循证医学实践

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循证医学实践,循证医学,的定义,慎重、准确和明智地应用所能获得的最好证据来确定患者的治疗措施。,循证医学是最好的,研究证据与临床医生技能和病人的期望、价值观,三者之间完美的结合。,其核心思想是：医疗决策应尽量以客观研究结果为依据。,循证护理含义可理解为：,“,慎重、准确、明智,地应用,当前所能获得的最好研究依据,，并根据,护理人员的个人技能和临床经验,，考虑,患者的价值、愿望和实际情况,，三者结合,制定出完整的护理方案,。,循证护理,的定义,EBM,五步法,4,1.,确定拟弄清的问题,2.,全面查找证据,3.,严格评价证据,4.,得出结论,人群,/,病人、干预,VS,比较,、结局,检索词、检索策略、,检索来源,真实性、可靠性、适用性,肯定的最佳证据：推荐应用,无效或有害：建议停止应用,尚无证据：建议进一步研究,5.,后效评价与时俱进,证据永远不停,不断更新,终身教育,临床问题有哪些类型？,诊断问题,涉及怎样选择一个与诊断有关的检查、检测或检验方法等,治疗问题,涉及怎样为所诊治的患者选择一个利大于弊，价有所值的治疗措施等,预后问题,涉及怎样去估计患者可能出现的临床进程和预测可能发生的结局等,病因问题,涉及怎样去辨别引起疾病的原因等,一位,65,岁的男性病人，右侧肢体无力伴言语不清,20,小时入院，急诊,CT,排除了颅内出血。有高血压史,10,年。医生诊断为脑梗死。,我们知道对该病人（脑卒中）治疗的主要目的是降低死亡和残疾的风险。家属提出问题,“,是否应该使用抗凝治疗？,”,。,干预措施,病人类型,临床结局,病人类型,对照措施,干预措施,1.,构建不好的问题：,2.,构建良好的问题：,问题,1,：,抗凝剂,对,脑卒中病人,有效吗？,问题,2,：抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善急性缺血性脑卒中病人的临床预后吗？,前景问题的构建的实例及比较,如何构建临床问题,应考虑到,Focused,Answerable,Relevant,构建符合要求的临床问题的要素,应包括：,Patient/Population or Problem,Intervention,Comparative intervention,Outcome,或应回答：,Who,？,What?,Alternately?,Outcome?,Patient/Population,OR,Problem,问：,“,我怎样来描述类似于我所治疗的一组病人？,”,注意准确和简洁,例：扩张性心肌病引起心衰，窦性心律,Intervention,问：,“,哪个是我考虑的主要干预措施？,”,注意专指性,例：,“,增加抗凝剂（,warfarin,）用于心衰的常规治疗,”,Comparison Intervention,问：,“,什么是主要用于比较的干预措施？,”,注意专指性,例：仅用常规治疗手段治疗心衰,Outcomes,问：,“,我所关注的结局是什么？,”,“,什么是干预所带来的真正的影响,注意专指性,例：导致由于血栓栓塞所致的更低的死亡率或发病率。,这足以值得冒增加出血的风险吗？,各类临床问题按,PICO,原则分解举例,问题类型,临床问题举例,患者类型（,P,）,干预措施（,I,）,对照措施（,C,）,结局指标（,O,）,可回答的问题,治疗问题,一名,75,岁男性卒中患者（左侧肌力减弱），行走、进食、洗澡和穿衣均有困难。他有高血压史，服用利尿剂后控制很好。目前一切情况较好，病情稳定。医生建议转到卒中单元进一步治疗。患者家属希望继续在普通内科病房治疗，想了解卒中单元治疗有何益处。,老年男性卒中患者,卒中单元治疗,普通内科病房治疗,生活质量、死亡,对于老年卒中患者，转入卒中单元治疗与普通内科病房治疗相比能否改善其生活质量及降低死亡的风险？,各类临床问题按,PICO,原则分解举例,问题类型,临床问题举例,患者类型（,P,）,干预措施（,I,）,对照措施（,C,）,结局指标（,O,）,可回答的问题,诊断问题,一名,75,岁女性社区获得性肺炎患者，对抗生素治疗敏感，但是血红蛋白值,100g/L,，平均红细胞容积,80fl,。外周血涂片示血红蛋白减少，其余正常，未使用其他影响造血系统的药物。既往检查结果显示,6,个月前其血红蛋白值,105g/L,，未发现贫血。铁蛋白检测值为,40mmol/L,。患者希望了解铁蛋白检查结果能否诊断贫血，诊断价值多大,老年女性贫血患者,铁蛋白,缺铁性贫血,对于患有小细胞低色素性贫血的老年女性患者，低铁蛋白能否诊断为缺铁性贫血？,各类临床问题按,PICO,原则分解举例,问题类型,临床问题举例,患者类型（,P,）,干预措施（,I,）,对照措施（,C,）,结局指标（,O,）,可回答的问题,不良反应或病因问题,一名,50,岁老年男性患者，有心肌梗死病史。患者几年一直服用索他洛尔治疗期前收缩，根据网上信息，担心长期服用索他洛尔会导致其他心律失常,有心肌梗死史的期前收缩老年男性患者,索他洛尔,安慰剂,死亡,对于有心肌梗死史的期前收缩患者，使用索他洛尔治疗是否会增加死亡危险？,各类临床问题按,PICO,原则分解举例,问题类型,临床问题举例,患者类型（,P,）,干预措施（,I,）,对照措施（,C,）,结局指标（,O,）,可回答的问题,预后问题,一名,70,岁男性缺血性卒中患者，目前窦性心律整齐，除了左侧遗留轻微肌力减低，其余正常。患者只服用阿司匹林且无过敏症状。了解,BMJ,网站有关信息后，担心卒中后又发生癫痫的风险,老年男性，缺血性脑卒中,卒中,癫痫,对于老年缺血性卒中患者，卒中是否会增加患癫痫的风险？,EBM,五步法,18,1.,确定拟弄清的问题,2.,全面查找证据,3.,严格评价证据,4.,得出结论,人群,/,病人、干预,VS,比较,、结局,检索词、检索策略、,检索来源,真实性、可靠性、适用性,肯定的最佳证据：推荐应用,无效或有害：建议停止应用,尚无证据：建议进一步研究,5.,后效评价与时俱进,证据永远不停,不断更新,终身教育,19,治疗效果证据质量的分级,系统综述,随机试验,对照研究,病例系列,个人经验,基础研究,最高,最低,循证病案的要求,提出临床问题：,具体的待回答的，,PICO,检索文献：,要清楚交待文献收集的范围和方法；纳入和排除标准；介绍检索的结果,文献证据的介绍和评价：,主体内容，是论文分析的重点； 提倡,“,标准化,”,地评价文献证据，给出一个清晰的条目和标准，易于理解；采用,“,择优选用,”,或,“,分析比较,”,的方法,“,解读,”,，进而提取能回答或解决临床问题的证据，或可以借用的证据。,结论,