2013急救技能培训

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,急救理论知识与技能,1,心肺复苏术,（,2010,版）,气管插管术,心脏电除颤,2,心肺复苏术,（,2010,版）,（,Cardio Pulmonary Resuscitation,，,CPR,）,3,时间就是生命,心搏骤停的严重后果以秒计算,5,10,秒,意识丧失，突然倒地。,30,秒,可出现全身抽搐。,60,秒,瞳孔散大，自主呼吸逐渐停止。,3,分钟,开始出现脑水肿。,4,分钟,开始出现脑细胞死亡。,8,分钟,“,脑死亡”“植物状态”。,4,基础生命支持,(,现场心肺复苏,),地点：,现场,人员：,最初目击者,-,第一反应人,技术内涵 ：,C A B,1,、人工循环,(C,：,Compressions),2,、开放气道,(A,：,Airway),3,、人工呼吸,(B,：,Breathing),5,心脏骤停的表现,发病前，大多无特异表现,突然意识丧失或伴有短阵抽搐,呼吸减慢或断续或停止,大动脉（颈动脉或股动脉）搏动消失,整个判断心脏骤停时间,10,6,判定意识,轻轻拍打或轻轻摇动病人的双肩，分别凑近病人的两侧耳边呼喊：“你怎么样？”,无反应，则确定为意识丧失。,7,注意：呼唤病人时，不要抱着病人的身体猛烈摇晃，以防脊椎损伤的病人脊髓损伤加重而导致瘫痪。,判定意识,8,呼救,若确定无意识，立即呼救！,“ 救人哪！”,同时，还应拨打“,120”,注意：,告知, 6,W,/6,何,W,ho,何人,W,hen,何时,W,here,何地,W,hat,何事,W,hy,何因,Ho,w,如何, 让对方先挂电话,9,体位要求,呼救的同时，应迅速将病人摆放成仰卧位。,身体平直，无扭曲。,摆放的地点：地面或硬板床。,10,体位转动,翻身时整体转动，保护颈部。,将病人的头、肩、躯干沿其躯体纵轴整体同时移动而不要将之扭曲,11,C,胸外心脏按压,1,、判断有无脉搏（,10,秒）,触摸颈动脉搏动,食指与中指先触及气管正中部位（男性在喉节），再旁开,2,3cm,的软组织深处,单侧触摸、力度适中。,2,、若确定无脉搏，立即胸外按压,12,判断有无脉搏（,10,秒）,触摸颈动脉搏动,但：,非医务人员不再强调,13,C,：,Compressions,（胸外心脏按压）,胸外心脏按压形成人工循环是心搏骤停后最首选、快速、简便、有效的方法,14,按压定位,两乳头连线的中点,15,按压定位,把一只手掌根部放在,两乳头连线中点,的胸骨下段,16,按压姿势,地上采用跪姿，左膝平病人右肩,床旁应站立于踏脚板，双膝平病人躯干,双臂绷直，与胸部垂直不得弯曲,以髋关节为支点，腰部挺直，用上半身重量往下压,手掌根部始终紧贴胸部，放松不离位,17,按压定位,第二只手重叠在第一只手上，手指交叉、掌根紧贴胸骨,18,按压姿势,19,按压深度,胸骨下陷,至少,5,公分,有效标准：,能触摸到颈或股动脉搏动,20,按压频率,胸外按压的频率,至少,100,次,/,分,按压、松弛的时间比一般,为,1,：,1,需勤加练习,21,按压与吹气比例,成人,CPR,无论双人或单人法：,按压,/,吹气,均为,30,：,2,连续,五个轮回,30,次,2,次,22,胸外心脏按压术,（,1,）按压部位：,两乳头连线中点的胸骨上。,（,2,）按压姿势：伸直上肢、肩手正对，身体重力，垂直下压。,（,3,）按压幅度：至少,5,cm,，搏动有效,(,应可触及颈,or,股动脉,),。,（,4,）按压频率：,100,次,min,；压,/,通比例,=,302,。,（,5,）按压周期：在,30,次内，保持双手位置固定，不要移动。,（,6,）按压间隔：压松相等，间隔比例为,11,时可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。 （,7,）按压连贯：,按压中尽量减少中断；每,2min,更换按压者。,（,8,）按压平面：硬质平面（如平板,or,地面）,23,胸外按压注意事项,尽可能减少胸外按压的中断时间（,10,秒钟,以内）,一位以上急救人员现场,CPR,时,每隔,2,分钟,（或,5,个按压,-,通气比为,30,：,2,的周期）应相互,轮换,按压。轮换按压应在,5,秒钟,以内完成。,每次按压后，手放松应充分，让胸廓完全回复,胸外按压用力不能过大、过猛,按压部位要准确！,24,错误按压,25,错误按压,26,错误按压,27,28,A,：,Airway,（开放气道）,观察口腔是否有异物，如有则要先清理口腔，将其头偏向一侧，用“,剪刀手,”手法打开口腔，再用另一手手指探入口腔，清除异物。,29,仰头抬颏法,开放气道,徒手开放气道安全有效方法,一手掌压前额，另一手中示食指向上向前抬高下颌，两手合力头后仰，牙齿对合,头后仰程度为：下颌、耳垂的联线与地面垂直,30,B,：,Breathing,（人工呼吸）,口对口人工呼吸,迅速、简便、有效,空气：氧含量,20.94,，二氧化碳含量,0.04,呼出气：氧含量,16,，二氧化碳含量,4,自主呼吸停止后的,首选,方法,31,人工呼吸,保持呼吸道,通畅,捏住病人鼻前庭,用,正常呼吸,时的吸气量,每次送气,1,秒,使病人,胸廓起伏,金标准,吹气后，复苏者,松开,捏鼻孔的手,32, 口对,口,人工呼吸,33, 口对,鼻,人工呼吸,34,人工呼吸注意事项,吹气时,不能漏气,须使,胸廓抬起,避免多次吹气或吹入气量过大，每次吹气量,500,600ml,不是“吹蜡烛”,第一次吹气后如果病人的胸廓没抬起，应再应用仰头抬颏法开放气道，然后吹第二次气,35,错误人工呼吸,36,心肺复苏有效的指标,面色、口唇由苍白、紫绀转为红润。,恢复可以探知的脉搏搏动、自主呼吸。,双侧瞳孔缩小、对光反应恢复。,眼球能活动，,手脚抽动,、呻吟。,37,徒手心肺复苏（,CPR,）小结,判断：有无意识，有无正常呼吸；立即启动急救系统,体位：平卧、硬地板,C,-,胸外心脏按压：按压频率至少,100,次,/,分，按压深度至少,5,公分，每按压心脏,30,次、吹气两次。,A-,-,打开气道：仰头抬颌法,B,-,人工呼吸：立即给予两次人工呼吸。,再判断：在胸外心脏按压和人工吹气,30,：,2,反复共,5,个循环后，再作判断。,判断循环征象：,恢复（复原）体位,38,气管插管术,39,气管插管的概念,气管插管,是指通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内,。,40,气管插管目的和意义,1,.,建立通畅稳定的气道以便通气。,2.,而建立和确保通畅的气道是所有急救措施的首要步骤。,3.,气管插管技术被广泛地应用在急诊科、各种、麻 醉科、各种病房以及院外的各种急救现场。,4.,因此每位医生和护士都应当掌握这项技术。,41,1.,各种先天性及后天性上呼吸道梗阻须立即建立可控制的人工气道者。如气道异物，咽、喉、气管急性炎症感染肿胀，颈部肿块块压迫气管，以及咽、喉气管内新生物等。,2.,各种原因造成下呼吸道分泌物潴溜需要抽吸引流者，例如中枢神经系统疾患昏迷、各种药物、毒物、呼吸肌麻痹需人工辅助通气等。,3.,各种原因所致心跳呼吸骤停，需要进行人工复苏抢救者。,4.,各种原因所致呼吸功能衰竭需要进行人工辅助通气者。,5.,各种原因所致的新生儿呼吸困难。,6.,外科手术需要气管内麻醉。,气管插管适应证,42,1.,有 喉 头 水 肿，急 性 咽 喉 炎，喉 头 粘膜 下 血 肿、咽喉部脓肿。,2.,颈 椎 骨 折。,3.,胸主 动 脉 瘤 压迫 或 侵 犯 气 管 壁 。,4.,严重出血素质者。,气管插管的禁忌证,43,器,具的准备,：,麻醉,喉镜,，带充气套囊的,气管导管,，衔接管，导管管芯，牙垫，喷雾器，吸引装置，供给正压通气的麻醉机呼吸机或呼吸器及氧气。,插管用具及准备,44,气管插管前备用物品图示,45,气管导管,：医用橡胶或聚乙烯塑料制成，质地柔软可塑性强，无毒、无刺激。导管的规格现在用导管内径（,ID,）标号，从,2.5mm,11.0mm,，每一号相差,0.5mm,。,导管的选择应根据病人的性别、体重、身长等因素决定。,物品准备,46,47,第二节 气管内插管,48,1.,根据插管途径：经口腔插管法,经鼻腔插管法,经气管造口插管法,2.,根据插管前的麻醉方法： 诱导插管法,清醒插管法,3.,根据插管前是否显露声门：明视插管法（喉镜、纤支镜）,盲探插管法（手指、逆行）,气管内插管方法,49,经口明视插管法,面罩通气,气管插管之前,用面罩给予病人进行纯氧通气,23,分钟，供氧排氮，即“预充氧”，可以延长缺氧耐受时间。,50,1.,备用物推至床头，操作者站床头 。,2.,病人仰卧，用软枕使病人头位垫高约,10cm,，用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸使口咽喉在一直线上。,51,3.,检查口腔 （口述 取出异物及活动义齿、无舌后坠）,4.,打开无菌盘，戴手套 。,5.,试呼吸气囊是否漏气，插入导管芯，用石蜡油纱布润滑导管前端及喉镜末端。,52,6.,用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤。,7.,左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间，显露悬雍垂。,53,54,55,8.,再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。,56,57,58,59,60,9.,弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，如果用的是直型，则把它放到会厌后方。向上提起镜片，,（,整个操作过程中不能以牙作支点上撬，以免损伤牙齿,）,即可显露声门 。,61,10.,以,1%,丁卡因或,2%,利多卡因喷雾喉头表面。,11.,右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内，拔出管芯。,62,12.,把气管导管轻轻送进距声门,成人,46cm,，小儿,23cm,，插入所需深度到门齿成人男性,22,24cm,、女性,20,22cm,，安置牙垫，拔出喉镜。,63,气管导管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突,4cm,。,男性：门齿,22,24cm,；,女性：门齿,20,22cm,。,儿童：双唇,12cm + (,年龄,/2),。,64,13.,判断,看,导管是否有气体随呼吸进出；,无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况；,听,听诊器听双肺呼吸音，是否对称；,检测,PetCO2,有正常的,CO2,呼吸波形。,65,导管插入气管间接征象,-,双肺呼吸音,-,胃内无呼吸音,-,胃无充气膨胀,-,胸廓起伏,-,吸气时肋间隙饱满,-,自主呼出较多气体,-,呼气时导管管壁出现雾气，吸气时雾气消失,-,按压胸廓时能从气管导管听到气流排出,-,自主呼吸时呼吸囊有相应的起伏,-,脉搏氧饱和度良好,66,-,明视导管在声带之间,-,纤维气管镜可见气管环和隆突,-,二氧化碳呼吸波,导管插入气管直接征象,67,14.,气管导管固定,一旦可以证实气管插管在合适位置，随即用牙垫和导管并在一起，用胶布固定在双侧面颊上（双,8,字），气管导管套囊注入适量空气,(,35ml,),，使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。,镇定药的使用和手的固定也可以用来防止患者不慎拔出插管。,15.,最后导管接呼吸机或呼吸器。,68,注意事项,1,、插管前先行人工呼吸、吸氧，以免因插管时增加病人缺氧时间。,2,、插管前检查用物是否齐全。,3,、选择适当的导管。,4,、插管时动作迅速，轻柔，以免损伤组织。,5,、插入长度,6,、插入后检查两肺呼吸音是否对称。,7,、吸痰时，每次不应超过,15,秒。,8,、吸入气体应湿化，以防分泌物粘稠。,9,、插管时间不宜过长，超过,72,小时病情无改善应气管切开。,10,、气囊内的气体量一般为,3-5ml,。,69,经口气管插管评分标准,一 准备,10,分,1,仪表端庄，衣帽整齐,5,分,2.,备齐物品,4,分，一项不附和扣一分，少一样扣,0.5,分（包括物品摆放有序）,无菌盘内备：气管导管、导管芯、,5ml,注射器、喉镜一套、治疗碗内盛石蜡油纱布两块、牙垫一个。,另备：听诊器、手套、压舌板、呼吸囊、备用气管导管、弯盘（内放无菌纱布,2,块）、胶布、小枕,口述：,1,分（少一项扣,0.2,分）必要时备：氧气、吸痰器、无菌吸痰管,2,根、咽喉喷雾器内盛,1-2%,的卡因。,70,二 操作,80,分,1.,举手示意开始,2.,备用物推至床头，操作者站床头,2,分（操作者位置不当扣分）,3.,病人仰卧，肩背部垫一小枕（抬高约,10cm,）头后仰，使口咽喉在一直线上。,5,分（一项不符合扣,1,分）,4.,检查口腔 （口述 取出异物及活动义齿、无舌后坠）,3,分 （一项不符合扣,1,分）,5.,打开无菌盘，戴手套,7,分（一项不符合口,3,分）,6.,试呼吸气囊是否漏气，插入导管芯，用石蜡油纱布润滑导管前端及喉镜末端,8,分（一项不符合扣,2,分）,7.,右手拇、食、中指分开上下唇，左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，用镜片侧翼将舌体左推，使喉镜片移至正中位，然后左臂用力上提暴漏咽腔（不能以牙作支点上撬，以免损伤牙齿）,15,分（插管一次不成功扣分，插入喉镜动作重扣,3,分，未上提喉镜暴漏声门 扣,3,分,71,二 操作,80,分,8.,看到咽腔后镜片继续向前，可见到小舌样会厌，用镜片前段挑起会厌，暴露声门，右手持气管导管沿喉镜插入气管。,15,分（一项不符合扣,2,分）,9.,在气管导管的气囊过声门后，将导管芯拔出，继续插入所需深度（成年女性插管深度距门齿约,22cm,，成年男性约,24cm,）,10,分（一项不符合,2,分）,10.,放入牙垫，退出喉镜，用简易呼吸器连接气管插管（由助手协助积压气囊；,14-18,次,/,分），听诊双肺，确定导管在气管内,5,分（一项不符合扣,1,分）,11.,固定导管及牙垫，用注射器向气囊内注气约,4-5ml,，密闭气道。,5,分（一项不符合扣,1,分）,12.,口述拔管要点,(,清除口腔、咽腔、及导管内分泌物；放气囊；边吸边拔管,) 5,分（一向未口述扣,1,分）,13.,举手示意操作结束，停止计时,5,分 （多或少一个程序各扣一分，顺序颠倒扣,0.5,分）,72,三 终末,1.,操作动作轻柔，准确，以防损伤组织,3,分（手法重不得分）,2.,关心体贴患者,3,分（做不到一次扣,1,分）,3.,反复插管时，避免时间过长，中间要注意给病人供氧,2,分（一项不符合扣,1,分）,4,操作熟练，沉着冷静，手法正确,2,分（一项不符合扣,1,分）,5,规定时间,2,分半钟完成（提前完成不加分，每超过一秒扣,0.1,分）,73,心脏电除颤,74,概念,:,心脏电复律是利用外源性电流治疗心律失常的一种方法。,通过电击心脏来终止心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速和心室纤颤等快速型心律失常恢复正常心律的一种有效方法。包括电复律和电除颤。,用于转复各种快速心律时称为电复律。,用于消除心室颤动时称为电除颤。,75,电复律分类,根据电极安放位置可分为胸内与胸外复律。,在此我们仅来了解胸外复律。,胸外复律：,将电极板放置于胸壁心脏前后或左右，间接向心脏放电。胸外复律时电阻大、电能消耗多，但可避免开胸。现除手术外，均采用胸外进行电击除颤。,76,根据脉冲发放与,R,波关系可分为同步与非同步,同步电复律：,利用特殊的电子装置，自动检索,QRS,波群，以病人心电中,R,波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在,R,波的下降支或,R,波开始后,30,毫秒以内，从而避免落在易颤期，可用于房颤、房扑、室上性、室性心动过速。功率可设在,50,200,焦耳。,非同步电复律：,无须用,R,波来启动，直接充电放电，用于室颤、室扑。功率可设在,200,400,焦耳。,77,电复律应用适应症、禁忌症、并发症,电复律适应症,1,、非同步直流电转复适应症（紧急适应症）,心室颤动,心室扑动,(3),无脉性室速,2,、同步直流电复律适应症（选择适应症）,心房颤动,心房扑动,室上性心动过速,室性心动过速,78,电复律禁忌症,洋地黄过量所致的心律失常：洋地黄可以使直流电所致的室性心动过速的域值下降，电击后可引起心室纤颤等严重的心律失常。,严重低钾血：可使室颤阈值降低。,房颤、房扑伴高度或完全性房室传导阻滞。,(4),病态窦房结综合征。,(5),近期有栓塞史：电击后可能有栓子脱落形成血栓。,(6),已用大量抑制性抗心律失常药物者：电击后可影响正常心律的恢复。,79,电复律并发症,心律失常：室颤或心动过缓,呼生急性肺水肿，心肌酶升高,栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治疗,皮肤烧伤：由电极板与皮肤连接吸抑制、喉痉挛：可能由镇静剂对呼吸中枢抑制或电击本身引起,低血压：电击后的短时降低或心肌损伤有关,心肌损伤：可发不紧密所致,80,（六）、心脏电复律的装置,除颤器是一种能量蓄放式装置，由电源.高压充电回路.放电回路和电极组成.一般还配有心电监护和记录功能.,81,除颤仪种类,AEDs,单向波形除颤仪,能量选择从,0,到,360J,根据病人年龄，体重调节,选择不同能量。,82,双向波形除颤仪,能量选择为,0,到,200,J,比单向波形除颤仪更加,安全有效,，故现在临床多,已使用双向波形除颤仪。,83,二、 电除颤操作程序,84,1.,备齐用物：除颤器、导电膏或盐水纱，酒精棉球。,2.,向病人家属说明病情及除颤事宜、征得家属同意 。,3.,将病人去枕平卧于木板床上，检查并除去金属及导电物质，松解衣扣，暴露胸部。,4.,打开机器电源开关，心脏除颤治疗系统自动进入非同步除颤状态。,5.,联接心电监护，电极片粘贴牢固以减少信号噪声和干扰。,85,6.,选择电极部位,:,1),左右位：标有,Apex,的除颤板放置在患者胸部左侧锁骨中线第,45,肋间（剑突水平）。另一除颤板放置在患者胸部右侧锁骨中线第,23,肋间。,2),前后位：两电击分别置于胸骨左缘第四肋间水平及左肩胛下区。,7.,快速用酒精棉球将电击部位皮肤去脂擦红，范围同电极板大小，避开监护导联线及电极膜，用干纱布擦干。,86,8.,将导电糊均匀涂抹于电极板上。,9.,能量选择：按要求确定合适的除颤能量。,10.,充电：按下除颤手柄上的充电键，仪器将有一声持续的蜂鸣音和,OK,信号指示灯亮起，表示充电完全,87,除颤电极安放的位置,注意：两块电极板之间的距离不应小于,10CM,，电极板应紧贴病人皮肤并稍加压，不能留有空隙，边缘不能翘起。,两种放置方式,一块电极板放在胸骨右缘,2-3,肋间（心底部）另一块放在左腋前线内第,5,肋间（心尖部）,（优点：方式迅速便利，适用紧急电击除颤,),前后位：即一块放在背部肩胛下区，另一块放在胸骨左缘,3-4,肋间水平（优点：心脏电流较多，使所需用电能较少，潜在的并发症也可减少）,88,11.,放电除颤：两电极板紧压病人胸部使电极板与皮肤紧密连接，不能有空隙（压力,5kg,），用两拇指持续按压除颤手柄上的放电键迅速放电除颤（电击前要确定非同步状态、警告所有在场人员离开患者；电击时，严禁接触患者、病床以及其它连在患者身上的任何设备，以免出现意外电击）。,12.,立即观察示波心电活动，描记心电图，心脏听诊，继续进行有效复苏（,5,个,CPR,，按,30,：,2,）。,89,13.,无效时可重复除颤，最大能量为,360,焦耳。,14.,根据需要选择同步状态时，按下,SYNC,同步键，应观察监护器图象，看直流电除颤标志是否附于,R,波中，若附于上时，操作按上述程序。,15.,关电源、用纱布擦净病人皮肤，擦净电极板，整理用物。,90,电复律,/,除颤能量选择,电复律,类型,心律失常,类型,单相波能量,（焦耳）,双向波能量,（焦耳）,同步,房颤,200,120200,房扑,阵发性室上速,50-100,50-100,单型性室速,100,100,非同步,多型性室速,360,150-200,室颤和室扑,360,150-200,91,指南在电除颤方面主要问题及更改的总结,1,次电击方案与,3,次电击程序治疗心室颤动的对比,2010,版,（未更改,2005,版本的内容）：支持进行,单次电击、之后立即进行心肺复苏而不是连续电击以尝试除颤的建议。,92,指南在电除颤方面主要问题及更改的总结,双相波和单相波的波形,2010,版（未更改,2005,版本的内容）：,使用,200 J,或更低能量的双相波电击，则终止心室颤动的成功率相当或更高。,第一次双相波形电击除颤的最佳能量？不确定,如果没有双相波除颤器，可以使用单相波除颤器。,93,指南在电除颤方面主要问题及更改的总结,儿童除颤剂量,2010,版（已修改原建议值）：,可考虑使用 的首剂量,2 J/kg,。,对于后续电击，能量级别应至少为,4 J/kg,并可以考虑使用更高能量级别。,但不超过,10 J/kg,或成人最大剂量。,94,三、操作注意事项,95,注意事项,1.,正确判断同步、非同步电复律指征。,2.,同步电复律的术前准备。,3.,术中病人正确安置、麻醉、能量选择、操作注意点（如放电除颤时两电极板紧压病人胸部使电极板与皮肤紧密接触，不能有空隙；电击,96,时，严禁接触患者、病床以及其它连在患者身上的任何设备，以免出现意外电击）。,4.,复律后继续心电、血压、呼吸监护，正确处理并发症。,5.,两电极板间距不得少于,10CM,。,6.,除颤完毕不要立即将除颤电极移开。,97,谢谢您的聆听！,98,