肺部感染抗菌药物的合理使用

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,荆州市中心医院,内容标题,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肺部感染抗菌药物的合理使用,区分感染与非感染避免抗菌药物的过度使用,区分社区和院内感染，规范社区感染诊治流程,抗菌药物的合理使用,感染 非感染,详细的病史询问与查体,评估宿主有无感染的危险因素存在,呼吸道标本微生物结果判读,血炎症标志物的意义,影像的诊断,社区获得性,肺炎,(,CAP),指在医院外罹患的感染性肺实质,(,含肺泡壁，即广义上的肺间质,),炎症，,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎,病原体的组成和耐药特性在不同国家、不同地区、不同人群之间存在明显差异，而且随着时间的推移而不断,变迁,社区获得性感染属于经验性治疗，更依赖于对细菌种类、流行病学特征及其耐药情况的全面,掌握,CAP,临床诊断标准,1,、,社区发病,2,、,肺炎相关临床表现,胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶,/,段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,3,、,胸部影像学检查,CAP,的临床,诊断标准,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰,/,胸痛,/,呼吸困难,/,咯血,发热,肺实变体征和,(,或,),闻及湿啰音,外周血白细胞,(WBC)1010,9,/L,或,410,9,/L,，伴或不伴细胞核左移,符合,1,、,3,及,2,中任何,1,项,，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断,强调社区发病,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.2016;39(4):253-279.,医院内感染,住院,48,小时后或出院,48,小时内发生的感染,(,没有明确潜伏期者,),下列,情况不属于院内感染,住院,前获得的感染、住院时正值潜伏期或于住院后发病者,住院,时已存在的感染在住院期间有所扩展或发生并发症者皆不能视为医院内感染，除非其病原菌有所改变,基础肺疾病是,HAP,发生最重要危险因素,刘又宁 中国,16,家大型教学医院,HAP,临床调查,HAP,发病率,呼吸科病房和,RICU,所有确诊,HAP,发生,HAP,时所住病房,HAP,病例数,同期出院病例数,发病率，,%,非,RICU,362,41261,0.88,RICU,248,1616,15.35,合计,610,42877,1.42,刘又宁主编,.,实用社区呼吸道感染,.,北京,.,人民卫生出版社,2013,中华医学会,.,呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,. 1999;22(4):201-203.,王晶等,.,中国实用内科杂志,. 2007 ;27(13):1040-1042.,于落雨等，中华医院感染学杂志,.2000;10(3):186-187,社区获得性肺炎,院内获得性肺炎,地点,院外,1,院内,(,入院,48h,内,),院内,2,发病时间,院外或入院,48h,内,1,入院,48h,后,2,明确诊断,所需时间,发热后,2,天,内约,50%,患者能诊断为肺炎；发热后,4,天,内约,80%,能得到确诊,3,诊断为院内肺炎最早时间为入院后,3,天，,其他依病情、临床表现而有所不同,4,区分,CAP,与,HAP,：发病地点与时间,HAP,：医院获得性肺炎,非典型病原体和肺炎链球菌是我国,CAP,主要致病原，铜绿和鲍曼少见,;,肺,链对头孢菌素耐药增加，肺链和肺炎支原体对大环内酯高耐药,我,国成人,CAP,病原学特点,1,2,3,肺炎支原体,和,肺炎链球菌,是我国成人,CAP,重要致病原,其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见,2009-2010,年进行的中国成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测,未发现,CA-MRSA,对于,特殊人群如高龄或存在基础疾病患者,，肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等,革兰阴性菌则更加常见,常见是相对于其它年龄的患者，,主要致病菌,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.2016;39(4):253-279.,我国,CAP,病原体检出率低，且混合感染居多,2006,年我国,CAP,的大型流调研究显示，,病原体,未检出率达,46.8%,1,混合感染在,CAP,中,占有重要,地位达,11.6%,，,以细菌合并非典型病原体混合感染居多,1,刘又宁等,.,中华结核和呼吸杂志, 2006;29(1):3-8,CAP,病原菌的调查：,革兰阴性杆菌检出率较低,刘又宁,CAP,的病原菌流调,肺炎克雷伯菌,3.8%,大肠埃希菌,1%,铜绿假单胞菌,0.8%,陈旭岩,重症,CAP,肺炎克雷伯菌,13.6%,大肠埃希菌,6.1%,产,ESBLs,病例,4.54%,国外,CAP,革兰阴性杆菌,2%,没有产,ESBLs,肠杆菌的数据,佘丹阳,.,中华结核和呼吸杂志, 2015,38(01): 13-15,致病原,国内外研究显示：,革兰阴性杆菌,(,大肠埃希菌与铜绿假单胞菌,),检出率较低,多个国家和地区,CAP,的病因学调查,国家,/,年度,样本量,肺炎链球菌,(,),流感嗜血杆菌,(%),肺炎支原体,(%),肺炎衣原体,(%),瑞典,/2003,n=177,32,28.0,18.0,5.0,挪威,/2001,n=345,36.2,3.4,8.7,8.7,西班牙,/1999,n=228,23.9,2.3,1.3,13.5,西班牙,/1999,n=227,29.0,11.0,5.0,7.0,阿根廷,/2000,n=346,24.0,12.0,13.0,8.0,加拿大,/2005,n=507,5.9,4.9,15.0,12.0,中国台湾,/2005,n=168,23.8,4.8,14.3,7.1,中国大陆,/2006,n=610,10.3,9.2,20.7,6.6,肺炎链球菌和非典型病原体是我国,CAP,主要病原体,检出率,(%),纳入,2003,年,12,月至,2004,年,11,月中国,7,个城市,12,个中心的,665,例,CAP,患者，进行,病原体检测,刘,又宁等,.,中华结核和呼吸杂志, 2006;29(1):3-8,肺炎链球菌,检出率为,10.3%,非典型病原体,总检出率为,32.4%,，,其中肺炎支,原体,20.7%,，肺炎衣原体,6.6%,，军团菌,5.1%,致病原,肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人,CAP,主要病原体,肺炎支原体,和,肺炎链球菌,是我国成人,CAP,主要病原体,其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；但,铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见,致病原,检出率,(%),n,=135,检出率,(%),一,项纳入首都医科大学北京世纪坛医院,6539,例发热门诊患者，其中确诊为,CAP,患者,402,例,2004,年,6,月至,2005,年,8,月，在我国,(16,个省份、,22,个城市、,36,个中心,),进行的一项前瞻性监测研究，共纳入,593,例,CAP,患者，分析成人,CAP,患者病原体分布和耐药性,1,n,=524,Tao L L, Hu B J, He L X, et al. Chin Med J (Engl), 2012, 125(17) 2967-2972.,Bao Z, Yuan X, Wang L, et al. Exp Biol Med (Maywood), 2012, 237(11) 1256-1261.,CAP,致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在着明显差异，且随时间的推移而发生变迁,02,我国主要病原体耐药特点,肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率,是我国,CAP,病原学有别于其他多数国家的另一特点,我国成人,CAP,患者中,肺炎链球菌对大环内酯类药物的高耐药率,是有别于欧美国家的重要特点,01,非典型病原体和肺炎链球菌是我国,CAP,主要致病原，铜绿和鲍曼少见,;,肺链对头孢菌素耐药增加，肺链和肺炎支原体对大环内酯高耐药,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.2016;39(4):253-279.,我国肺炎链球菌对大环内酯类药物高度耐药,全国,多中心研究,CARTIPS,研究,2009,年,-2010,年,2012,年,2003,年,-2004,年,2004,年,-2005,年,2016,年我国,CAP,指南指出：我国成人,CAP,患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药严重，多项研究显示肺炎链球菌对大环内酯类药物高度耐药,肺链耐药,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.2016;39(4):253-279.,王辉等,.,中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(2): 113-119,赵春江等,.,中华结核和呼吸杂志, 2015, 38(1): 18-22,收集,2009-2010,年全国,6,城市,11,家医院分离的,1793,株社区获得性呼吸道感染病原菌,23,收集,2012,年,1-12,月全国,11,家中心分离的,599,株成人社区获得性呼吸道感染病原菌,28,肺链耐药,虽然大环内酯类药物耐药率已非常高，但耐药率仍在上升,口服青霉素耐药率上升较为明显,二、三代头孢菌素、青霉素,/,酶抑制剂复合物耐药率均有小幅上升趋势,喹诺酮类药物耐药率较低，无明显变化,耐药率,(%),我国唯一一项连续的多中心的针对成人社区呼吸道感染病原体的耐药性监测,我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重,作者,时间,(,年份,),研究介绍,对红霉素,耐药率,对阿奇霉素,耐药率,尹玉东，曹彬等,35,2010-2012,收集北京地区,3,家医院就诊的,CAP,患者,321,例，分离出肺炎支原体,53,株,71.7%,60.4%,曹彬,36,2008-2009,纳入肺炎支原体感染患者,356,例，分离肺炎支原体,67,株,69%,李晓明,37,20092012,纳入住院的,CAP,患者,2859,例，肺炎支原体培养阳性,575,例,58.9-62%,54.9-56.1%,研究显示我国成人,CAP,患者中分离出的支原体对红霉素耐药率达,58.9%-71.7%,，对阿奇霉素耐药率为,54.9%-60.4%,尹玉东,曹彬,王辉等,.,中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(12) 954-958.,Cao B et al. Clin Infect Dis, 2010, 51(2) 189-194,李晓明,汪丽珠,龚国富,.,临床内科杂志, 2014, 31(2) 113-115.,肺支耐药,致病原总体分离情况,610,名,HAP,患者中,79.84%,（,487/610,）检测到病原菌,注：纵坐标为例数,致病原分离情况：,早发性,HAP vs,迟发性,HAP,早发性和迟发性,HAP,致病原皆以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌为多见，但铜绿假单胞菌，迟发性,HAP23.45%(117/499),分离率高于早发,HAP15.32%(17/111,）,（但,P,0.05,）,注：纵坐标为百分比（,%,）,CAP,的常见致病菌为肺炎链球菌和,非典型病原体，,CAP,与,HAP,的致病菌随发病时间和场所而变化,ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388416,48h,HAP,早期,5,天,肺炎链球菌,HAP,中期,5,天,HAP,晚期,MSSA or MRSA,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌,大肠杆菌,绿脓杆菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞菌,HAP,天数,3,5,10,15,20,CAP48h,多为非多重耐药菌,预后好,肺炎支原体,G,+,菌为主,G,-,菌比例较早发性,HAP,低,2,0,多为多重,耐药菌,嗜肺军团菌,入院时间,MSSA,：金黄色葡萄球菌,MRSA,：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,区分,CAP,与,HAP,：病原体,初始经验性抗感染药物,选择,门诊,治疗,不同人群,常见病原体,初始经验性,抗感染药物选择,门诊治疗,(,推荐,口服,给,药,),无,基础疾病青壮年,肺炎,链球菌、肺炎,支,原体、,流感,嗜血,杆菌、肺炎衣原体、,流感病毒、腺病毒、卡,他莫拉菌,(,1,),氨基,青霉素、青霉素类,/,酶抑制剂,复合物,(,2,),一代,、二代,头孢菌素,(,3,),多,西环素,/,米诺环,素,(,4,),呼吸,喹诺酮,类,(,5,),大环内酯,类,有,基础疾病或,老年人,(,年龄,65,岁,),肺炎链球菌、流感嗜血杆菌,、,肺炎,克雷伯菌等肠杆菌科菌,、,肺炎,衣原体、流感病毒,、,RSV,病毒、卡他莫拉菌,(,1,),青霉素,类,/,酶抑制剂,复合物,(,2,),二,代、三代,头孢菌素,(,口服,),(,3,),呼吸,喹诺酮,类,(,4,),青霉素,类,/,酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合多西环素,/,米诺环素或者大环内酯类,呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星,CAP,重视非典型病原体在,CAP,中的地位，初始经验治疗建议覆盖,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.2016;39(4):253-279.,经验治疗建议覆盖非典型病原体,经验治疗建议覆盖非典型病原体,不同人群,常见病原体,初始经验性,抗感染药物选择,需入院治疗、但不必收住,ICU,(,可,选择静脉或者口服给,药,),无,基础疾病青壮年,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒,(,1,),青霉素,G,、氨基青霉素、青霉素类,/,酶抑制剂,复合物,(,2,),二,代、三代头孢菌素、头霉素类、,氧头孢烯类,(,3,),上述,药物联合多西环素,/,米诺环素或者大环内酯,类,(,4,),呼吸,喹诺酮,类,(,5,),大环内酯,类,有,基础疾病或,老年人,(,65,岁,),肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、流感病毒、,RSV,病毒、卡他莫拉菌、厌氧菌、军团菌,(,1,),青霉素,类,/,酶抑制剂,复合物,(,2,),三代,头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等,碳青霉烯类,(,3,),上述,药物单用或者联合大环内酯,类,(,4,),呼吸,喹诺酮类,经验治疗必须覆盖非典型病原体,经验治疗建议覆盖非典型病原体,初始经验性抗感染药物,选择,住院非,ICU,治疗,不同人群,常见病原体,初始经验性,抗感染药物选择,需入住,ICU,(,推荐,静脉给,药,),无,基础疾病青壮年,肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、军团菌,(,1,),青霉素,类,/,酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南,联合大环内酯,类,(,2,),呼吸,喹诺酮类,有,基础疾病或,老年人,(,年龄,65,岁,),肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、,RSV,病毒,(,1,),青霉素,类,/,酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类,联合大环内酯,类,(,2,),青霉素,类,/,酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类,联合呼吸喹诺酮类,初始经验性抗感染药物选择,ICU,治疗,呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星,经验治疗必须覆盖非典型病原体,经验治疗必须覆盖非典型病原体,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.2016;39(4):253-279.,Chest,. 1998;113:412-20.,Chest,. 1999;115:462-74.,HAP,及时、充分,初始抗菌治疗,降低,病死率,42.0,17.7,P, 0.001,危重,患者,病死率,(% ),60.8,33.3,P, 0.001,呼吸机相关性,肺炎,(71/169),(86/486),(31/51),(17/51),延迟,初始,抗生素治疗,及时,初始,抗生素治疗,不适当初始抗生素治疗,适当初始抗生素治疗,HAP VAP,评估：晚发或,MDRO,风险或危重,窄谱抗生素,广谱抗生素覆盖,MDRO,HAP VAP,经验性治疗策略,YES,NO,CID,2010;,51:S48S53,HAP,、,VAP,治疗策略,NO,肠杆菌：克雷伯菌、大肠菌、变形杆菌、肠杆菌属、沙雷氏菌；流感嗜血杆菌；,MSSA,；肺炎链球菌,YES,铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、,MRSA,CID,2010;,51:S48S53,合理应用抗菌药物,溶媒的选择,抗生素使用方法,抗生素使用剂量,抗生素使用的时间,抗生素的联用,谢谢！,