儿童保健学基础【精品-】

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,儿童保健学根底,湖南省儿童医院儿童保健所,钟 燕,概述,定义：是一门研究儿童生存、保护和开展的综合性医学学科，目的是提高儿童的生命质量,属预防医学范畴,研究方向：,促进小儿生长发育、防治常见病、多发病、保护儿童身心健康,主要研究,儿童各年龄期生长发育的规律及其影响因素,依据促进健康、预防为主、防治结合的原那么,通过对儿童群体和个体采取有效的干预措施,提高儿童生命质量，减少发病率，降低死亡率,到达保护和促进儿童身心健康和社会适应能力,保障儿童权利的目标,儿童保健效劳内容,生长监测和指导,发育评价和指导,营养和喂养咨询指导,常见病防治,意外伤害预防,免疫接种,心理保健,三级预防,初级卫生保健一级预防,降低某一疾病或异常状态发生率即减少新的发病数,二级卫生保健二级预防,防止疾病的发生、防病于未发之前,防疾病开展即降现患率 新生儿疾病筛查,三级卫生保健,对疾病及时彻底治疗，防止并发症及后遗症,防复发、疾病转移、病残、康复治疗,概述,儿童保健的对象：,胎儿期青春期,儿童保健的目的：,促进生长发育,降低死亡率,降低儿童发病率,增强儿童体质,早期开展,小儿年龄分期,胎儿期：从受孕至胎儿娩出,新生儿期：胎儿娩出结扎脐带开始至生后28天,婴儿期：出生1岁,幼儿期：满1岁3岁,学龄前期：3岁入小学前,学龄期：从小学起青春期前,青春期：第二性征开始出现至性成熟完成,我国：1018岁 WHO:100岁,儿童各年龄期特点及保健,新生儿生理特点及保健,特殊生理状态,生理性黄疸：23天出现，1014天消退，早产儿持续34周消退。胆红素,12mg/dl,。,假月经：女婴生后37天出现，持续12天,乳腺增大：生后35天出现，23周消退,生理性体重下降：34天 3%9%10%,新生儿保健,保暖：体温36-37；室温：20-26左右；湿度,喂养：母乳喂养,护理：脐部护理，臀部护理，皮肤护理，适宜衣服,预防感染：空气清新，防止过多的探视 接种卡介苗、乙肝疫苗,早期教育：亲子交流，视听刺激,新生儿保健,新生儿访视：家庭访视34次,初访生后12天)：喂养、睡眠、哭声、 大小便、出生时情况指导,周访生后57天：黄疸、脐带,半月访生后1014天：黄疸、体重、补充维生素D,满月访生后2728天：体格检查,发现问题：查找原因，及时就诊,婴幼儿期生理特点,婴幼儿特点,体格及神经精神发育：体格发育速度，最快的时期，神经精神发育的“黄金时期,消化吸收功能：营养需要量大，吸收功能未成熟,免疫力：天然免疫逐渐消失,婴幼儿期保健要点,合理营养,营养知识的宣教,营养状况评价,食品卫生与研制,早期教养，促进智力开展,预防接种,体格锻炼,常见病、多发病防治,婴幼儿期保健要点,婴幼儿保健措施,保健教育,生长发育监测,关键措施,A 基层卫生人员的培训,B 家长的宣传教育,C 分级管理,D 合理解决称量体重的工具和地点,婴幼儿期保健要点,定期健康检查,定时体检：“四 二 一1岁，1次/3月,12岁 ，1次/6月,36岁，1次/1年,检查内容,A 健康情况的询问：出生史，喂养史，生长发育史，预 防接种史，疾病史,B 体格发育测量与评价,C 全身各系统的体格检查,D 智力测验：1次/年,E Hb测定：6月、1岁、2岁、3岁各测一次,F 其他辅助检查,结论与指导,婴幼儿期保健要点,体弱儿管理,在定期体检和生长发育监测中发现的体弱儿童进行立案管理的方法称体弱儿管理,范围：中重度营养不良,精神发育迟滞,中重度贫血,反复感染,活动期佝偻病,先天性心脏病,早产儿,生长发育监测中体重不增儿童,婴幼儿期保健要点,方案免疫,预防意外事故,14岁儿童第一位死亡原因,意外事故：车祸,溺水,烧伤，烫伤,触电,煤气中毒,误吸毒物，农药中毒，食物中毒等,早期教育,学龄前儿童生理特点,体格发育：wt、Hb增长下降，四肢增长上升 下肢长由身长33.4%新生儿增长至45%，换牙,神经精神发育：中枢神经系统功能已趋成熟，动作协调，好奇心强，注意力不集中,消化吸收：肠道吸收功能好,免疫功能：细胞、体液免疫已较完善，免疫性疾病，结缔组织病增加,学龄前儿童保健要点,营养指导：三餐一点心，平衡膳食，培养良好的饮食习惯,定期检查：体检1次/6-12月,贫血 肠寄生虫病1次/年,防治重点：贫血，龋齿，沙眼，寄生虫病，甲肝，营养不良，近视，意外事故,预防：教育、预防,学龄前儿童保健,预防接种,体格锻炼,心理卫生保健与早期教育,自理能力培养,健康教育:家长、儿童,学龄儿童生理特点,呼吸系统：20次/分，肺活量增大,循环系统：7岁前和青春期发育最快,消化系统：4-8岁，龋齿高发期 各种消化酶分泌齐全神经精神发育,脑发育：接近成人 1400g 自我克制,分析综合能力强，注意力增强,骨、关节、肌肉系统：,软骨多，骨干纤细,骨弹性大，椎骨韧带,较弱 肌肉柔嫩,学龄儿童生理保健要点,营养指导：课间操，防肥胖，纠正不良习惯,疾病防治：五官疾病，脊柱弯曲，扁平足,学习过程的卫生,学习环境和设施的卫生,卫生宣传，卫生监督,青春期特点,年龄界定:WHO：1020岁,我国：1118岁,特点：,心理断乳期,性发育 性成熟,内分泌改变,青春期保健,营养,健康教育,性与法制教育,疾病防治,体重监测：,体重是衡量体格生长的重要指标,代表身体各器官、骨骼、肌肉、脂肪等组织及体液重量的总和,反映儿童近期营养状况和评价生长发育的重要指标,最易获得的体格发育的灵敏指标,生长监测,测量方法,1岁以内用婴儿磅秤或特制的杠杆秤，最大载重610 kg,1-6岁用杠杆式磅秤，最大载重为30至50kg,718岁最大载重为100kg,每次测量体重前需校正磅秤零点,脱去外衣、鞋、帽，尽量排空大小便,冬季注意保持室内温暖，最好让儿童脱成单衣、裤或正确,估计并扣去衣服重量,称重时婴儿取卧位，l3岁儿童可坐位，3岁以上站立,两手自然下垂，不接触其它物体,监测频次,定期连续地测量个体儿童的体重,6个月内:1次/1个月,612个月:1次/2个月,12岁:1次/3个月,2岁以后:1次/每半年,3岁以后:每年1次,评价,体重低下:当年龄别体重低于同年龄、同性别参照人群值的均数1个标准差以下,主要反映患儿有慢性或急性营养不良,随年龄增长，儿童的体重曲线在正常范围内呈上升趋势，表示儿童营养状况良好,假设体重曲线在正常范围以下，或体重曲线持平或下降，表示儿童存在营养不良或有潜在营养不良的危险因素,假设体重曲线持续在正常范围以上，表示可能有营养过剩的趋势，需及时进行干预,身长/身高监测,身高/身长是头部、脊柱与下肢长度的总和,受遗传和环境的影响较明显,身高是反映儿童长期营养状况和骨骼发育最适宜的指标，不易受暂时营养失调的影响,儿童身高的增长状况，不仅反映儿童的营养状况，也与儿童体质健康密切相关,身材矮小的孩子，不仅表达其营养状况不佳，而且可能影响将来的职业选择，女孩还可能增加将来的生育风险,测量方法,3岁前用身长卧式量床，应脱去帽、鞋、袜，穿单衣裤，仰卧于量床中央，将头扶正，头顶接触头板，小儿面向上，两耳在同一水平。测量者立于小儿右侧；左手握住小儿两膝使腿伸直右手移动足板使其接触双脚跟部，注意量床两侧的读数应该一致，然后读刻度，记录到0.1cm。,3岁后用身高测量计或固定于墙壁上的立尺或软尺。3岁以上小儿立位测量取立正姿势，两眼直视正前方，胸部挺起，两臂自然下垂，脚跟并拢，脚尖分开约60度，脚跟、臀部与两肩胛间三个点同时靠着立柱，头部保持正中位置，使测量板与头顶点接触，同时观察被测者姿势是否符合要求，再读测量板垂直交于立柱上刻度的数字，记录至0.1cm。,监测频次,定期连续地测量个体儿童的身高,6个月内： 1次/1个月,612个月：1次/2个月,12岁： 1次/3个月,2岁以后： 1次/每半年,3岁以后： 每年1次,评价,生长缓慢：当年龄别身长/身上下于同年龄、同性别参照人群值的均数1个标准差以下,随年龄增长，儿童的身长/身高曲线在正常范围内呈上升趋势，表示儿童生长状况良好,假设身长/身高曲线在正常范围以下，或身长/身高曲线持平，表示儿童存在生长缓慢或有潜在生长缓慢的危险因素,如果儿童身高在正常范围的低限如均数1个标准差范围，而且没有采取特殊的干预措施，孩子将来的身高很可能也在人群的平均水平或低于平均水平,孩子生后第一年，身长约增长25厘米,第二年约增长12厘米,第三年约增长10厘米，3岁以后每年约增长5-6厘米,如果孩子身高增长不良，应及时分析原因并进行干预,营养和喂养咨询指导,为家长提供喂养咨询和指导，提供科学喂养知识，是保障儿童良好营养状态和正常生长发育的关键措施,喂养咨询的主要内容包括：,婴儿生后六个月内应该进行纯母乳喂养，鼓励继续母乳喂养至2岁或2岁以上,确保人工喂养婴儿的合理营养,婴儿六个月时应按照及时、足量、平安、适当的原那么开始添加辅食，同时继续母乳喂养,儿童喂养应注重营养素、喂养行为和喂养环境等因素，遵循天然食品、均衡膳食的原那么，并养成健康的饮食习惯，以促进儿童身心健康成长,母乳喂养的重要性,含有全面充足的营养，是生后六个月内婴儿的最正确食品,母乳中脂肪、蛋白质和乳糖比例适宜，有助于婴儿消化吸收，并且不增加婴儿肾脏的负担,母乳乳清蛋白中富含抗感染因子，可保护婴儿免于感染,母乳中钙磷比例适宜，有利于钙的吸收,母乳喂养的重要性,初乳是母亲分娩后最初几天内产生的乳汁，粘稠，颜色发黄或清亮，比成熟乳含有更多的蛋白质,初乳中含有大量分泌型IgA及白细胞，可为婴儿提供被动免疫，提高婴儿的抗感染能力,初乳有助于婴儿胎便的排出，可预防病理性黄疸。,初乳含有生长因子，有助于婴儿肠腔发育，预防婴儿发生过敏或不耐受。初乳富含维生素A，可以减少婴儿发生严重感染的危险。母乳喂养有利于母子间亲子关系的建立，使婴儿具有平安感,母乳喂养还可促进母亲产后机体的康复,生后第二年，母乳仍然是儿童能量和高质量营养素的重要来源，可提供儿童每日所需能量的40%以及相当比例的微量元素和矿物质。应鼓励母乳喂养至儿童2岁或1岁以上,母乳喂养的方法,正常分娩的新生儿在脐带结扎后半小时内开奶，早开奶可通过婴儿吸吮促进母亲乳汁的分泌,孩子出生后6个月内，应坚持纯母乳喂养，不给其它任何液体和固体食物,每次哺乳时应强调喂空一侧乳房，再喂另一侧，下次哺乳那么从未喂空的一侧乳房开始，以便使婴儿能吃到富含蛋白质及水分的前奶和富含脂肪、乳糖及其它营养素的后奶,母乳喂养应该坚持按需喂养的原那么，6个月以前至少每天母乳喂养8次,纯母乳喂养的婴儿不必喂水，以免婴儿因喝水减少摄乳量,母乳喂养的常见问题,母乳缺乏是母乳喂养中最常见的问题,婴儿没有吃到足够母乳的可靠指征是每月体重增长少于500克；尿量少且浓，每日少于6次,其它提示母乳喂养量可能缺乏的指征是婴儿在喂奶后不满足、经常哭闹、需要频繁地喂奶、每次喂奶持续时间过长、婴儿拒吃母乳、婴儿大便干硬、不经常排便且排便量少、母亲挤奶时不出奶、怀孕期间乳房不增大、产后不下奶,应分析母乳缺乏的原因并根据具体情况予以解决，假设确因母乳缺乏影响婴儿生长，应在继续母乳喂养的同时适当添加配方奶。,乳头皲裂导致母亲喂奶时疼痛，是母亲放弃母乳喂养的原因之一。每次喂奶后挤出几滴乳汁涂抹于乳头上，可有效地促进皲裂的愈合。乳头内陷的母亲可通过配戴特制的乳罩予以矫正,人工喂养和混合喂养,人工喂养和局部母乳喂养的指征,母亲患乳腺炎或乳腺脓肿应暂停喂母乳,母亲患慢性病需长期服药时不宜喂母乳,母亲患艾滋病、乙型肝炎等传染病时应不喂母乳,出生2周后母乳仍缺乏，婴儿满月时体重增长缺乏500克时，可选择局部母乳喂养,乳量的估算,体重等于或大于2.5公斤的婴儿，每天每公斤体重需要150毫升奶,2个月以内的婴儿每天喂8次,2-6个月的婴儿每天喂6次，每次喂奶量可以不固定喂养新生儿需要少量屡次，随着婴儿长大奶量逐渐增加,如果婴儿某一次吃得少，下一次可多喂一些，或下次提前喂奶，尤其在婴儿表现饥饿时应提前喂奶,可根据婴儿体重增长速率衡量营养状况，强调按需喂养，防止过度喂养。如果孩子体重增长缺乏，应增加喂养次数，或增加每次奶量。,乳量的估算,体重小于2.5公斤的婴儿低出生体重儿，从每天每公斤体重60毫升开始，随后视婴儿适应能力每天每公斤体重增加20毫升，直到总量到达每天每公斤体重200毫升,每天喂8-12次，每2-3小时喂一次，直至婴儿体重到达或超过2500克，之后按照足月儿的奶量喂养,代乳品应首选婴儿配方奶作为人工喂养和局部母乳喂养的乳类。,应特别注意使用清洁饮用水和奶具的消毒；,依据产品标签说明进行冲调，,辅食添加的月龄,应在婴儿满6个月180天时添加辅食辅食添加的时间有个体差异,单纯乳类喂养的婴儿出现体重增长不,频繁喂乳婴儿仍表现饥饿,对泥糊状食物表现出明显兴趣等现象,可视具体情况酌情在4-6个月时添加辅食,辅食添加,辅食添加的原那么,及时：频繁纯母乳喂养不能满足婴儿对能量和营养的需要时，应该及时添加辅食,足量：辅食应该提供充足的能量、蛋白质和微量元素，以满足婴儿生长发育的营养需求,卫生：辅食的制备和储存都应该保证清洁卫生，使用清洁的容器，制作辅食时应注意洗手,适当：依据孩子食欲和饥饱信号喂食，进餐次数和喂养方法应与小儿年龄相符,但婴儿6个月以前应防止添加固体食物,辅食添加的方法,婴儿满6个月时应开始添加泥糊状食物，,按照从少到多、从一种到多种、从稀到稠、从细到粗、从谷物到动物性食品的原那么添加,婴儿添加辅食后应继续坚持母乳喂养至2岁,每次喂辅食最好安排在喂母乳之后，以便使婴儿尽可能多地摄取母乳,不同年龄婴幼儿添加辅食的质、量、次数和品种见表,婴儿期的喂养,婴儿期经历液体食物、泥糊状食物和固体食物三种营养提供形式,生后6个月内为液体食物阶段，6个月时添加泥糊状食物，8-10个月时添加固体食物，每一类食物都有其不可替代性，分别适应儿童生长发育的不同阶段,婴儿期的喂养应注意防止喂养缺乏和喂养过度,喂养缺乏常见于母乳缺乏、哺乳次数少、未及时添加辅食、辅食能量密度过低等情况，小儿出现体重不增或增重缺乏、睡眠不安、频繁哭闹等现象，应分析原因及时矫正，为小儿提供充足营养的食物,喂养过度主要为家长给小儿喂食的数量过多或能量密度过高，小儿出现呕吐、腹胀、体重增长过快等现象，应指导家长对婴儿进行合理喂养,幼儿期的喂养,小儿一岁以后有时会对某种或多种食物失去兴趣，需要改变烹调方法，增加食物的色、香、味，耐心地喂养，防止强迫喂养和过度喂养，预防小儿拒食、偏食和过食,提供品种多样化的食物，尽可能让孩子自己选择食物的品种和决定进食的量，鼓励孩子进食各类营养丰富的食物,鼓励一岁以上的小儿自我进食，以培养儿童自我独立能力和正确的反响能力,婴幼儿时期所养成的饮食习惯对儿童有长远的影响,注意采取典范和示范的方法培养孩子良好的饮食习惯和进食行为,为儿童营造轻松、愉悦的进食环境，防止进餐时恐吓、训斥和打骂孩子,患病儿童的喂养,儿童患病期间的喂养原那么,鼓励儿童饮水和进食-要有充分的耐心,少量屡次喂食,给孩子喜欢的食物,给予富含多种营养素的食物,继续母乳喂养-对患病儿童的母乳喂养应更频繁,患病恢复期的喂养,给予额外的母乳喂养,给予额外的加餐,给予额外的食量,应用额外有营养的食物,喂养额外有耐心,腹泻患儿的喂养,坚持母乳喂养，饮用的奶、汤、水等要清洁,食物能帮助腹泻停止，也能加快孩子康复,腹泻停止后，每天要给孩子多吃一餐，直到恢复到病前体重。,迁延性腹泻患儿的喂养推荐,如果仍在母乳喂养，只要患儿想吃，不分白天还是黑夜都要母乳喂养，并延长每次喂养的时间,如果还喂其他乳品，那么：增加母乳来替代该乳品，或用发酵的乳品如酸奶替代；或用富含营养的半固体食物替代一般的该乳品,其他食物可以按照相同月龄喂养推荐给予,方案免疫,儿童从出生开始,按照规定的免疫程序有方案地进行有关疫苗的初次预防接种和再次加强接种.,1岁以内完成:,卡介苗,脊髓灰质炎,百白破,麻疹,乙肝,现行的儿童根底免疫及程序,初免年龄,卡介苗、乙肝疫苗:出生时,脊灰: 满2足月,白白破:满3足月,麻疹: 满8足月,接种的针次间隔不能缩补,脊灰 白白破不能少于28天,完成根底免疫,五种疫苗的接种剂量和方法,卡介苗,百白破,接种对象:3个月以上正常婴儿。接种方法:皮下注射,每月一次连续3月，1岁半加强，7岁加强百白破二联,五种疫苗的接种剂量和方法,脊髓灰质炎,接种对象:2个月。接种方法:生后2月，每月一次，共3次 ，4岁加强一次。,注意：必须低温保存,不能冰冻,冷开水溶化或直接喂服,流行期内应急接种，服一次三价活疫苗，可在周内控制,麻疹疫苗,接种对象:8个月以上未患麻疹者,五种疫苗的接种剂量和方法,乙肝疫苗,接种对象:新生儿、学龄前儿童及其他易感人群,.新生儿三针：每次,.乙肝外表抗原阳性孕妇生的新生儿：,3.乙肝外表抗原及抗原双阳性孕妇生的新生儿：,乙肝疫球蛋白加乙肝疫苗30每次,五种疫苗的接种剂量和方法,接种方法：,实行0 、 1 、 6 三针,第1 . 2 针不超过2月,第3针不超过8月,注:接种部位 上臂三角肌肌肉注射 同一手臂不接种其他疫苗,谢谢！,3Mm*EdXw5Oo)GfZy7Qq+Ih#A9Sr1Kj$CbUt3Ml&EdWv4On(FfYx6Qp-Hh#z8Sr0Ji$BaTt2Lk&DcVv4Nm*FeXw6Po)HgZy8Rq+Ji!A9Ts1Kk%CbVu3Mm*EdXw5On)GfYy7Qp+Ih#A9Sr1Kj$BbUt2Ml&DdWv4On(FfYx6Pp-Hg#z8Rr0Ji$BaTs2Lk%DcVu4Nm*FeXw6Po)GgZy7Rq+Ii!A9Ts1Kk%CbUu3Ml*EdWw5On)GfYy7Qp-Ih#z9Sr0Kj$BbUt2Ll&DcWv4Nn(FeYx6Pp-HgZz8Rq0Ji!BaTs2Lk%DcVu3Nm*EeXw5Po)GgZy7Rq+Ih!A9Ss1Kj%CbUu3Ml*EdWv5On(GfYx7Qp-Ih#z8Sr0Jj$BaUt2Ll&DcWv4Nm(FeXx6Po-HgZz8Rq0Ji!AaTs1Lk%CcVu3Nm*EeXw5Oo)GfZy7Qq+Ih!A9Ss1Kj$CbUt3Ml&EdWv5On(FfYx6Qp-Hh#z8Sr0Jj$BaTt2Lk&DcVv4Nm(FeXx6Po)HgZy8Rq+Ji!AaTs1Lk%CbVu3Mm*EdXw5Oo)GfZy7Qp+Ih#A9Sr1Kj$CbUt2Ml&DdWv4On(FfYx6Qp-Hg#z8Rr0Ji$BaTt2Lk&DcVu4Nm*FeXw6Po)HgZy8Rq+Ii!A9Ts1Kk%CbVu3Mm*EdWw5On)GfYy7Qp+Ih#z9Sr0Kj$BbUt2Ml&DdWv4Nn(FeYx6Pp-Hg#z8Rr0Ji!BaTs2Lk%DcVu4Nm*FeXw5Po)GgZy7Rq+Ii!A9Ts1Kj%CbUu3Ml*EdWw5On(GfYx7Qp-Ih#z9Sr0Kj$BaUt2Ll&DcWv4Nn(FeYx6Po-HgZz8Rq0Ji!BaTs2Lk%CcVu3Nm*EeXw5Po)GgZy7Qq+Ih!A9Ss1Kj%CbUt3Ml&EdWv5On(GfYx7Qp-Hh#z8Sr0Jj$BaUt2Ll&DcVv4Nm(FeXx6Po-HgZz8Rq+Ji!AaTs1Lk%CcVu3Nm*EdXw5Oo)GfZy7Qq+Ih#A9Sr1Kj$CbUt3Ml&EdWv4On(FfYx6Qp-Hh#z8Sr0Ji$BaTt2Lk&DcVv4Nm(FeXw6Po)HgZy8Rq+Ji!AaTs1Kk%CbVu3Mm*EdXw5On)GfYy7Qp+Ih#A9Sr1Kj$BbUt2Ml&DdWv4On(FfYx6Pp-Hg#z8Rr0Ji$BaTt2Lk%DcVu4Nm*FeXw6Po)HgZy7Rq+Ii!A9Ts1Kk%CbUu3Ml*EdWw5On)GfYy7Qp-Ih#z9Sr0Kj$BbUt2Ml&DcWv4Nn(FeYx6Pp-Hg#z8Rq0Ji!BaTs2Lk%DcVu4Nm*EeXw5Po)GgZy7Rq+Ih!A9Ss1Kj%CbUu3Ml*EdWv5On(GfYx7Qp-Ih#z9Sr0Jj$BaUt2Ll&DcWv4Nn(FeXx6Po-HgZz8Rq0Ji!x7Qp-Hh#z8Sr0Jj$BaUt2Ll&DcVv4Nm(FeXx6Po-HgZz8Rq+Ji!AaTs1Lk%CcVu3Mm*EdXw5Oo)GfZy7Qq+Ih#A9Sr1Kj$CbUt3Ml&EdWv4On(FfYx6Qp-Hh#z8Sr0Ji$BaTt2Lk&DcVv4Nm(FeXw6Po)HgZy8Rq+Ji!A9Ts1Kk%CbVu3Mm*EdXw5On)GfYy7Qp+Ih#A9Sr1Kj$BbUt2Ml&DdWv4On(FfYx6Pp-Hg#z8Rr0Ji$BaTt2Lk%DcVu4Nm*FeXw6Po)GgZy7Rq+Ii!A9Ts1Kk%CbUu3Ml*EdWw5On)GfYy7Qp-Ih#z9Sr0Kj$BbUt2Ml&DcWv4Nn(FeYx6Pp-HgZz8Rq0Ji!BaTs2Lk%DcVu3Nm*EeXw5Po)GgZy7Rq+Ih!A9Ss1Kj%CbUu3Ml*EdWv5On(GfYx7Qp-Ih#z9Sr0Jj$BaUt2Ll&DcWv4Nm(FeXx6Po-HgZz8Rq0Ji!AaTs1Lk%CcVu3Nm*EeXw5Oo)GfZy7Qq+Ih!A9Ss1Kj$CbUt3Ml&EdWv5On(GfYx6Qp-Hh#z8Sr0Jj$BaTt2Lk&DcVv4Nm(FeXx6Po)HgZy8Rq+Ji!AaTs1Lk%CbVu3Mm*EdXw5Oo)GfZy7Qp+Ih#A9Sr1Kj$CbUt3Ml&DdWv4On(FfYx6Qp-Hg#z8Rr0Ji$BaTt2Lk&DcVu4Nm*FeXw6Po)HgZy8Rq+Ii!A9Ts1Kk%CbVu3Mm*EdWw5On)GfYy7Qp+Ih#A9Sr0Kj$BbUt2Ml&DdWv4Nn(FeYx6Pp-Hg#z8Rr0Ji!BaTs2Lk%DcVu4Nm*FeXw5Po)GgZy7Rq+Ii!A9Ts1Kj%CbUu3Ml*EdWw5On)GfYx7Qp-Ih#z9Sr0Kj$BaUt2Ll&DcWv4Nn(FeYx6Po-HgZz8Rq0Ji!BaTs2Lk%CcVu3Nm*EeXw5Po)GgZy7Qq+Ih!A9Ss1HgZz8Rq0Ji!AaTs1Lk%CcVu3Nm*EeXw5Oo)GfZy7Qq+Ih!A9Ss1Kj$CbUt3Ml&EdWv5On(FfYx6Qp-Hh#z8Sr0Jj$BaTt2Lk&DcVv4Nm(FeXx6Po)HgZy8Rq+Ji!AaTs1Lk%CbVu3Mm*EdXw5Oo)GfZy7Qp+Ih#A9Sr1Kj$CbUt2Ml&DdWv4On(FfYx6Qp-Hg#z8Rr0Ji$BaTt2Lk&DcVu4Nm*FeXw6Po)HgZy8Rq+Ii!A9Ts1Kk%CbVu3Mm*EdWw5On)GfYy7Qp+Ih#z9Sr0Kj$BbUt2Ml&DdWv4Nn(FeYx6Pp-Hg#z8Rr0Ji!BaTs2Lk%DcVu4Nm*FeXw5Po)GgZy7Rq+Ii!A9Ts1Kj%CbUu3Ml*EdWw5On(GfYx7Qp-Ih#z9Sr0Kj$BaUt2Ll&DcWv4Nn(FeYx6Po-HgZz8Rq0Ji!BaTs2Lk%CcVu3Nm*EeXw5Po)GgZy7Qq+Ih!A9Ss1Kj%CbUt3Ml&EdWv5On(GfYx7Qp-Hh#z8Sr0Jj$BaUt2Ll&DcVv4Nm(FeXx6Po-HgZz8Rq+Ji!AaTs1Lk%CcVu3Nm*EdXw5Oo)GfZy7Qq+Ih#A9Sr1Kj$CbUt3Ml&EdWv4On(FfYx6Qp-Hh#z8Sr0Ji$BaTt2Lk&DcVv4Nm(FeXw6Po)HgZy8Rq+Ji!AaTs1Kk%CbVu3Mm*EdXw5On)GfYy7Qp+Ih#A9Sr1Kj$BbUt2Ml&DdWv4On(FfYx6Pp-Hg#z8Rr0Ji$BaTt2Lk%DcSr0Kj$BbUt2Ml&DdWv4Nn(FeYx6Pp-Hg#z8Rr0Ji!BaTs2Lk%DcVu4Nm*FeXw5Po)GgZy7Rq+Ii!A9Ss1Kj%CbUu3Ml*EdWw5On(GfYx7Qp-Ih#z9Sr0Kj$BaUt2Ll&DcWv4Nn(FeYx6Po-HgZz8Rq0Ji!BaTs2Lk%CcVu3Nm*EeXw5Po)GfZy7Qq+Ih!A9Ss1Kj%CbUt3Ml&EdWv5On(GfYx7Qp-Hh#z8Sr0Jj$BaUt2Ll&DcVv4Nm(FeXx6Po-HgZz8Rq+Ji!AaTs1Lk%CcVu3Mm*EdXw5Oo)GfZy7Qq+Ih#A9Sr1Kj$CbUt3Ml&EdWv4On(FfYx6Qp-Hh#z8Sr0Ji$BaTt2Lk&DcVv4Nm(FeXw6Po)HgZy8Rq+Ji!A9Ts1Kk%CbVu3Mm*EdXw5On)GfYy7Qp+Ih#A9Sr1Kj$BbUt2Ml&DdWv4On(FfYx6Pp-Hg#z8Rr0Ji$BaTt2Lk%DcVu4Nm*FeXw6Po)GgZy7Rq+Ii!A9Ts1Kk%CbUu3Ml*EdWw5On)GfYy7Qp-Ih#z9Sr0Kj$BbUt2Ml&DcWv4Nn(FeYx6Pp-HgZz8Rq0Ji!BaTs2Lk%DcVu3Nm*EeXw5Po)GgZy7Rq+Ih!A9Ss1Kj%CbUu3Ml*EdWv5On(GfYx7Qp-Ih#z9Sr0Jj$y7Qq+Ih!A9Ss1Kj%CbUt3Ml&EdWv5On(GfYx7Qp-Hh#z8Sr0Jj$BaUt2Ll&DcVv4Nm(FeXx6Po-HgZy8Rq+Ji!AaTs1Lk%CcVu3Mm*EdXw5Oo)GfZy7Qq+Ih#A9Sr1Kj$CbUt3Ml&EdWv4On(FfYx6Qp-Hh#z8Rr0Ji$BaTt2Lk&DcVv4Nm*FeXw6Po)HgZy8Rq+Ji!A9Ts1Kk%CbVu3Mm*EdXw5On)GfYy7Qp+Ih#A9Sr1Kj$BbUt2Ml&DdWv4On(FeYx6Pp-Hg#z8Rr0Ji$BaTs2Lk%DcVu4Nm*FeXw6Po)GgZy7Rq+Ii!A9Ts1Kk%CbUu3Ml*EdWw5On)GfYy7Qp-Ih#z9Sr0Kj$BbUt2Ll&DcWv4Nn(FeYx6Pp-HgZz8Rq0Ji!BaTs2Lk%DcVu3Nm*EeXw5Po)GgZy7Rq+Ih!A9Ss1Kj%CbUu3Ml*EdWv5On(GfYx7Qp-Ih#z8Sr0Jj$BaUt2Ll&DcWv4Nm(FeXx6Po-HgZz8Rq0Ji!AaTs1Lk%CcVu3Nm*EeXw5Oo)GfZy7Qq+Ih!A9Ss1Kj$CbUt3Ml&EdWv5On(FfYx6Qp-Hh#z8Sr0Jj$BaTt2Lk&DcVv4Nm(FeXx6Pl&DdWv4On(FfYx6Qp-Hh#z8Rr0Ji$BaTt2Lk&DcVv4Nm*FeXw6Po)HgZy8Rq+Ji!A9Ts1Kk%CbVu3Mm*EdXw5On)GfYy7Qp+Ih#A9Sr0Kj$BbUt2Ml&DdWv4On(FeYx6Pp-Hg#z8Rr0Ji$BaTs2Lk%DcVu4Nm*FeXw6Po)GgZy7Rq+Ii!A9Ts1Kk%CbUu3Ml*EdWw5On)GfYx7Qp-Ih#z9Sr0Kj$BbUt2Ll&DcWv4Nn(FeYx6Pp-HgZz8Rq0Ji!BaTs2Lk%DcVu3Nm*EeXw5Po)GgZy7Rq+Ih!A9Ss1Kj%CbUu3Ml&EdWv5On(GfYx7Qp-Ih#z8Sr0Jj$BaUt2Ll&DcWv4Nm(FeXx6Po-HgZz8Rq0Ji!AaTs1Lk%CcVu3Nm*EeXw5Oo)GfZy7Qq+Ih!A9Sr1Kj$CbUt3Ml&EdWv5On(FfYx6Qp-Hh#z8Sr0Jj$BaTt2Lk&DcVv4Nm(FeXx6Po)HgZy8Rq+Ji!AaTs1Lk%CbVu3Mm*EdXw5Oo)GfYy7Qp+Ih#A9Sr1KjZy8Rq+Ji!A9Ts1Kk%CbVu3Mm*EdWw5On)GfYy7Qp+Ih#A9Sr0Kj$BbUt2Ml&DdWv4On(FeYx6Pp-Hg#z8Rr0Ji$BaTs2Lk%DcVu4Nm*FeXw6Po)GgZy7Rq+Ii!A9Ts1Kj%CbUu3Ml*EdWw5On)GfYx7Qp-Ih#z9Sr0Kj$BbUt2Ll&DcWv4Nn(FeYx6Pp-HgZz8Rq0Ji!BaTs2L,