全科医学与社区卫生服务概论顾湲

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,社区卫生服务与全科医学概 论,中华医学会全科医学分会,1,一、为什么要,走向社区？,2,中国：世界排名大滑坡！,2000年,WHO,年度报告：中国的医疗照顾水平在全世界排名第144,（18,8,）,位,（,评定标准,）,：,全民的健康水平,不同人群健康水平差异的大小,医疗照顾系统对要求医疗照顾者的反应情况,医疗照顾服务在不同经济阶层中的分布情况,医疗照顾费用的摊派情况,3,现实中的严峻挑战 ,滥用药物：药源性疾病,耐药性细菌,滥用高技术：资源浪费,/医生能力,慢性病患病,医疗费用猛增：2030年,医生变形：医患矛盾,4,中国社会发展的关键阶段 ,社会分化,稳定程度,和谐社会？,贸易顺差,国际制约,拉动内需？,生态破坏,突发事件,未雨绸缪？,经济收入,生活质量,追求健康？,建立广泛有效可靠的医疗保障体系,5,基本医疗保险相关问题,享有 全体民众？少数人？,解决 常见病？少见病？,宗旨 大病救助？健康管理？,主要资源 大医院？社区卫生机构？,医疗保险, 健康保险！,疾病谱改变 对策改变,6,慢性非传染性疾病 ,21,世纪健康的最大威胁,高患病/发病率,高死亡率,高致残率,高投入：持久 / 低效益,任何国家难以承担,中国？,7,慢性病特点 ,预防难（无特效免疫药）,病程长（会伴随终生）,与生活/工作方式密切相关,伴发合并症，可危及生命,自发就诊可导致严重后果,对策 ,主动/系统/长期管理,慢性病病人/高危人群,大医院为主的医疗模式,对慢性病难以奏效,社区管理,8,WHO,：,在21世纪，“人人享有卫生保健,” (,health for all),目标概括为：,卫生服务朝着,- 优质,（,quality,）、,-,公平,（,equity,）、,-,相关性,（,relevance,）、,-,经济有效,（,cost-effectiveness,）,更加稳步持续的发展,社区卫生服务,9,过去,：,医院为基础、专科为导向的“倒三角”结构,（医院为首诊）,今后,：,以社区卫生服务为基础、大中型医院为医疗中心的新型城市卫生服务体系：,大病进医院,小病在社区,/,康复回社区,2,1,1,2,3,3,（社区为首诊）,市场重组，重心向下,10,社区卫生服务机构与医院的分工,CHS,机构,疾病筛查,病例随访管理,常见病处理,/,生活方式干预,并发症发现,/,转诊前处理,医院,疾病确诊,治疗方案确定,疑难病诊治,危重患者抢救,11,二、到社区干什么？, 为民众健康守门,12,卫生改革发展趋势,- 世界趋势：普及人人享有的基本医疗保险（,Managed Care）,-,承保方/参保方都需要“守门人”,- “守门人”的作用：,管理服务/费用/健康,1）决定用药/检查/转诊/住院, 杜绝浪费,2）,主动管理健康 提高健康水平、生存质量及成本/效益,- 所有个人/家庭都要有自己的“守门医师”,13,保险系统,GP1,一千,人,GP2,二千人,GP3,三千人,医院1,医院2,GP4,五百人,$,Capitation,按人头预付式付费,支持预防服务,支持健康-疾病全程管理,全科医生,(,GPs),如何为保险/健康守门？,14,历史沿革18世纪通科医生,灌肠,放腹水,下腹部手术,E. Jenner,1749-1823,15,现代模式20世纪60年代全科医师,里程碑：,1969,年家庭医学被批准为,美国第20个医学专业,1971,年美国家庭医师学会定名,全科/家庭医学成为一个临床专业学科,全科/家庭医生形成专业实体,16,全科/家庭医学培养全科医师的专业,全科/家庭医学的主旨,强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的,长期负责式照顾,，并将预防、医疗、康复与健康促进有机结合，将个体保健和群体(社区)保健融为一体,17,特 性,全科医疗 专科医疗,服务人口,较少而稳定(1:2500) 大而流动性强,(1:5万50万),照顾范围,宽(生物心理社会) 窄(系统/器官/细胞),疾患类型,常见问题 疑难急重问题,技 术,基本技术, 不昂贵 高新技术, 昂贵,责 任,持续性 间断性,服务内容,防治保康教一体化 医疗为主,全科医疗与专科医疗的主要区别,宗 旨,健康为中心全面管理 疾病为中心救死扶伤,人为中心, 医生为中心,病人主动参与 病人被动服从,18,全科医生工作任务,常见病诊疗,大病发现,（监测哨点）,健康管理,解决民众,80-90%健康问题,19,全科医学：不同于专科的,特性,“一化四性”,- 人性化,（以人为本，以健康为中心),- 综合性 - 持续性,- 协调性 - 可及性,20,全科医师与慢性病,因慢性病“应运而生”,为慢性病人提供人本照顾,沿慢性病自然史进行全程管控（三级预防）,针对慢性病诊治研究相关问题（学科发展）,围绕慢性病管理建设一体化团队（负责式,-,合作式长期管理的联盟）,GP-慢性病防制的最有力武器！,21,三、全科医师的价值与手段,22,全科医师的,全方位,视角,以人为本 关注人胜于疾病,以健康为中心 时时保护促进健康,问题为导向的诊疗模式 接诊中发现确认解决健康问题（不仅是疾病）,23,全科,-,专科服务区别,女性,40,岁，父死于心梗，母高血压，兄又心梗，自疑,“冠心病家族”,，担心本人及儿子也必然心梗,专科医生,-,系统检查后,:,“,目前无冠心病,今后定期复查”,全科医生,-?,（解释“共同生活方式”危险大于遗传；制订实施危险因素干预计划；规律随访）,疾病发现,/,治疗,（点）,健康,-,疾病一体化管理,（线,/,面）,24,案例,男性,54,岁，干部，,3,年内患脑卒中,2,次，并发现糖尿病。目前轻度偏瘫，提前退休。,纳入糖尿病管理半年，规律随访，按时服药，并接受了有关健康教育。目前空腹血糖,9,16,mmol/L,，血压,130/80,90mmHg,。,问：需要考虑哪些问题？,重点何在？,25,糖尿病人管理,病例发现：,主动筛查（个体/群体）,病人评价：,全面细致（病情/个人/家庭期望信念行为情感）,病情干预：,规范随访、教育为中心（培养合作者/延及家庭社区高危人群）,结局评价：,主要事件发生率、生存率、死亡率、不良反应发生率、复发率、再住院率、生活质量、满意度、行为变化、卫生经济学评价等,26,社区抑郁症筛检工具,除了抑郁量表外，可顺便询问：,你心情怎么样？你觉得快乐吗,？,你是否常常感觉心情悲伤或压抑？,（,耶鲁大学,，1999）,（可加：为此你希望找人帮忙吗？）,27,社区慢性病管理框架,三级预防,二级预防,一级预防,生物因素,心理行为,社会因素,环境因素,中心环节病人教育：如何达到,知、信、行,？,组织资源，开发工具，团队合作！,28,WHO,西太区主任尾身茂,卫生保健服务的未来：科学与人文的和谐,（2007，7）,21世纪疾病谱以慢性非传染性疾病为主，多种慢性病成为主要健康威胁和社会经济负担；而几乎所有的慢性病都与现代生活方式有关,大量研究证据表明，家庭医生以人为中心的照顾成为预防、发现、管理和控制慢性病的最得力手段，并能够有效降低死亡率、延长期望寿命（仅靠公共卫生和健康教育达不到此目标）,全科,/,家庭医生,控制慢性病的最有力武器；临床医学与公共卫生间的桥梁!,29,To cure a few,很少治愈疾病,To treat sometime,时常治疗病人,To comfort always,永远照顾他人，增进健康,Family Doctor:,百姓,的健康管理师,30,全科医师的使命,执行一、二、三级全程预防,（健康-疾病全程管理）,发展照顾医学（体现医学目的转变）,（生-心-社-环境兼顾，,人的,适应性）,建立长期密切合作的医患伙伴关系,（负责式-合作式管理，家庭医生）,31,医学目的转变：,救死扶伤,对抗疾病/死亡,促进健康,对抗早死,提高生命质量,cure ?,care ?,cure medicine,care medicine,现代医学,现代医学+替代/补充医学,32,全科医师的工具,熟悉对象,（环境、概率、病史、危险因素）,连续服务,（时间是诊断,/,治疗工具）,基础技能 + 适当转诊,（眼,/,手,/,小器械,+,高技术）,针对性干预,（多种方式，团队，可及性好）,33,案例,女，78岁，一月来因拆迁情绪消沉。2日来不说话，整夜不眠。,BP170/90mmHg，,心率88次/分，律齐，,NS,检查基本正常。给利培酮后入睡，次日语言恢复，情绪好转。一周后又突发失语（当时血压正常），经处理好转；目前神清合作，语言困难（辞不达意），肢体无力，轻微头痛。病史：高血压、糖尿病多年。,诊断假设：,抑郁症？老年痴呆？,TIA？,处理：？,34,慢性硬脑膜下出血（,chronic subdural hematoma,）,老年常表现为一些精神症状，如性格变化、轻微头痛、肢体无力、说话困难、记忆力降低乃至意识障碍癫痫发作等，易被忽视或与中风混淆,遇此类案例：,将,CSH,列入必须排除的假设,详细询问头部外伤史,以,CT,确诊,35,案 例,女，78岁，著名戏剧演员,她有病吗？什么病？,二十余年来患抑郁症,十余年前做过左侧乳腺切除术,现在？（自己说“我没病”）,双腿：高度水肿，曲膝困难，压之无凹陷,36,全科医生对疾病,诊断要点,根据社区（人群）概率考虑最常见疾病,必须排除威胁生命的重大问题,注意有无全身性疾患（贫血,/,甲亢,/,免疫病等）,考虑未分化（亚健康）问题,/,心身问题,临床思维训练！,37,全科医师的临床技能：,常规化验诊断,（,小工具：尿试纸、咽拭子,）,诊查工具的使用,（,眼底镜、耳镜、鼻镜、,ECG,）,恰当利用高技术,（验证,/,学习）,38,四、全科医学发展的国际国内环境,39,家庭医生“守门人”的作用日益突出,基本医疗（健康）保险大普及,（,managed care,）,这种普及成就了各国的基层医生,（首诊/转诊）,主动/全面/全程管理健康, 经济有效,（全科模式）,全科/家庭医学专业特性符合保险目标,（循证医学,/,服务）,40,全科,/,家庭医学在世界的发展,世界家庭医生学会,世界家庭医生组织/学会,（,WONCA,）,1972,年于墨尔本成立,医师人力合理配置：,全科医师：专科医师,1：1,World Organization,of Family Doctors,41,WONCA,快速发展,成员（国家+地区）不断增加,88（2004）,99个（2007） （覆盖了约87%世界人口）,42,全科/家庭医学的发展,各种工作指南,（,WONCA,/,各国）,质量改善,循证医学,更加人性化/经济有效,替代医学,网站:,Global Family Doctor,43,WONCA,世界大会,每四年一次,上次是在新加坡召开（,2007,年,7,月）,44,WONCA,大会主要议题,儿童行为和学习障碍,儿童营养问题,病人的疫苗接种,有效的癌症筛检,生命终末期照顾,病人生活质量改善,整合医疗和服务,社区老年病人的管理,医生的照顾,培训与服务,45,WONCA,大会主要议题,肥胖的控制,中风的早期干预和康复,急性传染性疾病,社区抑郁病人的发现和治疗,HIV - AIDS,控制,控制冠心病危险因素,医疗失误,糖尿病并发症的预防,治疗靶目标：糖尿病、高血酯、高血压,科学研究,服务模式,46,多彩的国际家庭医生活动,WONCA,的专项工作组（,working party）,国际分类委员会 家庭医学质量 教育,农村医疗 信息技术 精神卫生 科研,妇女与家庭医学,特别兴趣小组：,健康行为/环境/伦理问题,特别工作组：,戒烟,47,台湾：社区医疗体系的建构,社区医院,基层医师,社区民众,(1),成立社区医疗群，社区医院开放共同门诊,(2),推动本土化家庭医师制度,(3),建立社区医疗信息系统,(4),试办“在地化”转诊制度,(5),营造健康社区,48,组织方式,-,由同一地区西医诊所5-10家组成,- 1/2医师具有内、外、妇、儿、家庭医学专科医师资格；或1/5医师具有家庭医学专科医师资格,与特约医院建立双向转诊/合作关系（品质提升计划）,- 与特约医院（地区/区域医院）合作开办共同照护门诊（每周半天在医院看诊/查房/讨论）,49,健保推动策略,成立社区医疗群，以群体力量提供服务,民众可选择社区医疗群的医师登记为家庭医师，但不限制民众就医的选择,提供适当诱因（倾斜政策），以促进形成家庭医师制度,50,51,提升家庭医师的服务品质,家庭醫師,社區民眾,健康促進,民間組織,如長期照護協會,健康營造中心,地方政府單位,如社會局、衛生局,週全性醫療服務,長期照護,社區醫療群,醫療機構,學術單位,52,基层诊所为基础的信息系统,转诊信息,社区卫生服务信息系统,医院信息系统,转诊医院的顾问医师,直接反应,间接反应,化验资料、,X,线报告、,出院总结,基层医疗医生,电子化转诊系统流程,53,社区公卫群的组织架构,54,台湾社区医疗体系改造,一般医疗,特殊医疗体系,公领域,私领域,公卫体系,医疗体系,社区公卫群,社区医疗群,社区医疗保健体系：,家庭医师制度,社区老人照顾群,老人医学专科,社会福利政策,抑郁症自杀防治群,精神医学专科,社区卫生心理中心,55,推广建置社区医疗群与社区公卫（防疫）群的情形,台北分局,:,77,個,社區,醫療群,5,個,社區公衛群,北區分局,:,46,個,社區醫療群,5,個,社區公衛群,高屏分局：,42,個,社區醫療群,3,個,社區公衛群,中區分局,:,60,個,社區醫療群,4,個,社區公衛群,南區分局：,37,個,社區醫療群,3,個社區公衛群,至2005年,6,月計,268,個社區醫療群及,20,個社區公衛群,東區分局,:,6,個,社區,醫療群,56,以社区为基础的医疗体系,醫學中心,區域醫療網,責任醫院,(,區域、地區醫院、新制評鑑合格、優等醫院,),社區醫療群,(,家庭醫師,),医疗体系架构,卫生行政管理,中央,衛生署,健保局,疾管局,地方,縣市衛生局,健保分局,疾管分局,医疗功能,重難症醫療,醫學研究與教學,特殊與罕見疾病醫療,區域醫療,區域醫療,(,含一般和特殊醫療體系,),推廣社區醫療體系,執業醫師之繼續教育,落實雙向轉診照會,社區共同照護,社區預防保健,急慢性疾病醫療,長期照護,社區健康營造,雙向轉診,雙向轉診,教學經費、評鑑,醫師訓練、研究,教學經費、評鑑,個案管理,社區公衛群,(,衛生所,),全岛,区域,信息平台,57,台湾健保费用支付评价指标,-1,家庭建档管理比率：指定家庭医师的会员家庭资料建档管理率达100%,会员指定率：会员指定家庭医师的比率达该社区医疗群该年看诊总人数的10%以上,会员固定就诊率：会员全年70%的门诊均就诊于该社区医疗群,预防保健达成率：会员接受健保成人预防保健服务、子宫颈抹片检查率为50%以上，或与所属健保分局辖区内所有民众比较（以前一年受检率为比较基准）其接受健保成人预防保健服务、子宫颈抹片检查率10%以上,58,台湾健保：费用支付评价指标,-2,5. 本地化指标1-2项，如：,1）疾病管理指标：以糖尿病为例，对于患糖尿病的会员，其,HbA1c,应予控制良好,2）品质确保方案中的长程指标：,a. “,符合病历记录规范比率”指标：以高血压为例，对患高血压的会员，每次就诊均需量血压并予记录,b.,“,符合各专科治疗指标比率”指标、“符合慢性病治疗指南比率”指标,（参考“指南”）,59,我国：过渡期的准备,医保政策支持：门诊,/,家床,/,慢病管理/体检,单病种管理（包干付费）,程序规范化（临床路径）,管理人群扩大,/,固定,成本效果,/,效益评估,管理团队建设,队伍建设,制度建设,60,CHS,人力差距巨大,现有基层医生：,学历低,缺乏专业培训,缺少团队伙伴,服务模式问题,管理机制问题,行业标准问题,对 策：,引进合格医生,发展专业培训,全方位培训人才,普及全科教育,改革体制机制,建立行业标准,61,CHS,机构与医院的合作,人力资源共享,坐诊（会诊）/ 进修,仪器设备共享,诊疗 / 知晓,疾病管理思路共享,发起 / 贯彻,（科研？）,互补互利共享病源服务社会贡献科学,62,三级医院对社区卫生服务：,母机：培训（毕业后/,CME,）,后盾：转诊（顾问医师）,合作伙伴：,（,通过,GP,掌握终端客户,）,EBM,研究,医疗保险费用控制,建立稳定牢固的医患关系,63,医院,-,社区,专科,-,全科,携手并进 取长补短,共同进行以人为本的整体化系统化照顾,实现生命周期/疾病周期的连续性健康管理,实现卫生资源的充分利用/投资的最大效益,64,CHS,发展趋势,慢性病管理：随意,规范化个性化,(,控制,),目标：疾病诊疗疾病管理健康管理,照顾/参与对象：患者高危人群健康人群,成本/效益提高：个案单病种社区健康,学术：向专科学习让专科参与共同创新,作用：弥合裂痕，创造和谐健康,推动卫生改革 实现人人健康,65,谢 谢！,Email:,千里之行，始于足下,66,