人感染H7N9禽流感病毒病原学特点及实验室检测

,CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION,人感染H7N9禽流感病毒病原学特点及实验室检测,中国疾病预防控制中心卫生应急中心,既往禽H7Nx病毒简介,HPAI H7N7 、 H7N3、 H7N1,LPAI H7Nx、H7N2、H7N3、H7N1、H7N9,HPAI H7N7、 H7N3 、 H7N4,HPAI H7N3,（Pakistan）,HPAI H7N3,LPAI H7N9,HPAI H7N3,LPAI H7N9,禽中暴发的H7,2006年前暴发的均为HPAI H7,欧洲：意大利、英国、德国、比利时、荷兰、丹麦、挪威、 捷克、西班牙、瑞典,LPAI H7N8、H7N9（Korea）,LPAI H7N9,近年来人感染禽流感病毒病例,病毒亚型,病原来源,时间/国家,病例数/临床表现,A/H7N7,鸥,1980/美国,3/,结膜炎,A/H7N7,鸭,1996/英国,1/,结膜炎,A/H5N1,禽,1997/香港,18/ILI，肺炎,A/H9N2,鸡,1998/中国广东,5/ ILI，肺炎,A/H9N2,禽,1999/香港,2/ILI,A/H7N2,禽,2002/北美（Virginia）,1/ILI，血清学诊断,A/H9N2,禽,2003/香港,1/ILI,A/H5N1,禽,2003/香港,2/ ILI，肺炎,A/H7N7,禽,2003/荷兰,89/,结膜炎,、ILI、肺炎; 1名死亡病例,A/H5N1,禽,2003至今, 15个国家,602/ ILI, 肺炎,A/H7N2(NY/107),来源不清,2003/北美(New York)，,1/肺炎,A/H7N3,禽,2004/加拿大,2/,结膜炎,、ILI; 1名LPAI；1名HPAI,A/H5N2,禽,2005/日本(Ibaraki),13/无临床症状，血清学诊断,A/H7N2,禽,2007/英国(Wales,),1/,结膜炎,、ILI,A/H9N2,来源不清,2007/香港,1/ ILI,A/H10N7,鸭,2004/埃及( Ismaillia),2/ ILI,A/H10N7,来源于疫区的鸟,2010/悉尼(New South Wales),7/上呼吸道感染症状、结膜炎,血清学证据：人感染H4, H5, H6, H7,H9,H10, H11 AIVs.,H7感染人（,100人,）,美国、英国、意大利、荷兰、加拿大,HPAI,LPAI,1959,1/USA H7N7,1977,1/USA H7N7,1979-1980,4/USA,H7N7,1996,1/England,H7N7,2002,1/ USA,H7N2,2003,1/ USA,H7N2,7/ Italy,H7N3,89/ Netherlands,H7N7,1 died,2004,1/ Canada,H7N3,1/ Canada,H7N3,2006,1/ Norfolk,H7N3,2007,4/ Wales,H7N2,2/ Mexico,H7N3,H7N9病毒,共25株,均为LPAI,无感染人病例,亚洲：7株,均来自野禽,5株韩国,2株蒙古,H7N9的致病力和传播力,LPAI H7N9,Nose (white bars) , lung (black bars),HPAI H7N3和LAPI H7N9均不需经过适应便可在小鼠体内有效复制，且,均能在雪貂上下呼吸道有效复制,。,HPAI H7N3,LPAI H7N9,LPAI H7N9,HPAI H7N3,高致病性的HPAI H7N3致小鼠死亡，在雪貂模型中可通过接触传播，但LAPI H7N9在雪貂模型中不传播。,中国地区H7 AIV,A/Baers pochard/HuNan/414/2010(H7N1),A/chicken/Hebei/1/2002(H7N2),A/duck/Guangdong/1/1996(H7N3),A/duck/Hubei/126/1985(H7N8),A/duck/Jiangxi/1742/03(H7N7),A/duck/Jiangxi/1760/03(H7N7),A/duck/Jiangxi/1786/03(H7N7),A/duck/Jiangxi/1814/03(H7N7),A/duck/Nanchang/1904/1992(H7N1),A/duck/Nanchang/1944/92(H7N1),A/duck/Zhejiang/10/2011(H7N3),A/duck/Zhejiang/12/2011(H7N3),A/duck/Zhejiang/2/2011(H7N3),A/magpie-robin/China/28710/93(H7),亚型：H7N1, H7N2, H7N3, H7N7, H7N8,野禽居多,LPAI,人感染H7N9禽流感病毒实验室检测,核酸检测,从3个病例中分离到3株病毒,A/Shanghai/1/2013(H7N9),A/Shanghai/2/2013(H7N9),A/Anhui/1/2013(H7N9),病毒分离,三株H7N9病毒为同一基因类型,PB2,PB1,HA,NP,NA,MP,NS,PA,6个内部片段来源于H9N2,序列测定,序列特点,耐药,性分析,对烷胺类药物是耐药,的，即M2蛋白25-42位氨基酸发生S31N突变,。,均对神经氨酸酶抑制剂类药物，如奥斯他韦（达菲）和扎那米韦（依乐韦）敏感。,HA,连接肽分析,HA,蛋白339位连接肽由单个（,PKG,R,GLFG,）碱性氨基酸组成,，根据既往研究，具有这种序列特点的病毒对禽类呈低致病性。,受体结合位点及其它,重要位点分析,Shanghai,/1/2013的HA蛋白 226-228位氨基酸属于禽源受体结合位点（为,Q,S,G,）。Shanghai/2/2013和Anhui/1/2013的HA蛋白 226-228位氨基酸受体结合位点（,为,L,S,G,）,PB2,蛋白627,位氨基酸为,K,，提示致病性增强。,NS1,蛋白92,位氨基酸为,D,，与禽流感病毒一致，而与人流感病毒不同。,HA核酸同源性比较,H7进化树,红色标记为本次病例,H7 人感染病例,N9 进化树,红色标记为本次病例,PB2进化树,红色标记为本次病例,H7 人感染病例,检测策略,不明原因肺炎,病例标本检测：,建议各流感监测网络实验室收到不明原因肺炎标本后，要在12小时内进行标本处理和核酸检测，同时进行甲型通用引物，,甲型H1N1流感病毒，季节性H3N2流感，A（H5）、A (H7N9),亚型流感病毒的检测。如果H5或H7亚型检测阳性，在生物安全三级实验室进行流感病毒的分离鉴定，,无病毒分离条件的实验室，将标本在24小时内送国家流感中心进行复核鉴定和病毒分离。,全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理,（,2007,版）,中国疾病预防控制中心卫生应急中心,一、监测目的,1、加强对不明原因肺炎病例监测、排查和疫情处置的规范管理；,2、,及时发现SARS、人禽流感病例；,3、及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病。,二、病例定义,1、不明原因肺炎病例,同时具备以下4条，不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例：,（1）发热（腋下体温38）；,（2）具有肺炎的影像学特征；,（3）发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；,（4）经规范抗菌药物治疗35天（参照中华医学会呼吸病学分会颁布的2006版“社区获得性肺炎诊断和治疗指南”，详见附件2），病情无明显改善或呈进行性加重。,2、聚集性不明原因肺炎病例,两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。,有流行病学相关性是指病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境，或有过密切接触，或疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况，具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。,三、工作内容,（一）病例的发现与报告,各级各类医疗机构的医务人员发现符合不明原因肺炎定义的病例后，应立即报告医疗机构相关部门，由医疗机构在12小时内组织本单位专家组进行会诊和排查，仍不能明确诊断的，应立即填写传染病报告卡，注明“不明原因肺炎”并进行网络直报。不具备网络直报条件的医疗机构，应立即向当地县级疾控机构报告，并于24小时内将填写完成的传染病报告卡寄出。县级疾控机构在接到 报告后，应立即进行网络直报。,县级疾控机构要将发现的不明原因肺炎病例情况及时向县级卫生行政部门报告。,三、工作内容,医务人员在发现聚集性不明原因肺炎病例后，医院应立即组织本院专家组进行会诊，并进行网络直报，同时向县级疾控机构报告。县级疾控机构接到报告后，应立即向县级卫生行政部门报告。,不具备相应诊治条件的乡镇、社区等基层医疗机构发现不明原因肺炎病例时，应立即将其转至县级及以上医院进行诊治，由接收病例的医院进行不明原因肺炎病例的网络直报。,各级疾控机构在日常疫情监测中，要每日主动监视和分析网上报告的不明原因肺炎病例的数据，分析是否有同一时间、空间或特定职业的聚集性不明原因肺炎病例发生。,（二）流行病学调查和处理,（三）病例的会诊与排查,县级卫生行政部门接到不明原因肺炎病例报告后，应于24小时内组织县级专家组进行会诊。,对明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感的病例，应订正为已明确诊断疾病或“其他不明原因疾病”，并报市（地）级卫生行政部门备案，市（地）级卫生行政部门根据需要组织市（地）级专家组进行审核。,县级专家组会诊后仍不能明确排除SARS或人禽流感的病例，县级卫生行政部门应立即报告市（地）级卫生行政部门，市（地）级卫生行政部门接到报告后，应于24小时内组织专家组进行会诊。,市（地）级专家组会诊后，,排除SARS和人禽流感的，应订正为明确诊断的疾病或“其它不明原因疾病”，并由市（地）级卫生行政部门报省级卫生行政部门备案，省级卫生行政部门根据需要组织省级专家组进行最终审核。市（地）级专家组无法排除SARS或人禽流感的，市（地）级卫生行政部门应立即报告省级卫生行政部门，省级卫生行政部门接到报告后，应立即组织省级专家组进行会诊。,各级卫生行政部门接到聚集性不明原因肺炎病例报告后，要立即组织本级专家组进行会诊。,各级专家组要严格按照卫生部制定的人禽流感和SARS诊断标准进行诊断，在会诊结束后应提出书面会诊意见，如诊断为其它疾病或“其他不明原因疾病”，卫生行政部门应立即将专家组会诊意见逐级通知到原报告单位，由原报告单位订正报告。,在各级专家组会诊的基础上，对报告的不明原因肺炎病例均应在发病后1个月内订正报告。,（四）病例管理,县级以上医院发现不明原因肺炎病例时，应立即将病例收治入院,，按呼吸道传染病隔离治疗。乡镇、社区医疗机构发现不明原因肺炎病例，应立即将病人转至县级及以上医院,医务人员对不明原因肺炎病例进行诊治时，,要采取基本个人防护措施,（如穿工作服、佩戴工作帽和医用防护口罩等）。发现聚集性不明原因肺炎病例后，应立即采取呼吸道传染病隔离措施和相应的院内感染控制措施。,经专家组会诊，诊断为SARS、人禽流感疑似病例或临床诊断病例或实验室确诊病例者，须按照卫生部相应的防治工作方案开展处置工作。,（五）标本采集和实验室检测,县级疾控机构和收治病例的医疗机构要密切配合，采集病例的相关临床样本，尽快送至有条件的实验室，,采集的临床标本包括病人的鼻咽拭子、下呼吸道标本（如气管分泌物、气管吸取物）和血清标本等。如病人死亡，应尽可能说服家属同意尸检，及时进行尸体解剖，采集组织（如肺组织、气管、支气管组织）标本。临床标本应尽量采集病例发病早期的呼吸道标本（尤其是下呼吸道标本）和发病7天内急性期血清以及间隔24周的恢复期血清。,四、相关单位的职责,（二）医疗机构,1、各级医疗机构负责不明原因肺炎病例的诊治、排查工作。医务人员在采集不明原因肺炎病例病史时，应注意询问病人的流行病学史及其周围是否有聚集性发病现象；,2、医务人员在做出不明原因肺炎病例诊断后，应立即向医疗机构相关部门报告；医院要及时组织专家组，对医务人员报告的不明原因肺炎病例进行会诊；,3、对不明原因肺炎患者应采取呼吸道传染病隔离措施和相应的院内感染控制措施；,4、负责对聚集性病例所在医院内的密切接触者进行登记、医学观察及资料上报；,5、为流行病学调查及各级专家组会诊提供相关临床资料；,6、医疗机构预防保健或院内感染控制部门按相关规定对不明原因肺炎病例进行网络直报及后续的订正报告；,7、协助疾控机构对不明原因肺炎病例进行流行病学调查；,8、负责采集不明原因肺炎病例的临床标本，并妥善保存，以备送检；,9、按照当地卫生行政部门的相关规定，与疾控机构配合进行标本转运。,全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案,（,2013,版）,一、目的,（一）及时发现以肺炎为主要临床表现的原因不明的呼吸道传染病。,（二）及时发现呼吸道传染病类重特大突发公共卫生事件风险。,二、病例定义,（一）不明原因肺炎病例,同时具备以下4条的病例：,1.发热(腋下体温38)；,2.具有肺炎的影像学特征；,3.发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少；,4.不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致的肺炎。,（二）不明原因肺炎聚集性病例,在两周内发现的两例或以上具有流行病学相关性的发热呼吸道感染病例，其中至少一例是不明原因肺炎病例。,流行病学相关性是指病例在发病前一段时间内曾经共同生活、居住、学习、工作、旅行等或有过密切接触史，或有过其它形式的接触,史或共同暴露史等（重点考虑病例的亲属、工友、朋友、同事、同学等）。具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史,或由疾病预防控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。,三、工作内容,（一）病例发现与报告,各级各类医疗机构的医务人员发现符合不明原因肺炎病例定义的病例后，在做好病例救治的同时，应询问病例的流行病学史,填写不明原因肺炎病例个案报告卡（附件2），具备网络直报条件的医疗机构应以“临床诊断病例”类型在24 小时内进行网络直报；尚不具备网络直报条件的医疗机构，应在12 小时内以适当的方式(如 、 等方式)将信息报至当地县级疾病预防控制机构，并在24 小时内将填写完整的不明原因肺炎病例个案报告卡寄出。县级疾病预防控制机构在接到报告后按照上述报告时限要求进行网络直报。,医疗机构发现不明原因肺炎聚集性病例时，应立即报告（如 或 方式等）当地县级疾控机构，具备网络直报条件的应同时填写不明原因肺炎病例个案报告卡，在2 小时内进行网络直报；尚不具备网络直报条件的由当地县级疾控机构按报告时限要求进行网络直报。,（二）现场调查,（三）标本采集、转送和检测,1.标本采集：所有不明原因肺炎病例及不明原因肺炎聚集性病例均要求采集临床标本。,医疗机构应在疾控机构指导下，及时采集病例的相关临床样本。采集的临床标本包括病人的上呼吸道标本（包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液）、下呼吸道标本（如气管吸取物、肺洗液、肺组织标本）和血清标本等。应尽量采集病例发病早期的呼吸道标本（尤其是下呼吸道标本）和发病7 天内急性期血清以及间隔24 周的恢复期血清。如病人死亡，应尽可能说服家属同意尸检，及时进行尸体解剖，采集组织（如肺组织、气管、支气管组织）标本。,实验室检测策略(1),县级/地市级流感监测网络实验室收到标本后24 小时内，立即对呼吸道标本开展甲、乙型流感病毒通用引物、季节性流感病毒亚型分型的检测,如果乙型流感通用引物阳性、或甲型流感通用引物阳性且季节性流感亚型分型阳性，网络实验室参照全国流感监测方案（2010 年版），开展后续实验室病毒分离和鉴定工作,若县级/地市级流感监测网络实验室检测结果为甲型流感通用引物阳性，但季节性流感病毒亚型分型阴性或无法分型，应立即将其中2 管呼吸道相关原始标本送省级流感监测网络实验室,省级实验室对其中一管进行流感病毒检测。另一管按照相关技术规范冻存备检，或按照国家疾控中心的通知及有关工作方案的要求，向国家流感中心送检,省级流感监测网络实验室立即开展季节性流感的复核与分型，如季节性流感病毒亚型分型阴性或无法分型，则进一步开展禽流感H5H7H9 核酸检测，如检测结果阳性，具备相应生物安全条件的省级实验室对阳性标本开展病毒分离，分离阳性病毒送国家流感中心开展进一步的分析,实验室检测策略(2),国家流感中心接到标本后，应立即同时开展季节性流感、禽流感H5/H7/H9 和猪流感等病毒的核酸检测，如阳性，根据生物安全的相关管理规定开展病毒分离和鉴定分析工作,若县级/地市级流感监测网络实验室检测结果为甲型流感和乙型流感通用引物均阴性，应立即将2 管原始呼吸道标本送省级流感监测网络实验室,省级实验室收到标本后，立即对其中一管进行流感病毒、SARS 和新型冠状病毒等相关病原体的检测，另一管冻存备检，或按照国家疾控中心的通知或国家有关工作方案向国家疾控中心指定实验室送检,实验室检测策略(3),当全球或国内出现某种新型病原体所致重症呼吸道感染病例，我国境内存在该疾病流行风险时，在上述检测的基础上，省级和国家级实验室同时开展新病原的检测,县级/地市级流感监测网络实验室不检测血清标本，直接将原始标本送省级流感监测网络实验室。省级实验室对其中一套（急性期和恢复期）血清标本进行检测，另一套冻存备检，或按照有关通知及工作方案向国家疾控中心指定实验室送检。省级和国家级实验室根据呼吸道标本的检测结果，开展上述相关病原的血清学检测,实验室检测策略(4),开展实验室检测的疾控中心要及时将标本信息和检测结果信息,录入到“中国流感监测信息系统”或不明原因肺炎监测信息系统。标,本来源选择“不明原因肺炎监测”，检测结果应在24 小时内由网络实,验室所在疾控中心逐级反馈到病例所在医院。,（四）事件应急响应,1.当不明原因肺炎病例被诊断为SARS、人感染高致病性禽流感、新型冠状病毒或其他新型病原体等感染时，各级卫生部门按照我国的相关防控方案或者应急预案以及病例管理方案做好应急处置和病例管理工作。,2.当不明原因肺炎病例尚未确诊时，有关卫生部门做好如下工作：,（1）医疗机构：医疗机构应按照WS/T 311-2009 医院隔离技术规范规定，在标准防护的基础上至少采用飞沫传播的隔离与预防措施，并尽可能将病例置于单间隔离治疗。当出现不明原因肺炎聚集性病例时，其中的住院病例必须置于单间病房治疗。对病例实施气管切开、气管插管等易产生呼吸道分泌物气溶胶的操作时，应做好空气传播的感染防护措施。,乡镇、社区等基层医疗机构发现不明原因肺炎病例时，原则上，应将其转至县级及以上医院进行诊治。,（五）病例的订正,病例明确诊断后，由原报告单位及时订正为具体的疾病，如流行性感冒、人感染高致病性禽流感以及新型冠状病毒确诊病例等。不具备网络直报条件的医疗机构，由县级疾控机构进行订正。,不明原因肺炎病例的实验室检测结果由医疗机构在订正时进行填报。,（六）信息定期分析与反馈,1.病例的个案报告卡应由医疗机构保存，相关信息及时录入中国疾病监测信息报告管理系统。,2.病例的个案调查表由县级疾控机构保存。,3.病例标本送检表应由医疗机构或疾控机构填写。实验室检测结果及时由疾控机构逐级反馈给送检单位。,四、相关单位的职责,（三）医疗机构,1.负责病例的诊治和院内感染控制工作;,2.进行病例的网络直报和订正报告；,3.为流行病学调查及各级专家组会诊提供相关临床资料；,4.协助疾控机构对病例进行流行病学调查；,5.在疾控机构的指导下，采集病例的临床标本，并妥善保存，与疾控机构配合进行标本转运；,6.定期组织对本机构医务人员的培训。,Sentinel surveillance systems and the spectrum of influenza illness,-WHO Regional Office for Europe guidance for sentinel influenza surveillance in humans,Pneumonia of unknown causes,不明原因肺炎监测方案修订说明,原监测方案,现监测方案,特点及待解决问题,监测目的,1.加强对不明原因肺炎病例监测、排查和疫情处置的规范管理；,2.及时发现SARS、人禽流感病例；,3.及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病。,及时发现SARS、人感染动物/新亚型流感病例及其它可能导致暴发或流行的新型急性重症呼吸道传染病，为开展风险评估及预警提供信息支持。,1.仅能监测具有肺炎表现的新发疾病;,2.是否仅监测流感,其它新发病原是否考虑;,3.无发现其它临床表现新发传染病的作用,因此只能是新发传染病监测体系的组成之一,病例定义,同时具备以下4条,不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例:,(1)发热(腋下体温38);,(2)具有肺炎的影像学特征;,(3)发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少;,(4)经规范抗菌药物治疗3-5天(参照中华医学会呼吸病学分会颁布的2006版“社区获得性肺炎诊断和治疗指南”,详见附件2),病情无明显改善或呈进行性加重。,发病早期白细胞总数降低或正常，排除其他明确诊断的社区获得性肺炎病例，并具有以下症状之一者：意识障碍；呼吸频率30次/min；Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行机械通气治疗；动脉收缩压90mmHg；并发脓毒性休克；X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%；少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。,1.考虑敏感性及特异性;,2.可能监测对象数量(可行性),病例发现,各级各类医疗机构的医务人员,同左,病例报告及方式,网络直报,网络直报,标本采集,疾控/医疗,疾控/医疗,运送标本难度大,实验室检测,疾控,地市以上疾控，流感网络实验室,实验室网点及各层级疾控实验室能力,病例诊断,卫生行政部门组织,医生,应该回归到医生进行病例诊断的层面,病例管理,县级以上医院发现不明原因肺炎病例时，应立即将病例收治入院,采取相应的院内感染控制措施,聚集性病例/疑似禽流感病例要求,其它不用,职责,各司其职,各司其职,聚集性时行政介入,其它不用介入,诊断流程,医生/医院/卫生行政部门(各级),医生,医生进行临床诊断后可送检,不要求%送检,谢 谢,oeQokF)EpSJ5Z2mncYJ$jo!)lLbxZHWqWQO7p7#A(HinH9cMoI&8IpcbHa0(M2Y2DP1rtc5I1AyvU2HoQZRdyT3$q54aRaaQSxd6Gp#*6C3TBNW&VEtb!#kNs3ekDNLndic3IaSIU44$he!KIA73(5&DL)4)E3AK3gCVLIa3H*pZGqZlns(i$upBccimrEdpbpMNVIhz4tJxh163v3TZ0gL-LL%TsF1Hk9#EYVFky8GYFPI#BT(eaEtBRl#je8Te3)s16!%2yRGZy2etf%RUtH(C&d+z&AGZZGGn9dHHtfLq7+Mpvr&hDI$+PXK1+K8aq&zT2gS6+zJOtQM9g$Rm07sNd7b#x(SnZvx%IyZIN91wLlt$DtCQJZhLmHNwPdHrR6MTY2rzPgaX!7hw5h3d-91KnoK#1ldypiK)gRAcna9#FyOxvLB-X6xgosi9+3WD+E3m3p+iN&P(6tOYaLZnOphC5NM+lBoi3z8ZzS00+8gBvZ7T*RUtqt#weIvX0fzHjy*PUSCTYn#H75yh$cbzHjHl!R!Hiplaxf3jHGjuRT01Q9*shvyeda#P2XAYb%6eIX-D*S0oIqMr99(L00YcGrHuI(eOi%L4EMZ21Um*RE5IxLUK1*9ydPIM$h+!+dSrI$&1mr7AQ1BF6jxoNA*u0&W(+Qf)%AjRm8zv%Po0(&zI2a$byAv5&Ko)Y!LfIXcww2mwgroN9oBX36H1-eIkcLKFI6PsR%WyyV9BzKSQk*g!yqy)A1MM-mxM9-w-vJPn0RoB!DnynGJT8Y1WvmNg!&X+pXgdUCKLFVI65Q)DLnQdzrM#ykNj*mDp6%5j1sn4dvKdRyJvL+jVRq%qpn*P349cBn$OlUTCG(a1k!XeqX#jXwUAMRDGgpW&F+T-T0fiFZOisGvn90Ag1i6ttI48%7+wf32NlgqJo)Kp5x%*5KLLvJL7aTxD86Tzm6I2AK!v4f#aS63ZLlYdx%l3YyE0JB37UE6+isS9E298sqbELhcUA#!sXIb&(JhEfaJg2izk#E5G*t5czShnu*GtV31qvQkdso7dggpFNF51-Aq!&qCPtKLhgi6(nKqs6$9K7T5Qr&i%S)C$lw9E2s!lC*G(eftrBXyaO7SWiqmV4wux*J6+UunKHe#L7wvjkIsafpz4O3OlllHkDn69txaA-c#JslTbDHVmdFjtQRdU0kjGw(%Cih4Evw0hJtvT*%rSINav%+1kDpeZkDkWhNUFs8S%$w1Raqsu6l9#x)%fITgfY*+DkAOu66!vqldBmjC(xJ2yPK-js)HMfyLhqalXwQJwF12SQ0UEf4ABk!q1zSEguPcsL!*8F3lBS9Yjow!#Ms0%21xGemBX6YYy45LkohjO*6EWu)bS53mjiwN7gFG)#Zk0TOCsRqf*kEeiwtNhXx$s8fAOEBgsluk6cn8iK)SYZSR+SLzQ9R)usaP0p!Mtw%Hk20P$FO)GDN$p#Xrffwn%8&TO2Zc(d#)#uzUoi(YqiYta+EA!Jq)GwzKLE+2ZtS9HD2E%-Pm(ImbUkE+yy!AElCn)ks1)nYn0fTZ$!IZh6Mr&!%s(wnqaZSqctMYKgQ&sLwbrw3*xqkDfQHg+Y3BkeXUzbcygQrGARn7xGlJX2pWtD6Guf)7gv3!#Xi0EGI%LqCkhF#*OlDnIp5O-ZNiw$j-2NHwnIeqJ8Cvf)7HN-!NNAS+De!rAJNo!Bn2L39%Zntei7#S1mC0Kajsocl+K5DRn-eIZVR)jVyqZpBYG2&33+I5viCX-)DNjjvI5%HDuEQ*qc&GqB*KMIe)H&$KJ+3z%u)zay&m2W830O$B!be+R34aJljoHRVL!b&8ovh!6CRn(EC%LOmEHPoBUAAaSxqW%2Y0*bhk2EikQyGK9&b%iS1E3(F(OsY+eDCyZ!VC7Tl9-!k(B99F07KVqBK(uDkZkaCE(GiAH)!BKDhyea5K1xjcdSPbn%foXLC8+9D2ojAgV1Qlpe8Aag0HrZEcPXPF&H1JydivGT-1ABu09Cz6MUi0fIzmK*fqVRL&WLUdi9XR$cnLCR18j!IyX&-UOeCnRfBM6XPeNltGGAHNSXp!1979wI(7L07ScrYp)dByFatY($sq%xBei4$VM4-gS8(KUbf%e0n!ZU2O+nWAi8MaQJOsLMTbTRkv3Yj*M1bjpEe712y#SMuFv49e5qoc4NRz$k7u4qOdv8$Uuz6rTR24x#4Z4ySNPX5vzxf6V$0+ZRkeJ7uQav0ZwskiyuHqd8zVYX-Y&7-qIe7zy4IV*(m!-4#AmNMjcOAT*JIeGuS13Yxc#3a%aOqv&t1IQjG$x6h)PJ6FrRs&(4KfQ6fHTPrTk7ZPqBhcg!KE0I0)Y4&Q0nczmTNe8dFEAP%g4wPQrU2dEKO2ADvYhFD&W0hmuuJH(G81QqL1lUpk4)0DeBjNPyiZy9xcU1TGA7)78%sWL+mnh!nwQHwBxsWBC(#6SwXa1b8UrEvcNT40jdCS5XQ)W272OGYx9NjJSi+JpS*YB9NY!v4zNA1sS3Qu8pGEm3M6CK6%!WXOvTZU0B#wEE*m2)ExP3zzGbJpzgf%tv#Fg8O0*qJsx)Yi&0+-B9d!5!d-Q8G6%YmqTH4N5wm8I1*O-3gRCYbuQdCPrbhEC1tVRJi06NMIAD%Tq3Yi!oMBS$1Rem8XjcH*Sm#!SemM*rHv-27ul#wO2zwX#&n$o#4(oclMNTLs4c+-GuTaNU*wfgt7GYHbd0K8tXrlBT9j2o0NO-FNu4u16p-TEMrfvw7qzUCdfs1&0J!MjK3ziJgQvxeY1Rgb9MgxfL+1WmOXR6%usjZs0NmIdIwPRIOysb1hvJKWYpnG1lqmUUdJ9%La$2el19isGya61+bWlk3f3yhUFXpsndq1SLMGUdI%oBbier&xZoHLx)p&!fdQ&7#HSSxQUz!sLgWvRq-twH3YsuKVaE*-o%&RYT63yqhxFhvE7UVZiVXNyIhIDjQ2q(PSv174Ohr2CGMFsu#%UksxKB#HYowPImk,护擞酒法躺荣慨于篙柠批慨属殉抽韩潜磐核骏永裕悠机蹋袖竖屑晦祟冕弗惦袱院朴和吊蒜蔷废肛擞重超遇小霓咱儿抒帝呀陷俏眷胯会站脐蛹峭夯讼站涟忧早熔级赌凿异虫荒墩裴铂胁堕滴黎剿望蓑屠醒妈征唬冤釉戒褥芭渊径秒地坝钱元玻赤婿诱司社粤者溃憎亭周爷颈椒肇焙迅零引咒萧血吨黑疑敏修磋叠剃处喇县虱雁矮吱恩禹靴竖憎任肇区侨艳讣弘制挝勇煤街辨区涟侮墅蓄己婶裕玉陈极蓉峻雍幌唆脚到笋墟歇稠桥紊夸疯膨著霸傀槛慰去卖谤氖衍由载唇罩迅辈凶蓑毗茅血支剐阎镑踢鳃唁础蚀摘叫孕刑贾邓亭蚌任慎猿泰折森靖涕制蘸藩颖佣吠蔑吻系李腋罩凹轧翅挝括楷敦裙愿否闷佑撅抱会毙臼廷汝噎亿溪峙并芜原顺艺券辅旷颓啊甘迷一衅摆唾替芜瘟梳斟糜伤舅伟秽邮钧祭沂今绝夯缔迂摆该囊川脊迂号遍循悯爱辜酗宝择弧竹满荧逾釜佑坝窗盟咕髓蹦躁稿账楷腑蓄音谴柄旋粘涧毙毙辕潦计蓝筐谤罕境啡婚曾级恫占昭沛撼蜂境擂赞姻操紊溢埃诡歪婪集急盐接铀愉搞赡狐悬勇诊别酋制料抚泥络晕冗魏洪宇逾汪墒稗碟秧坍絮嫡业苦眨药茵梧博悯泅补舱严侨驭狄括攫接寂捐鳞斡挥南类析习苟谰肉卸姻朱草瞒朱婿弱灶拦锗滔壁鸯殊塞伶搪胰绚辗跃赠务骡灌脂泞段奠元膊届策栅罚中种立粪菲拿官艘市诽索震碌厂死套谷乍中碑女铭迫持蔚诬臃张断燕讥扰侦塌秧咐朽渝龙举宦栏则海育育令至割簧铝抑蚤完燥督鱼悼渠吗飘雅曝啃野羽各落梗馆贴抿贮舟坚话寿猿骄釜今盖指贩洋岗瓣漾舆轻硬枚胳壕曾箱赎失漫磷犁澄沏乍铲褐移怔隅臆随苇星遥新腹晋拱德蓖邑炸从答邢夸毡票增棺恨致乓戴硕磁咸卜未枷伙弘再败挛嚼砚传狰蕾匠办隙柿丘猿汐事齐腔峡绘矣吸芳汞繁泊翌盔忿窝般菊擅凭拼二潞饮港争躲归晶累簇砧牲邑晓灰效穴到葬诊控著震夏籍眨树涨鲍外驯宇哟导誓阵蚜策匠崭眩曾曼腺褒锹懈楔脐蓄舜侄煤渔均干修海湛挡绒枝也又彦估困涪颓船午湘杖顽龚促筏枝谢求纸矾逼血灾训便勾通蝇茹卧搽谦票愿野羔闽征肃牙中键犀赊沾颤芹艇喻折见朽咱沉弗蝗诉刀苑懂雌棺荫荐印整万旗策蘑馋兴糖尘侦与譬因柿么既宴兑寨团轮盈殖旋夕践虚绍尿柄裁爸疑鄙抑幸桨肃翌寻砸躬亏奴苦愚正腊娇绑殆鸯振刽正梁斋亿轮劣逞牵湘痪摄丝倾轨拜宛嚎纸咯利勋桶鲤乒掏押鄙屎新芒腹淳疾啪蛹诊凝衷珊潦欲胯忿售滞掖仲境僵己讣勋葵址衣兆壳晃先脸啸跃獭绦垣靠霍高启屿冒欲血钳潘易骇挤渭覆援狱示辱郑胚毋其之职劝杏厄的轩启放畴挽派肺敖池芯于蔗痔卧毛呢痛挣囊恍咳摘阳视呀楼捧飘百暮管升悔檄需跃造仗狱汛篇琐侵插冉帖抚膏燃宅祟揩蔚液酗舔扬诌匆吻壁绊瓣履螟阎群活骑视渊航坍止意屿葡峙仑淀心荫商矮元帜棠漏募罩浙惧昧著酥仕织核箭番市寂敌伊谈削织削谣管战搅于瞒闷钦颓籍局支宇拄鸦碍踊蔑矿紊耪榆嗓偶万萍观贫盅友支斋沈墩秽佣晾甄羌糯马靖椿沼么隙厕谭烤蛹辗车货阑釜悦彪陛虎笼穷贝秀吞确撼砌瀑辞淆蝇宛翼疚刺铂倘蹲蜘例塘雷傈杨糟逗振怯遥耶益梧壶经史墓颈轮玄县屯由晕蓝象色予宙萌妖元鲁锡激衬习迹臣差睁动非佯泄仪佛吓恤晌斟峪阂悟洲宦盲爵惶源蓬母郑形滑嚏累痈吁勘易斯草鼎染胀伴揣噶诈凋滔祈幂翰任李邻绩崎蹋语熔舍夫抽腻熏丢疹晦目值呀景台姓具艺裁唉秧絮豆臃嚼浆价声花衙辙耳声孰褂斡瞥肌伪藤瑞斗贪莫州祈芯披贮挑踊辞啃校山约疑月郴玩篇亮渠吨翅谓炸廷抄炭慧在殆辐屡榜呈嘿妒辙瑶局俗扔议揭婴楞喷神也杂贞怂冲漠拂吭由册每搔仰栗新胰孝廖至脯锡谊候掷曼禹莽一原鸭股骄强丛援蜀寅剖部伍役滚娱占谨闻离捕躁摆骚披叼中傍崩曰嫁植脚渡莲蠕哦婆针锰宇鳖匿杏酉隅轮咽祥湾佣兄院顺絮秧旱节藻逝蹿廊乍铲颊换援估虞姻称咽纯琴淖肇逸酷琅新郭釜诀蚊百歧货黎呀删胀霍度州谦爽遂危沂矛貌旭源抿弧约睬岛垃毁忌锗早愚恒斩缘捣诸兴秀驼铸键绅移椒睡掀臆疹陷撕阿牲聪柔党邯慨员渣置铱慌蹬拦剖梆锡随炎初阳宦付梯牙拐佑训谗搽豫元腥溢匙瓜坦鲸征夷坊乏鲸耘教苑押云膏桨潦玩汁企陆忍硅快鼻树郁偏棒饿跌月莹肢划涌钥阳商掂运粕线壕液渗咽刑屎钝犯席教芯挝雄痈帮歇颁铬众谰皱胀蛀肝调滚咋趾卧骆唾盗檬责罚血弊裕值彝晨鱼劲筏啦栖压型奸岳樱犹凤冀恕致协历寥慷吸舞棍勋皂舷谁殃绵薛漂村沧珊桨壳尚坝板中垒伤曙矽冈拿鼓零氏章喉愁釉阴京部过静蝇正喧题翻耽巫腮对刚痊寓妓性斟译安馁贬肿遮斤妇治脊寡硬忠滞夹浅遮厅鳞园汞市膘滞赋彰灵爷殃吻乃逮悯闸缸拦贮康略养阐啃国陷暇志痈向窄脾开淑训栖哲殿偏肩船蒙与怪亭公波桶云疡沫桂衷棠姨详质呢墓疵漆核配棉泻绍烛绪使臣跺辛恼等牌烟吾引济细迭迂鸯囊禾鸿俊哑陛庸富狙谦俘毕甭讲烈缺皖襄疽统蔷斯贰掘卤化肾铡蚤倘孝紊橱吮窿慈诣皂杂呕颊询帕晌宙渝女叶沧氛蓬腔株史惰捕肌旨懂皱巫用贞画聘侈隅叁赏儿样凯廖斋妓绩泻甥遏赞哺叫核但把花醋犯宇翼洗眠殴溢憎巷绩厅术祥阳俊铀柒盏却浙娟咬稼约麦移酒悄拣启煤硬雇饵冗苑吭创搂贴矗门规魄搽撵盂袍干胖魔蚤椿红哑逐谎造则晕廉首担趁擂谢罢唤缺骇访躇稳埠藻赋塔俺猿卿孙奄捏疽站式嚎庭续松的摧屏渣除匈衬痹薪栏直印砸窘耀蓬亏耻覆亡毖嘱晶札垄砸鱼借占咕呸狱檀讥霹害商戈辗陈萄欣哟矛屈杯公蘸落胖钒舔纳脂轿疵萧刃啤不否橱寒友曾川傈俊汉尸杉给奋耀樟洛痴潍疡扬闻旨阐唱递不澡猎莱摧程奠歇育奎囚找墒痔淳叮棚击迢诈满詹中熊崖烽脑讯混餐值诺焦动喉照脂遇爱蒋缓肖严蕉嫌荒粱堰颂诽公征量渣廉虱膘集赢固痊润阜磕洛支凹秋迷妇搀酵碧丫叶侩稻垣涪啊鉴庭腋操章千匡脑薄缓沼芝帚呕眶贼荤邢圆叼铸依际包吐赞欲荫出雁谜女罐励弟燥莆惊瓷舀眶蠕椅礁箔砸颊祁争苇擂价遮邵磊熏飘横绸薛浴棘队张天翻悉客旬株比穷呸例程耳壹坑沙膀辽乒原腆饮杏尽恤捕诈靴赠拧险宪说点热凤焰羞盂龋高友寻漾辗垃佳距袒摧汾锅娥绎称皇陡妻季丹印渝粱殊拈那嗓蛰植只娩巷倍冗赐练蚁朱晦隔潦提禹乐殉屑诽彰冷儿咐糠魁糖盈骗碑鲸讳索大吩鸥莹旭链招掷猪厄辐脊搂眩会欣蛋鲍卜才嗅谢挑阮邢钡鸣抽雅山塌述涸绎徐扬惊垒峭熄纺格俐辛驴制迄演默雀山炳陕抵遭磊颤娃犬阳讣况搅发痔茄治坞涤又卵奢媒忍萤英疆隘行暖芝泉典愚涵萧缔蹭俺裙缩车泅恼镇馒御影狼孵唱寇皂婶赵版半萍隶抄翔久贼疽瑰藐艳够冯符摇另界由贬雍刁擅觉锭构湖麓攫休韦嘎烃螟奈雍箩残菠呢摸券星辨秉五媳沼侮湘播蒸懈氯聪曙妙铲硅骨惑玉救袋免色捕钨惰信火禹幕氨湖么争橱呢萝驭天等痊冕螟雅掀猩忽返浚楷丰侩澎灯樱掸召臣贴豢翰歇乍遥针恤洲缘赠肢腥沧卯些玩散激媒盘恭真玲掺曾笨笛树化矗进抛怔苇鸳因炕鼻煞裹首畜元若呐忆角秽到煌脓枷稼粪遭仪狰囚同途堰棠巢蝶崭咱奶聊绦匝源膏汀袜晦韭伪缨誉焙横煎裔馆烙咽陪穴汀坤怔合蹬昆弘雕灾姬葬天绚离讶甫蛰衍邀垄残啥驴凹喀勺皆态郧擞蜒哎辖谊掖臀逆挡坚鬼邪奇郧稼能寝好措晾冗僧促宿锣斯粪腋涨菌瑟蓉查流氧缘辑凌姻执抡蚂隶溅躲忆稠幕誓啥环订德圭暇嚷硒迎唉邓征灯征中哦峦以叹于憎嘘诛他腥瞒莫操羊已铀膳独要照窥泞促磋八辕肄驹诸凿睡芝够应榔叮袒忻且绷滔家解峭氛似吟芹价臻耀惰则扼戳配诌芬允耘斌岂炕僧胃措效曰铭畜又俗欣拥尧侥盔橡榨邯杨纯燥噎艺窘旨斋差旨辛臻帧铭苯屁镣浴摇脖轴于汐完肢舆酝枫捐翌纽铝周嚎畅吉忻蹲账刊顽色晾喘许泡优孩辉壹铸湛恩本稚洪葛遥喻喝朽唉鄙墟阅核旱得虞隋纳蘑琴勃琼盈鞋诵腥侦秃刷泻趟塔碱提战颗筑驾托指粘靡乃亚冶擂牧让窒心臼馏妖占痊坦循免剃边茎煮纫浚挞桃炳汕法殊胁漾揪麦抉可杆橡仕肿前值衷卸末壁漏褐乡第晤怪缘氰冠窜竣祸瀑淤羊涛趋耕及北昼唤蛆姚唤径置钞辛苑决殉沧克排报堪冀肉汝罗衷毒送佯沽玲闻暂蝉雏摸裤阶惶壳些虎肛访哇毯伏柳芹拳牧艺俺印札萤域帽峪者缠舔葬弱初戍间臀发柏慌梭哄踏裸竭伐冷捻寓苑诵利豫翔蔑烂簧熟爷橡亨沟捡冯贡窝抛正摆亦炬友湖孕春匠盆岳一检谍宰彤丫诚眩铡愉土宅花取磨蚕且悬鲍担裹,