从院感控制看抗生素的合理应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,从院感控制看抗生素的合理应用,感染和临床微生物科,9/14/2024,1,抗生素滥用的不良影响,国内、外抗生素管理经验,北京朝阳医院抗生素管理经验,VRE、泛耐药不动杆菌感控实例,9/14/2024,2,抗生素滥用的不良影响,耐药细菌引起的院内感染,过敏和毒性作用,菌群失调和机会性感染,增加医疗花费,9/14/2024,3,院内感染常见的耐药菌,革兰阴性菌,产ESBL的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌,高产Amp-C,酶的肠杆菌科菌,耐药的非发酵糖菌（绿脓杆菌、不动杆菌等）,耐碳氢霉烯肠杆菌,革兰阳性菌,耐甲氧西林的葡萄球菌,（MRSA，MRSCoN）,耐万古霉素的肠球菌,（VRE）,9/14/2024,4,院内感染控制的重点是耐药菌,美国每年发生200万例院内感染，其中,50-60%,由耐药菌引起,(Weinstein RA, Emerg Infect Dis 1998;4:416-420),耐药菌院内感染,住院时间和病死率,大约是敏感菌的,2倍,(Murthy R, Chest 2001;119: 405S-411S),9/14/2024,5,北京朝阳医院VRE,院内感染预后分析,（Cao Bin, et al.,IJAA. 2008 Sep; 32 (3):279-81,）,9/14/2024,6,规范抗生素的使用是院内感染控制的重点,抗生素是一把“双刃剑”,抗生素使用不当，与耐药菌院内感染的发生直接相关,规范抗生素的使用可以降低耐药菌感染,9/14/2024,7,CDC预防细菌耐药的12步措施中8种与合理使用抗生素有关,预防耐药菌传播,合理使用抗生素,有效的诊断与治疗,预防感染,12 控制传染,11 分离致病菌,10 及时停用抗生素,9 不随意使用万古霉素,8 治疗感染，而非定植,7 治疗感染而非污染,6 咨询感染专科医生,5 利用当地细菌学资料,4 限制使用抗生素,3 针对病原用药,2 拔除导管,1 预防接种,9/14/2024,8,9/14/2024,9,荷兰抗生素管理策略I:教育,J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1),9/14/2024,10,荷兰抗生素管理策略II:细菌学及时反馈,J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1),由微生物专家或感染科医生（,ID doctor,）反馈，少数情况下由药师反馈,多数情况下，反馈无菌标本（血、脑脊液）细菌学结果，并对抗生素用药,提供建议和指导,少数医院：对所有细菌学结果反馈（包括痰和尿）,9/14/2024,11,荷兰抗生素管理策略III:组织结构,J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1),*微生物专家或感染科医生（ID doctor）每周5次参加ICU查房，每周一次参加,综合内科或呼吸科查房,9/14/2024,12,荷兰抗生素管理策略IV:限制抗生素,J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1),*微生物专家或感染科医生（ID doctor）每周5次参加ICU查房，每周一次参加,综合内科或呼吸科查房,9/14/2024,13,荷兰抗生素管理策略V:持续改进,J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1),*静脉-口服降阶梯治疗；手术预防抗生素使用,9/14/2024,14,英国推荐的抗生素管理策略,(Available at:,documents/The_Best_Medicine_acute_trust_tagged.pdf,- accessed Oct 30th 2008).,”checking and provision of advice on antimicrobial prescribing is routinely undertaken”,用药前提供建议（感染科医生：,ID doctors,）,用药后检查，提供反馈意见（,ID doctors,为主）,9/14/2024,15,Audit and feedback (,审计和反馈）,Restriction of antibiotics(,抗生素限制,),IDSA推荐的两种抗生素管理策略,Dellit T, Owens R, McGowan J et al. CID 2007; 44:15977.,9/14/2024,16,Audit的具体方法（I）,When do you audit?,用药前审计,(Rybak M. Antimicrobial stewardship. Pharmacotherapy 2007;27:131S-135S),优点：及时、有效,缺点：费时、费力：每周7天24小时服务,用药后审计,（,Paterson D. CID 2006;42(Suppl 2): S90-S95. ）,审计更加客观：有影像学和病原学支持,实时反馈对临床医生是一个好的教育,占用医疗资源较少,9/14/2024,17,Audit的具体方法（II）,Who should undertake the review/feedback process?,一个感染科医生或临床药师,抗生素评估小组（2个专家以上，不同专业）,专家小组比单个医生更加有效（,Grimshaw J, Thomas R, Maclennan G et al. Effectiveness and efficiency of guidelines dissemination and implementation strategies. HTA 2004;8:1-72）,9/14/2024,18,Audit的具体方法（III）,What and how should the feedback be provided?,评估内容：“是否合理”,用药指征、是否符合指南、剂量和疗程,住院时间、病死率、再住院率和治疗花费,反馈方式,反馈信：病房主治医生接受反馈建议的比例73.7%,电话：实时反馈，电话讨论。接受建议57.1%,9/14/2024,19,Audit的结论,Audit和feedback应该成为医院抗生素管理常规,是抗生素管理的重要一环：其他包括教育、抗生素指南和药典、抗生素限制,感染科医生和临床药师主要负责人,院领导的支持非常重要,不同医院根据实际情况，采取适合自身的管理方案,9/14/2024,20,VRE院内感染危险因素Logistic回归分析,（,Cao Bin, et al.,IJAA. 2008 Sep; 32 (3):279-81,）,9/14/2024,21,1999-2008年不动杆菌敏感性变化,9/14/2024,22,1999-2008年铜绿假单胞菌敏感性变化,9/14/2024,23,1999-2006年全院MRSA的分离率,9/14/2024,24,2003-2008年朝阳医院VRE发生率,研究背,9/14/2024,25,2004-2006年全院碳青霉烯用量分析,9/14/2024,26,2004-2006年全院糖肽类抗生素用量分析,9/14/2024,27,优化碳青霉烯和糖肽类抗生素临床应用策略研究,曹彬 孙立英 刘坤 李瑞生 刘颖梅 童朝辉 李文雄 潘世芬 杨勇黄克武 李春盛 陈阳育 王鹤尧 李斌 胡燕生 侯生才 王辰*,中华医学杂志2009 年9月发表,9/14/2024,28,医院领导重视,制订碳氢霉烯和糖肽类抗生素使用指南,细菌学和药敏结果及时反馈,感染科医生提供会诊,用药前填写申请表,抗生素合理应用专家组每月一次审核（Audit）,专家会后反馈（feedback）,北京朝阳医院抗生素管理要点,9/14/2024,29,关于加强碳青霉烯和糖肽类抗菌药物合理使用管理的规定,朝医感发,2007 47,号,签发人：侯生才,2007年11月1日实施,9/14/2024,30,推荐使用碳青霉烯的情况：,危及生命的严重感染的经验性治疗；,多重耐药革兰阴性菌的治疗；,需氧、厌氧混合的严重感染；,不能使用碳青霉烯的情况：,MRSA、MRScoN和VRE感染；,非难治菌感染；,非危及生命的严重感染的一线治疗。,碳青霉烯的适应征和反指征,9/14/2024,31,推荐使用万古霉素的情况：,甲氧西林耐药的阳性球菌感染,致死性感染，且对,内酰胺过敏,抗生素相关性腹泻，且灭滴灵无效,院内高度耐药阳性球菌分离率高，手术预防：心脏瓣膜和全髋置换,谨慎使用万古霉素,9/14/2024,32,常规手术预防,中性粒细胞伴发热，经验性治疗,MRScoN单次血培养阳性,无MRSA或MRSCoN的病原学证据,预防导管相关性感染,消化道灭菌治疗,清除MRSA的定植,抗生素相关腹泻的一线治疗,低体重儿的预防治疗,腹透或血透的预防治疗,敏感阳性球菌的治疗,下列情况不推荐使用万古霉素,9/14/2024,33,9/14/2024,34,核心专家意见的反馈流程,核心专家会,临床科室,医院感染管理科,反馈信，处罚决定,科主任不服，投诉,医院感染管理科,耐心沟通，解释，再次反馈,形成专家组意见,邀请相关科室参加,在医疗工作会议上通报,9/14/2024,35,抗生素管理的结果,表1：两类抗生素监管前半年、后半年的比较：,（, 前半年：2007年11月2008年4月；后半年：2008年5月2008年10月；,9/14/2024,36,碳氢霉烯和糖肽类抗菌素用量变化,9/14/2024,37,VRE院内感染有所下降,9/14/2024,38,抗生素管理是耐药菌院内感染控制的一个方面，同时要配合院内耐药菌监测和有效隔离,9/14/2024,39,VRE院内爆发流行的监测和控制,9/14/2024,40,加强环境监测,-,找出传染源,；,环境消毒，严重时封闭病房彻底消毒,-,消灭传染源；,感染和定植病人单间隔离：,切断传播途径,医护人员：,切断传播途径,隔离衣，戴手套和帽子；,手卫生。,“Find and destroy” 控制VRE的爆发,9/14/2024,41,9/14/2024,42,9/14/2024,43,9/14/2024,44,一家教学医院：,500,张床位,三个内科,ICU,，外科,ICU,，,CCU,，每个,ICU8,张床,2005,年,1-12,月：泛耐药不动杆菌增长迅速,每,1000,住院天,3.6,例,增长了,42%,感染控制策略,洗手,主动监测,隔离定植和感染病人,环境消毒：,1:100,含氯消毒液,泰国多重耐药不动杆菌感染控制,CID 2008； 47：460-7,9/14/2024,45,泰国多重耐药不动杆菌感染控制,Period 2：多重耐药不动降低了66%，抗菌素降低了36-42%；,period 3：多重耐药不动降低了76%；抗菌素降低了25-36%。,CID 2008； 47：460-7,9/14/2024,46,Period 2：多重耐药不动降低了66%，抗菌素降低了36-42%；,period 3：多重耐药不动降低了76%；抗菌素降低了25-36%。,CID 2008； 47：460-7,9/14/2024,47,Carrot,感染科专科医生（感染和临床微生物科）,给予抗生素合理应用指导（会诊）：降低住院花费、降低耐药菌发生率、减少平均住院日、降低病死率,针对抗生素使用中的无知者、错误概念者,Stick,医院感染管理科（医务科、药事部）,抗生素使用监管、处罚,针对抗生素使用中的“明知故犯”,Conclusions,9/14/2024,48,卫生部,38,号文件,严格执行抗菌药物分级管理制度,“特殊使用”抗菌药物。具有抗感染临床经验的,感染或相关专业专家会诊,同意。方可使用,2011,年卫生部抗菌药物临床管理办法。,综合医院感染性疾病科建设,感染性疾病专科医生职责和培养,临床微生物实验室建设,瞻望,9/14/2024,49,Thanks.,9/14/2024,50,