基础护理学第八章_生命体征的评估与

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,（,1,）第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,（,1,）第三级,第四级,第五级,*,*,8,*,基础护理学,配套多媒体课件,基础护理学,（生命体征的评估与护理）,内三科：张阳,8,1,目录：,第一节 体温的评估与护理,第二节 脉搏的评估与护理,第三节 血压的评估与护理,第四节 呼吸的评估与护理,生命体征,(vital signs),体温,脉搏,呼吸,血压,第一节 体温的评估和护理,一、正常体温及生理变化,二、异常体温的评估及护理,三、体温的测量,第一节 体温的评估和护理,体温,又称体核温度，是指,身体内部,胸腔、腹腔和中枢神经的温度,特点：稳定；较皮肤温度高,皮肤温度,又称体表温度,特点：稳定性差；低于体核温度,一、正常体温及生理变化,体温的形成,糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生,产热与散热,体温的调节,体温的生理变化,产热与散热,产热过程,化学方式产热,(1),成年人以战栗产热为主,(2),非战栗产热对新生儿尤为重要,产热部位：肝脏、骨骼肌,体液因素和神经因素参与产热调节,产热与散热,散热过程,物理方式散热,散热器官：,(1),皮肤：主要散热器官，,总散热量,70%,(2),呼吸：,29%,(3),排泄（尿、粪）：,1%,产热与散热,散热方式,辐射、传导、对流、蒸发,当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热,当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式,体温调节,自主性体温调节,行为调节,自主性体温调节,温度感受器,外周温度感受器,(1),热感受器,(2),冷感受器,中枢温度感受器,(1),热敏神经元,(2),冷敏神经元,体温调节中枢,下丘脑视前区,-,下丘脑前部,是体温调节中枢整合的关键部位,行为调节,是人类有意识的行为活动,通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到目的,以自主性体温调节为基础，是对自主性体温调节的补充,体温的生理变化,成人正常体温,部位,平均温度,正常范围,口温,37.0,36.337.2,97.399.0,肛温,37.5,36.537.7,97.799.0,腋温,36.5,36.037.0,96.898.6,换算公式：,9/5,32,(,32)5/9,体温的生理变化,昼夜,周期性波动，清晨,2,6,时最低，午后,1,6,时,最高,年龄,儿童、青少年的体温高于成年人,老年人的体温低于青、壮年,新生儿，尤其是早产儿 ，易受环境温度的影响而变化,体温的生理变化,性别,女性稍高于男性,女性体温,随月经周期的变化而出现周期性的变动，即排卵后体温升高,肌肉活动,剧烈活动,可,增加产热,药物,其它,二、体温评估,1,体温过高,(,发热,),任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，超过正常范围，称体温过高,原因,(1),感染性,(2),非感染性,二、体温评估,1,发热的判断（口腔温度）,低热,37.338.0,（,99.1,100.4,）,中等热,38.139.0,（,100.6,102.2,）,高热,39.141.0,（,102.4,105.8,）,超高热,41.0,以上,（,105.8,以上）,二、体温评估,1,发热过程,：,体温上升期,高热持续期,退热期,常见热型,：,体温上升期,特点：,产热,散热,表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战,方式,骤升：数小时内升至高峰,见于肺炎球菌肺炎、疟疾等,渐升：逐渐上升,在数天内升至高峰,见于伤寒等,高热持续期,特点：,产热和散热在较高水平趋于平衡,表现：,面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力,退热期,特点：,散热,产热,表现：大量出汗、皮肤潮湿,方式,骤退：数小时内降至正常,体温骤退者应防止虚脱或休克,渐退：数天内降至正常,常见热型,稽留热,定义：,体温持续,在,39,40,，达数天或数周，,24,小时波动范围不超过,1,见于肺炎球菌性肺炎、伤寒,常见热型,弛张热,定义：,体温在,39,以上,24,小时内温差达,1,以上,体温最低时仍高于正常水平,见于败血症、风湿热、化脓性疾病,常见热型,间歇热,定义：体温骤然升高,至,39,以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常,以下，经过一个间歇，又反复发作，即,高热期和无热期交替出现,见于疟疾,常见热型,不规则热,定义：,发热无一定规则，且持续时间不定,见于流行性感冒、癌性发热,二、体温评估,1,体温过高的护理措施：,降温方法：物理降温，包括局部全身和药物降温。降温后,30,分钟测体温,加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重,补充营养和水份：,流质或半流质,（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，,每日,3000 ml,二、体温评估,1,体温过高的护理措施：,促进患者舒适休息,（,1,）高热者绝对卧床休息；低热者适当休息,（,2,）口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染,（,3,）皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等,（,4,）室温适宜，环境安静，空气流通,二、体温评估,1,体温过高的护理措施：,心理护理,（,1,）体温上升期：了解心理反应，给予精神安慰,（,2,）高热持续期：解除身心不适，满足合理要求,（,3,）退热期：清洁卫生，补充营养,二、体温评估,2,体温低于正常范围称为体温过低,体温低于,35,称为体温不升,原因,散热过多,产热减少,体温调节中枢受损,二、体温评估,2,临床分度,轻度：,32,35,（,89.6,95.0,F,）,中度：,30,32,（,86.0,89.6,F,）,重度：,30,（,86.0,F,）,瞳孔散大，对光反射消失,致死温度：,23,25,（,73.4,77.0,F,）,二、体温评估,2,临床表现,发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白 冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷,二、体温评估,2,体温过低的护理措施,环境温度,22,24,保暖措施 提高机体体温,加强监测 生命体征,病因治疗,积极宣教,三、体温的测量,体温计的种类与构造,水银体温计,(1),口表、肛表、腋表,(2),摄氏体温计和华氏体温计,三、体温的测量,体温计的种类与构造,电子体温计,（,1,）,采用电子感温探头测量体温，测得的温度值直接由数字显示,（,2,）,医院用,电子体温计,（,3,）个人用电子体温计,三、体温的测量,体温计的种类与构造,可弃式体温计,（,1,）,单次使用,（,2,）其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片，点状薄片随机体的温度而变色，显示所测温度,三、体温的测量,体温计的消毒,目的：,防止交叉感染,时间：体温计测量体温后,方法：水银体温计（,使用后放入盛有,75%,酒精容器中浸泡,30,分钟后取出后冷开水冲洗，擦干后,放入清洁容器中备用）,电子体温计消毒法（,仅消毒电子感温探头部分）,三、体温的测量,体温计的检查,目的：保证体温计的准确性,时间：使用新体温计前，定期消毒体温计后,方法：体温计甩在,35,以下,同一时间放入已测好的,40,以下,水中,3,分钟后检视，若误差,0.2,或玻璃管有裂缝,不能使用,三、体温的测量,体温测量的方法,【,目的,】,判断体温有无异常,动态监测体温变化，分析热型及伴随症状,协助诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依据,三、体温的测量,体温测量的方法,【,操作前准备,】,评估患者并解释,患者准备,护士自身准备,用物准备,环境准备,三、体温的测量,体温测量的方法,【,操作步骤,】,口温,腋温,肛温,部位,舌下热窝,腋窝正中,直肠,方法,闭口鼻呼吸,屈臂过胸,润滑肛表插入肛门,3,4cm,时间,3,分钟,10,分钟,3,分钟,三、体温的测量,体温测量的方法,【,注意事项,】,测量体温前，应点清体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在,35,以下,婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量,腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量,直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量,婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外,三、体温的测量,体温测量的方法,【,注意事项,】,若患者不慎咬破体温计，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出,避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应休息,30,分钟后再测量,新入院患者每日测量体温,4,次，,连续测量,3,天，,3,天后体温仍正常改为每天测量,2,次,手术患者，术前,1,天,8pm,测量体温，术后每天测量,4,次，连续测量,3,天，体温恢复正常改为每天测量,2,次,三、体温的测量,体温测量的方法,【,健康教育,】,向患者及家属解释体温监测的重要性,学会正确测量体温的方法，以保证测量结果的准确性,介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项,教会对体温的动态观察，提供体温过高、体温过低的护理指导，增强自我护理能力,第二节 脉搏的评估与护理,一、正常脉搏及生理变化,二、异常脉搏的评估及护理,三、脉搏的测量,一、正常脉搏及生理变化,脉搏,：在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的,搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。,一、正常脉搏及生理变化,脉搏的产生,心脏窦房结发出兴奋冲动，当心脏收缩时，左心室将血射入主动脉，主动脉内压力骤然升高，动脉管壁随之扩张； 心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随心脏舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏。,一、正常脉搏及生理变化,脉搏的生理变化,脉率,脉律：指脉搏的节律性；正常,跳动均匀，间隔时间相等,脉搏的强弱：触诊时血液流经血管的一种感觉；正常强弱相同,动脉壁的情况：正常管壁光滑、柔软，有弹性,脉率,指每分钟脉搏搏动的次数,(,频率,),正常情况,60,100,次,/,分,脉率和心率一致,脉率,影响脉率的因素,年龄,：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加,性别：女性稍快于男性,体型：身材细高者比矮胖者脉率慢,活动、情绪,饮食、药物,二、异常脉搏的评估及护理,异常脉搏的评估,脉率异常,节律异常,强弱异常,动脉壁异常,脉率异常,心动过速,(,速脉,),成人脉率,100,次,/,分,见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足,一般体温每升高,1,，成人脉率增加,10,次,/,分,儿童增加,15,次,/,分,心动过缓,(,缓脉,),成人,脉率,60,次,/,分,见于颅内压增高、房室传导阻滞、状腺功能减退、阻塞性黄疸,节律异常,间隙脉,指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙,(,代偿间隙,),二联律：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩,三联律：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩,见于各种器质性心脏病,节律异常,脉搏短绌,指,单位时间内脉率少于心率,特点：心律完全不规则,心率快慢不一,心音强弱不等,见于心房纤颤,强弱异常,洪脉,特点：,脉搏强而大,见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全,细脉或丝脉,特点：,脉搏弱而小,见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄,强弱异常,交替脉,指,节律正常,，而,强弱交替出现,的脉搏,见于高血压性心脏病、冠心病,水冲脉,脉搏,骤起骤降，急促有力,见于主动脉瓣关闭不全、甲亢,强弱异常,重搏脉,正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波，但较第一波为低，不能触及。病理情况下，此波增高可触及,见于伤寒、热性病等,奇脉,指,吸气时脉搏明显减弱或消失,见于心包积液和缩窄性心包炎,心包填塞的重要体征之一,动脉壁异常,早期：动脉壁变硬、失去弹性、条索状,严重：动脉迂曲有结节,二、异常脉搏的评估及护理,异常脉搏的护理,休息与活动：必要时给予氧疗,加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱；观察药物的治疗效果和不良反应,准备急救物品和急救仪器,二、异常脉搏的评估及护理,异常脉搏的护理,心理护理：稳定情绪，消除紧张恐惧,健康教育：,（,1,）饮食、戒烟限酒、控制情绪,（,2,）勿用力排便,（,3,）自我监测脉搏,（,4,）观察药物的不良反应,三、脉搏的测量,脉搏测量的部位,浅表、靠近骨骼的大动脉,常用部位,：最常选择,桡动脉,常用诊脉部位,8,61,三、脉搏的测量,脉搏测量的方法,【,目的,】,判断脉搏有无异常,动态监测脉搏变化，了解心脏状况,协助诊断,三、脉搏的测量,脉搏测量的方法,【,操作前准备,】,评估患者并解释,患者准备,护士自身准备,用物准备,环境准备,三、脉搏的测量,脉搏测量的方法,【,操作步骤,】,体位：卧位或坐位；手腕伸展，手臂舒适,方法,：,示指、中指、无名指触脉，,不用拇指,压力：,适中,计数：,30,秒,2,，异常者测,1,分钟,脉搏短绌,：,2,位护士测量,记录,：先,记录在记录本,，如,76,次,/,分，再绘制,在,体温单,三、脉搏的测量,脉搏测量的方法,【,注意事项,】,勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆,异常脉搏应测量,1,分钟,脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动,1,分钟,三、脉搏的测量,脉搏测量的方法,【,健康教育,】,解释脉搏监测的重要性及正确的测量方法，并指导其对脉搏进行动态观察,教学自我护理的技巧，提高患者对异常脉搏的判断能力,第三节 血压的评估与护理,一、正常血压及生理变化,二、异常血压的评估及护理,三、血压的测量,基本概念,血压,血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强），一般所说的血压是指动脉血压,收缩压,心室收缩时，动脉,血压上升达到的最高值,舒张压,心室舒张末期，动脉,血压下降达到的最低值,基本概念,脉压,收缩压与舒张压之差,平均动脉压,舒张压,1/3,脉压,一、正常血压及生理变化,血压的形成,形成前提：足够量的血液充盈,基本因素：心脏射血，外周阻力,重要作用：大动脉的弹性贮器作用,一、正常血压及生理变化,影响血压的因素,每搏输出量,影响,收缩压,心率,影响,舒张压,外周阻力,影响,舒张压,主动脉和大动脉管壁的弹性,循环血量与血管容量,一、正常血压及生理变化,正常血压,收缩压,90,139mmHg,（,12,18.5kPa,）,舒张压,60,89mmHg,（,8,11.8kPa,）,脉 压,30,40mmHg,（,4,5.3kPa),换 算,kPa7.5 =,mmHg,；,mmHg,0.13 =,kPa,血压的生理变化,血压的生理变化,年龄,随年龄的增长,收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著,性别,更年期前，女性血压低于男性,更年期后，差别较小,昼夜和睡眠,傍晚最高,睡眠不佳，血压升高,血压的生理变化,体型,高大、肥胖者血压较高,体位,卧位坐位立位,身体不同部位,右上肢高于左上肢（,10,20mmHg,）,下肢血压高于上肢（,20,40mmHg,）,血压的生理变化,环境,寒冷环境，血压略升高,高温环境，血压略下降,运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、药物等,二、异常血压的评估及护理,异常血压的评估,高血压,低血压,脉压异常,(1),脉压增大,(2),脉压减小,高血压,指,18,岁以上成年人收缩压,140mmHg,和,/,或舒张压,90mmHg,原因,原发性高血压,继发性高血压,高血压标准,低血压,血压,低于,90,60mmHg,（,12.0,8.0,kPa,）,见于大量失血、休克、急性心力衰竭等,脉压异常,脉压增大,见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进,脉压减小,见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭,二、异常血压的评估及护理,异常血压的护理,良好环境,合理饮食,生活规律,控制情绪,坚持运动,加强监测,健康教育,三、血压的测量,血压计的种类,水银血压计,无液血压计,电子血压计,血压计的构造,加压气球和压力活门,袖带,血压计,水银血压计,又称汞柱血压计,组成：玻璃管、标尺、水银槽三部分,玻璃,管管面上标有双刻度,(,标尺,),0,300mmHg(0,40kPa),最小分度值分别为,2mmHg,或,0.5kPa,，,玻璃管上端与大气相通，玻璃管下端和水银槽相连,优点,测得数值准确可靠，但较笨重且玻璃管部分易破裂,无液血压计,又称弹簧式血压计、压力表式血压计,外形呈圆盘状，正面盘上标有刻度，盘中央有一指针提示血压数值,优点：携带方便，但可信度差,电子血压计,袖袋内有一换能器，有自动采样电脑控制数字运算，自动放气程序。数秒钟内可得到收缩压、舒张压、脉搏数值,优点：操作方便，不用听诊器，省略放气系统,排除听觉不灵敏，噪音干扰等造成的误差，但准确性较差,三、血压的测量,血压测量的方法,【,目的,】,判断血压有无异常,动态监测血压变化，间接了解循环系统功能,协助诊断,三、血压的测量,血压测量的方法,【,操作前准备,】,评估患者并解释,患者准备,护士自身准备,用物准备,环境准备,三、血压的测量,血压测量的方法,【,操作步骤,】,核对,测量：,肱动脉,/,腘动脉,整理血压计,体位恢复,记录,:,(1),收缩压,/,舒张压,如,120/84mmHg,(2),收缩压,/,变音,/,消失音,如,120/84/60mmHg,肱动脉,体位,手臂位置与与心脏同一水平,(1),坐位：平第四肋,(2),卧位：平腋中线,患者,:,卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直,打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关,缠袖带,:,平整置于上臂中部，,下缘距肘窝,2,3cm,，,松紧以能插入一指为宜,肱动脉,注气,听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处,注气至肱动脉搏动消失再升高,2030mmHg(2.64kPa),放气,以,水银柱下降,4mmHg(0.5kPa),/,秒,为宜,注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化,判断,听诊器出现的第一声搏动音为收缩压,当搏动音突然变弱或消失为舒张压,WHO,规定成人应以,动脉搏动音消失作为判断舒张压的标准,腘动脉,体位,:,仰卧、俯卧、侧卧,患者,:,卷裤，卧位舒适,缠袖带,:,缠于大腿下部，,下缘距腘窝,3,5cm,三、血压的测量,血压测量的方法,【,注意事项,】,定期检测、校对血压计,对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计,发现血压听不清或异常，应重测。重测时，待水银柱降至“,0”,点，稍等片刻后再测量。必要时，作双侧对照,注意测压装置（血压计、听诊器）、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保证测量血压的准确性,三、血压的测量,血压测量的方法,【,健康教育,】,解释血压的正常值及测量过程中的注意事项,学会正确使用血压计和测量血压,帮助患者创造在家中自测血压的条件,以便患者能够及时掌握自己血压的动态变化,教会正确判断降压效果,及时调整用药指导采用合理的生活方式,提高自我保健能力,第四节 呼吸的评估与护理,一、正常呼吸及生理变化,二、异常呼吸的评估及护理,三、呼吸的测量,四、促进呼吸功能的护理技术,一、正常呼吸及生理变化,呼吸,：,机体在新陈代谢过程中,需要不断地从外界环境中摄取氧气,并把自身产生的二氧化碳排出体外，机体与环境之间所进行气体交换过程，称为呼吸。,一、正常呼吸及生理变化,呼吸过程,外呼吸,（,1,）,肺通气,（,2,）肺换气,（,3,）气体运输,内呼吸,一、正常呼吸及生理变化,呼吸运动的调节,呼吸中枢：,延髓和脑桥,是产生基本呼吸节律性部位；大脑皮质随意控制呼吸运动,呼吸的反射性调节,（,1,）肺牵张反射,（,2,）呼吸肌本体感受性反射,（,3,）防御性呼吸反射：,咳嗽反射,、,喷嚏反射,呼吸的化学性调节,PaCO,2,：,呼吸调节中最重要的生理性化学因素,一、正常呼吸及生理变化,正常呼吸,频率,16,18,次,/,分,，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力,呼吸与脉搏比为,1:4,男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主,一、正常呼吸及生理变化,呼吸的生理变化,年龄：年龄越小呼吸频率越快,活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减慢,情绪,性别：女性比男性稍快,血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快加强,环境,二、异常呼吸的评估及护理,异常呼吸的评估,频率异常,深度异常,节律异常,声音异常,形态异常,呼吸困难,频率异常,呼吸过速,(,气促,),特点：,呼吸频率,24,次,/,分,见于发热、疼痛、甲亢,体温每升高,1,，呼吸频率增加,3,4,次,/,分,呼吸过缓,特点：,呼吸频率,12,次,/,分,见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒,深度异常,深度呼吸,又称库斯莫氏呼吸,特点：,深而规则,的,大呼吸,见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒,浅快呼吸,特点：浅表而不规则,见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者,节律异常,潮式呼吸,又称陈,-,施 呼吸,特点：,浅慢深快浅慢暂停,，周而复始,见于中枢神经系统疾病,间断呼吸,又称毕奥氏呼吸,特点：,呼吸和呼吸暂停,现象,交替出现,声音异常,蝉鸣样呼吸,特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调,见于喉头水肿、喉头异物,鼾声呼吸,特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声,见于昏迷者,形态异常,胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强,见于肺、胸膜或胸壁疾病,腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强,见于腹部疾病,呼吸困难,常见的症状及体征,主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常,呼吸困难,吸气性呼吸困难,特点：,吸气显著困难,，有明显的三凹症,见于气管阻塞、异物、喉头水肿,呼气性呼吸困难,特点：,呼气费力,见于支气管哮喘、 阻塞性肺气肿,混合性呼吸困难,特点：,吸气、呼气均感费力,见于广泛性肺部疾病,二、异常呼吸的评估及护理,异常呼吸的护理,提供舒适环境,加强观察,提供营养和水分,吸氧,心理护理,健康教育,三、呼吸的测量,【,目的,】,判断呼吸有无异常,动态监测呼吸变化，了解患者呼吸功能,协助诊断,三、呼吸的测量,【,操作前准备,】,评估患者并解释,患者准备,护士自身准备,用物准备,环境准备,三、呼吸的测量,【,操作步骤,】,体位：舒适,方法,：护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，,眼睛观察患者胸部或腹部的起伏,观察：呼吸频率、深度、节律、音响、形态,及有无呼吸困难,计数：常脉搏测,30,秒,乘以,2,；,异常者测,1,分钟,记录,三、呼吸的测量,【,操作步骤,】,体位：舒适,方法,：护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，,眼睛观察患者胸部或腹部的起伏,观察：呼吸频率、深度、节律、音响、形态,及有无呼吸困难,计数：常脉搏测,30,秒,乘以,2,；,异常者测,1,分钟,记录,三、呼吸的测量,【,健康教育,】,解释呼吸监测重要性,学会正确测量呼吸方法,指导患者精神放松,具有识别异常呼吸能力,教会对异常呼吸进行自我护理,四、促进呼吸功能的护理技术,清除呼吸道分泌物的护理技术,有效咳嗽,叩击,体位引流,吸痰法,氧气疗法,有效咳嗽,促进有效咳嗽的主要措施：,改变患者姿势,鼓励患者做缩唇呼吸（鼻吸气，口缩唇呼气）,病情许可，增加患者活动量,双手稳定地按压胸壁下侧，提供一个坚实力量,有效咳嗽,步骤：,体位：坐位或半卧位，屈膝，上身前倾,双手抱膝或在胸部和膝盖上置一枕头并用两肋夹紧，深吸气后屏气,3,秒钟,患者腹肌用力及两手抓紧支持物（脚和枕），用力做爆破性咳嗽，将痰咳出,叩击,叩打胸背部，借助振动，使分泌物松脱而排出体外,手法,背隆掌空,自下而上，由外向内,体位引流,置患者于特殊体位，将肺与支气管所存积的 分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外,患肺处于高位,痰液粘稠者可吸入、祛痰药,时间与次数：,2,4,次,/,日，,15,30,分,/,次,监测：患者的反应，引流液的色、质、量,联合使用，提高疗效,叩打、体位引流、深呼吸、有效咳嗽,吸痰法,经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法,用于各种原因引起的不能有效咳嗽、排痰者如：年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等,吸痰法,吸痰装置负压装置,利用负压吸引原理，连接导管吸出痰液,中心负压装置,吸引器管道连接到各病房床单位，使用时只需接上吸痰导管，开启开关，即可吸痰,电动吸引器,由马达、偏心轮、气体过滤器、压力表、安全瓶、贮液瓶组成,吸痰法,吸痰装置紧急状态时,注射器吸痰,50,100ml,注射器连接导管抽吸,口对口吸痰,操作者托起患者下颌，使其头后仰并捏住患者鼻孔，口对口吸出呼吸道分泌物,吸痰法,【,目的,】,清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅,促进呼吸功能，改善肺通气,预防并发症发生,吸痰法,【,操作前准备,】,评估患者并解释,患者准备,护士自身准备,用物准备,环境用物准备,吸痰法,【,操作步骤,】,核对,调节负压,成人,40.0,53.3kPa,儿童,40.0kPa,检查：口、鼻腔，取下活动义齿,体位：患者头部转向一侧，面向操作者,试吸：连接吸痰管,试吸少量生理盐水,吸痰法,【,操作步骤,】,吸痰,先吸口咽部分泌物，再吸气管内分泌物,；,若气管切开吸痰，,先吸气管切开处，再吸口,(,鼻,),部,手法：,左右旋转,向上提出,抽吸：吸痰管退出时，用生理盐水抽吸,观察：气道通畅、患者反应、吸出液色、质、量,安置患者、整理消毒用物,记录,吸痰法,【,注意事项,】,吸痰前，检查电动吸引器性能及连接,严格执行无菌操作，每吸痰一次应更换吸痰管,吸痰动作轻柔，防止呼吸道黏膜损伤,痰液粘稠时，可配合叩击，蒸气吸入、雾化吸入，提高效果,贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不得超过,2/3,每次吸痰时间,60%,，持续时间,24h,氧中毒,肺实质改变症状：胸骨下不适、疼痛、 灼热感；呼吸增快、 恶心、 呕吐、 烦躁、断续的干咳,预防：,(1),避免长时间、高浓度氧疗,(2),血气分析,(3),动态观察氧疗的治疗效果,氧疗副作用,肺不张,肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管有阻塞，氧气被肺循环血液吸收，引起吸入性肺不张,症状：烦躁、呼吸及心率增快、血压上升,呼吸困难、发绀、昏迷,预防：深呼吸、多咳嗽、改变体位,氧疗副作用,呼吸道分泌物干燥症状,呼吸道粘膜干燥、分泌物粘稠,预防：加强湿化、雾化吸入,晶状体后纤维组织增生,见于新生儿，以早产儿多见,症状：不可逆转的失明,预防：控制氧浓度和吸氧时间,氧疗副作用,呼吸抑制,见于,型呼吸衰竭,，,PaO,2,，,PaCO,2,预防：低浓度、低流量,(1,2L/min),给氧,谢谢,8,153,