感染性休克的护理.查房

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,生态系统的结构,*,感染性休克,护理查房,ICU 2015-10,主要内容,2,护理诊断及措施,3,疾病相关知识,1,2,病史简介,基本资料,患者，,xxx,，男性，,年龄,，6,7,岁,1.,患者因呈昏迷状，呼之不应,以,“,间断发 热一月余发现左肾占位一月，意识障碍,20,余天，加重,1,天,2015-10-21 16:10,于内四科医生及护士转入我科,2.,入院诊断：感染性休克,查体,1.,查体：体温,38.6,，脉搏,112,次,/,分，呼吸,23,次,/,分，血压,110/70mmHg,。瞳孔对光反射迟钝，呼吸急促,两肺呼吸音粗,可闻及湿性罗音，心率,112,次,/,分,2,.,患者发病来，昏迷状，瞳孔对光反射迟钝，呼吸急促，呼唤睁眼，伴有咳嗽，痰液不易咳出,3.,既往史：既往体健，出生于原籍，无外地久居史。,病史简介,2015,年,9,月,20,日转新疆医学院，,9,月,22,日住院期间患者突然出现躁动不安、胡言乱语、不认家人、不配合治疗，出现大小便失禁，行头颅,CT,未见明显异常，反复腰穿，多学科会诊考虑,“,结核性脑膜炎,”,，报病重，于,ICU,插胃管、尿管，抗感染、抗结核、降颅压、支持对症治疗，患者症状减轻，能简单回答问题、进食，进一步检查明确诊断,“,结核性脑膜炎，左肾肿瘤,期，多发亚急性期脑梗塞，腔隙性脑梗塞，肺部感染,”,。,病史简介,2015,年,10,月,16,日出院，返回,83,团医院继续治疗，昨日午间出现嗜睡，呼之能应，不能回答问题，今日症状加重，呼之不应，故家人急送入本院急诊科,急诊科以,“,结核性脑膜炎,”,收住内四科。病程中，患者精神、饮食差，夜眠欠佳，无头晕、心悸、胸痛、胸闷、气短、腹胀、腹痛，有大小便失禁，体力下降，体重变化不明显。入院后报病危，吸氧，监测血氧饱和度、心电监测，积极抗炎、止咳化痰、降颅压、免疫、支持对症治疗，完善相关检查患者家属要求入,ICU,进一步治疗，请会诊同意后转科,病史简介,2015,年,10,月,21,日,16,时,10,分,转科时的情况：患者呈昏迷状，呼之不应,以,间断发热一月余，发现左肾占位一月，意识障碍,20,余天，加重,1,天,患者转入我科后予以卧床休息，控制体温，保持呼吸道畅通；病危，吸氧，血氧饱和度监测及心电监测；善心肺功能，预防感染、补液、维持水、电解质、酸碱平衡等支持对症治疗；极防治脑水肿，促进脑细胞代谢、抗炎、抗结核、增加免疫力等对症治疗,相关检查,痰培养提示：金黄色葡萄球菌，多重耐药菌,头颅,+,胸部,CT,示 ：双侧脑室旁髓质区对称低密度，脑内部分蛛网膜增厚并密度稍增高；双肺慢性炎症，双肺下叶部分肺段实变；双侧胸腔背侧部分胸膜增厚。,血常规：,WBC12.66 109/L,、,N87.3%,、,RBC4.32 1012/L,、,HB137g/l,、,PLT 234 109/L,。,生化：,ALT78.16U/L,、,AST50.78U/L,、,GLU6.35mmol/L,、,CK282.87U/L,。,初步诊断,1,、结核性脑膜炎,2,、左肾肿瘤,期,T2N1M0,3,、多发亚急性期脑梗塞,4,、腔隙性脑梗塞,5,、肺部感染,护理诊断,组织灌流量改变与循环血量不足、微循环障碍等有关。,体液不足 与大汗、高热、进食少量有关,气体交换受损，清理呼吸道无效与肺部感染、通气,/,血流比例失调、,D,C,等有关。,体温过高 与感染、毒素吸收等有关。,有皮肤完整性受损的危险 与烦躁不安和长期卧床等有关,（一）组织灌流量改变与循环血量不足、微循环障碍等有关。,护理措施：安置休克卧位：,中凹卧位,快速足量及时补充血容量,应用血管活性药物：,联合用， 小剂量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察,（二）体液不足 与大汗、高热、禁食有关,。,护理措施：,补充血容量是抗休克的关键。,1,建立静脉通路：迅速建立,1,2,条静脉输液通道。最好深静脉。,2,合理补液：,先晶后胶,，根据病人心肺功能及,血压、中心静脉压,监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，,详细记录,24h,出入量。,3,观察病情：动态观察,意识状态,、,生命体征,、,皮肤、黏膜、周围静脉,及,毛细血管充盈,情况、,尿量及尿相对密度,等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。,（三）气体交换受损，清理呼吸道无效与肺部感染、通气,/,血流比例失调、,D,C,等有关。,护理措施：,1.,环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。,2.,病情观察：观察呼吸状况，,判断呼吸困难类型，,监测,血氧饱和度,和,动脉血气,变化。,3.,心理护理,4.,保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人,工气道，机械通气，行机械吸痰,5.,给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。,（四）体温过高 与感染、毒素吸收等有关。,护理措施：,1.,降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用,局部冰袋降温,等。,2.,抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据,药敏实验结果,，调整为敏感的窄谱抗生素。,3.,加强病情观察：观察生命体征，测体温,Q4h,次，并注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录,24,小时出入量，做好交接班。,4.,补充营养和水分：禁饮食,可通过肠外营养给予全营养混合液（,TNA,）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。,5.,促进患者舒适：充分休息,做好,口腔护理和皮肤护理。,（五）有皮肤完整性受损的危险 与烦躁不安和长期卧床等有关,护理措施：,1.,采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以保护，以防针头脱出，用,约束带将四肢约束于床旁。,对于各种,引流管,做好妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，正确拔管。,2,.Q2h,翻身,，避免局部组织长期受压。,3.,加用,气垫床,。,4.,大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥。,5.,加强,营养支持,，进行肠内外营养。,6.,翻身避免,拖、拉、拽,，减少摩擦力和剪切力。,疾病相关知识,休克的分类,低血容量性休克, 感染性休克, 过敏性休克, 神经源性休克, 心源性休克,1.,定义：,感染性休克,(septic shock),，亦称脓毒性休克，,是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克。,2.,临床表现：,为,发热,、,寒战,、,心动过速,、,神志改变,以及,白细胞增高,等。,3.,实质：,病原微生物侵入机体,导致炎性介质大量释放而引起的全身效应。上述临床征象又被称为全身炎症反应综合征,(SIRS),。,当严重脓毒症继续发展，合并循环功能衰竭时，即为感染性休克，又称为中毒性休克、内毒素性休克或脓毒性休克。,临床表现,休克早期,休克期,休克晚期,多数患者表现为,交感神经兴奋症状,：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，但也有部分感染性休克患者表现为神志清醒、面色潮红、手足温暖、脉搏慢而有力等，即,“,暖休克,“,。可有恶心、呕吐。尿量正常或减少等。心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。,随着休克发展，患者烦躁或意识不清、,反应迟钝,；呼吸浅速。心音低钝。,脉搏细速,，按压稍重即消失。表浅静脉萎陷。,血压下降,；原有高血压者，血压较基础水平降低,20%,30%,，脉压小。,皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷。,尿量少于,30ml/h,。,可出现,DIC,和,重要脏器功能衰竭,等。表现为不同程度的,意识障碍,；皮肤、黏膜,发绀,加重或有花纹、四肢厥冷；脉搏微弱，甚至摸不清；血压进行性下降，甚至测不出；尿量进行性减少，甚至无尿。有出血症状如皮肤黏膜出血点等。,此期病人常因继发多器官功能衰竭而死亡,。,一般紧急治疗,处理原发病,补充血容量,应用血管活性药物,应用抗菌药,治疗,DIC,改善循环,应用糖皮质激素,安置休克卧位、控制出血、应用休克裤，保持呼吸道通畅、给氧、补液、保暖、镇静止痛等措施。,是治疗休克,最基本和首要,的措施，也是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧状态的关键。,-,基本措施,在尽快恢复有效循环血量后，及时手术处理原发病。,-,根本措施,提高血压,是应用血管活性药物的首要目标。,感染性休克，必须应用抗菌药物控制感染。,休克发展到,DIC,阶段，须应用,肝素,抗凝治疗，用量为,1.0mg/kg,，每,6,小时次。,特别适用于感染性休克 较严重的休克,纠正酸中毒,根本措施是快速补充血容量，改善组织灌注，适时和适当的给与碱性药物。,中心静脉压 （,CVP,）,：,其变化可反映血容量和右心功能。正常值为,0.49,1.18kPa(5-12cmH,2,O,）,若低于,0.49kPa,表示血容量不足；高于,0.47kPa,表示心功能不全；高于,1.96kPa,则提示充血性心力衰竭。临床常与血压变化结合，进行综合分析，指导补液治疗。,中心静脉压,血压,原因,治疗原则,低,低,血容量严重不足,充分补液,低,正常,血容量不足,适当补液,高,高,心功能不全或血容量相对过多,给强心药，纠正酸中毒舒张血管,高,正常,容量血管过度收缩,舒张血管,正常,低,心功能不全或血容量不足,补液实验,中心静脉压、血压与补液的关系,谢谢！,谢 谢！,放映结束 感谢各位观看！,让我们共同进步,