氏染色阴性菌感染引起的低动力型多见。,将近,50%,的患者最终会出现心肌抑制、,DIC,及器官功能衰竭导致死亡。,病理生理,临床表现,休克早期,休克期,休克晚期,多数患者表现为,交感神经兴奋症状,：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，但也有部分感染性休克患者表现为神志清醒、面色潮红、手足温暖、脉搏慢而有力等，即,“,暖休克,“,。可有恶心、呕吐。尿量正常或减少等。心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。,随着休克发展，患者烦躁或意识不清、,反应迟钝,；呼吸浅速。心音低钝。,脉搏细速,，按压稍重即消失。表浅静脉萎陷。,血压下降,；原有高血压者，血压较基础水平降低,20%,30%,，脉压小。,皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷。,尿量少于,30ml/h,。,可出现,DIC,和,重要脏器功能衰竭,等。表现为不同程度的,意识障碍,；皮肤、黏膜,发绀,加重或有花纹、四肢厥冷；脉搏微弱，甚至摸不清；血压进行性下降，甚至测不出；尿量进行性减少，甚至无尿。有出血症状如皮肤黏膜出血点等。,此期病人常因继发多器官功能衰竭而死亡,。,血、尿和粪便常规检查,红细胞计数、血红蛋白值降低，提示失血；血细胞比容增高，提示有血浆丢失。白细胞计数和中性粒细胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系统出血时，粪便隐血阳性或呈黑便。,中心静脉压,（,CVP,）,：其变化可反映血容量和右心功能。正常值为,0.49,1.18kPa(5-12cmH,2,O,）,若低于,0.49kPa,表示血容量不足；高于,0.47kPa,表示心功能不全；高于,1.96kPa,则提示充血性心力衰竭。临床常与血压变化结合，进行综合分析，指导补液治疗。,治疗原则,尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增强心肌功能，恢复正常代谢和防止多器官功能障碍综合症。,治疗方式,一般紧急治疗,处理原发病,补充血容量,应用血管活性药物,应用抗菌药,治疗,DIC,改善循环,应用糖皮质激素,安置休克卧位、控制出血、应用休克裤，保持呼吸道通畅、给氧、补液、保暖、镇静止痛等措施,。,是治疗休克,最基本和首要,的措施，也是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧状态的关键。,-,基本措施,在尽快恢复有效循环血量后，及时手术处理原发病。,-,根本措施,感染性休克病人，,提高血压,是应用血管活性药物的首要目标。血管活性药物的选择应结合病情，为兼顾重要脏器灌注水平，临床常将血管收缩药与扩张药联合应用。,感染性休克，必须应用抗菌药物控制感染,。,休克发展到,DIC,阶段，须应用,肝素,抗凝治疗，用量为,1.0mg/kg,，每,6,小时次。,特别适用于感染性休克 较严重的休克,纠正酸中毒,根本措施是快速补充血容量，改善组织灌注，适时和适当的给与碱性药物。,护理诊断,体液不足,与腹腔内大量渗出、高热、禁食等有关。,组织灌流量改变,与循环血量不足、微循环障碍等有关。,气体交换受损,与肺萎缩、通气,/,血流比例失调、,D,C,等有关。,体温过高,与感染、毒素吸收等有关。,疼痛 腹痛,与腹膜炎症刺激、手术创伤等有关。,有受伤和皮肤完整性受损的危险,与烦躁不安和长期卧床等有关。,营养失调,：低于机体需要量 与禁食、感染后分解代谢增强有关。,（一）体液不足 与腹腔内大量渗出、高热、禁食、等有关。（,2012.6.18,）,护理目标：病人能维持充足的体液容量,护理措施：,补充血容量是抗休克的关键。,1,建立静脉通路：迅速建立,1,2,条静脉输液通道。,2,合理补液：,先晶后胶,，根据病人心肺功能及,血压、中心静脉压,监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，,详细记录,24h,出入量,，为后续治疗提供依据。,3,观察病情：动态观察,意识状态,、,生命体征,、,皮肤、黏膜、周围静脉,及,毛细血管充盈,情况、,尿量及尿相对密度,等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。,护理评价：,2012.6.25,患者休克得以纠正,（二）组织灌流量改变与循环血量不足、微循环障碍等有关。（,2012.6.18,）,护理目标：微循环有所改善,护理措施：安置休克卧位：,中凹卧位,快速足量及时补充血容量,应用血管活性药物：,联合用，小剂 量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察,护理评价：,2012.6.25,患者微循环状况有所好转,（三）气体交换受损与肺萎缩、通气,/,血流比例失调、,D,C,等有关。（,2012.6.18,）,护理目标：患者呼吸困难状况有所改善,护理措施：,1.,环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。,2.,病情观察：观察呼吸状况，,判断呼吸困难类型，,监测,血氧饱和度,和,动脉血气,变化。,3.,心理护理,4.,保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人,工气道，机械通气，行机械吸痰,5.,给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。,护理评价：,2012.6.25,患者自主呼吸平稳，无,CO2,潴留,（四）体温过高 与感染、毒素吸收等有关。（,2012.6.18,）,护理目标：病人体温逐渐降至正常范围；,护理措施：,1.,降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用,局部冰袋降温,等。,2.,抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据,药敏实验结果,，调整为敏感的窄谱抗生素。,3.,加强病情观察：观察生命体征，测体温,Q4h,次，并注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录,24,小时出入量，做好交接班。,4.,补充营养和水分：禁饮食,可通过肠外营养给予全营养混合液（,TNA,）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。,5.,促进患者舒适：充分休息,做好,口腔护理和皮肤护理。,护理评价：,2012.6.25,患者体温得以控制,（五）疼痛：腹痛 与腹膜炎症刺激、手术创伤等有关。（,2012.6.18,）,护理目标：患者腹痛逐渐好转,护理措施：,1.,禁饮食和胃肠减压：减少食物溢出对腹膜刺激引起的疼痛。,2.,疼痛明显时遵医嘱给与止痛药，按,三阶梯治疗给药。,3.,做各项操作时动作应轻柔。,4.,患者意识清醒时对患者进行心理护理，教会减轻疼痛的方法。,护理评价：,2012.6.28,患者腹痛较之前有明显好转。,（六）有受伤和皮肤完整性受损的危险 与烦躁不安和长期卧床等有关。（,2012.6.18,）,护理目标：患者未受伤，皮肤完整，未发生压疮。,护理措施：,1.,采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以保护，以防针头脱出，用,约束带将四肢约束于床旁。,对于各种,引流管,做好妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，正确拔管。,2,.Q2h,翻身,，避免局部组织长期受压。,3.,加用,气垫床,。,4.,大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥。,5.,加强,营养支持,，进行肠内外营养。,6.,翻身避免,拖、拉、拽,，减少摩擦力和剪切力。,护理评价：,2012.6.28,患者皮肤完好，无受伤和压疮发生,（七）营养失调：低于机体需要量 与禁食、感染后分解代谢增强有关。（,2012.6.18,）,护理目标：患者营养状况良好，各项指标正常,护理措施：饮食护理：该患者禁饮食和胃肠减压。,营养支持：遵医嘱给与肠内外营养，如,TNA,，氨基酸，脂肪乳等。,营养状况监测：定时评估病人的体重和实验室有关指标的变化。,护理评价：,2012.6.26,患者相关化验指标有所提高。,健康教育,教育患者若外伤后出现难以忍受的剧烈腹痛、腹腔内有化脓性感染、腹痛逐渐加重，应及时就医，以防延误腹膜炎的诊治而引起感染性休克或延误休克的抢救时机。腹膜炎痊愈后，若出现腹痛、腹胀、呕吐等症状，应警惕粘连性肠梗阻，应及时就医,。,相关文献,1.,参附注射液对感染性休克早期血流动力学紊乱干预性,研究,2.,急腹症并发感染性休克患者的急救及护理干预,3.,护理干预对预防感染性休克并发多器官功能障碍综合征的效果观察,谢谢！,中心静脉压,血压,原因,治疗原则,低,低,血容量严重不足,充分补液,低,正常,血容量不足,适当补液,高,高,心功能不全或血容量相对过多,给强心药，纠正酸中毒舒张血管,高,正常,容量血管过度收缩,舒张血管,正常,低,心功能不全或血容量不足,补液实验,中心静脉压、血压与补液的关系,