病理生理学课件1绪论

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病 理 生 理 学,邓松华教授,PATHOPHYSIOLOGY,安 徽 医 科 大 学 基 础 医 学,Basic Medical College, Anhui Medical University,1,绪 论,一、病理生理学任务、地位与内容,二、病理生理学的研究方法,三、病理生理简史,2,一、病理生理学任务、地位与内容：,1、主要研究：,疾病发生发展规律及其机制,机体机能代谢变化及治疗原则,2、是一门综合性边缘学科：,同医学科学的各个学科如生物学、生理、生化、病解、免疫、药理、微生物等学科密切相关,.,如药理作用下机能代谢变化、遗传性疾病的病生变化、免疫-变态反应等,.,3,病理生理学还同医学外的其他自然科学如数学、物理学、天文学密切相关应用数学模型和物理模型研究患病机体变化规律；研究反常气候对正常和患病人体功能、代谢的影响等。,此外，依“生物-心理-社会医学模式”，病理生理学和心理学、伦理学、社会学等一起以辩证唯物主义观点来研究疾病发生发展的规律。,4,3、是沟通基础医学和临床的桥梁,（1）生理、生化：通过病理生理向临床过渡,（2）同临床各学科密切有关（内、外、妇、,儿、皮肤等）,如疾病原因的探索、机制的阐明、诊疗,和预防措施的改进等。,5,主要内容：,1、总论：,疾病概念、疾病发展中普遍规,律、病因学、发病学一般问题,2、基本病理过程：,不同疾病中可能出现的，共同的、成套的机能代谢，形态结构的变化（不同疾病可有共同的病理过程）,如：水、电、酸碱紊乱、 缺氧、休克等,6,*,兰尾炎、肺炎,都有炎症 这一病理过程,变质、渗出、增生,*,疾病可包括几个病理过程：,大叶性肺炎,有炎症、缺,O,2,、,发热、水肿等,3、各论：,又称系统器官病理生理学,在此讲授的是几个主要系统的疾病出现的病理过程（个别疾病在临床课中讲）如心功不全、呼吸衰竭、肝功不全、肾功不全、多系统器官功能衰竭等,7,二、病理生理学的研究方法,即是理论性学科，又是实验性学科，一是设计正确实验，培养独立思考和分析问题、解决问题的能力，二是培养动手能力、提高操作技能,1、动物实验：,复制疾病实验动物模型、,提高科研及动手能力,把实验结果与临床资料比较，为临床治疗提供依据,8,2、临床观察：,通过对患者观察，疑难病的讨论，探索疾病发展规律，答出正确结论,3、疾病流行病学研究,宏观上把握疾病 发,展趋势,*,实验手段,：,常规功能测定、细胞培养，放免技 术，酶联免疫，,PCR、DNA,探针、免疫印迹，原位杂交等,9,三、病理生理简史,起源：,19,世纪中叶，法国医生,Claude Bernard,等开始认识到仅仅用临床观察和提出尸体解剖的方法还不足以全面、深刻地揭示疾病的本质，并开始在动物身上用实验方法来研究疾病时机体功能和代谢的动态变化，创立了,实验病理学,在动物上复制模型；,10,* 1870,俄国喀山大学成立病生教研室，成为独,立学科，之后在欧洲国家相继成立；,* 20,世纪50年代我国有的院校成立病生教研,室，翻译出版苏联病理生理学教科书；,* 60,年中国生理科学会病生专业筹委会成立；,* 85,年成为独立的国家一级学会，同年出版病,理生理学杂志；,11,目前专业委员会：,心血管、肿瘤、动脉硬化、微循环、休克、呼吸感染、炎症、血液学、发热、缺氧、免疫、中医、受体、危重症急救等15个,我室：,原有18位教师，9位赴美，4位离退，2位药理、免疫，余3位，又进,7,位，现,10,位。,科研方向：,肿瘤基因治疗、肿瘤生物学、,烧伤免疫,至目前培养近,100,多名硕士,12,疾 病 概 论,一、健康与疾病,二、病因学,三、发病学,四、疾病经过与转归,13,一、健康与疾病,健康：,WHO,对健康解释是“不仅仅没有疾病和虚弱(,infirmity)，,还包括身体、心理的完好状态和良好的社会适应能力”。,因此，健康的完整概念应是：生理、心理和参于社会竞争三者均完好无损。（抵制不健康行为：吸烟、酗酒等）要以豁达、平和心态对待成功与失败。,14,亚健康：,非健康非患病的中间状态，近年来研究热点。,WHO,调查，健康：,5%,，患病,20%,，亚健康：,75%,， 我国超,7,亿。,躯体性亚健：疲乏无力，精神不振,心理性亚健：焦虑，烦躁，心悸，易怒,人际交往性亚健：社会交往不稳定，被遗忘,或抛弃的孤独感,15,疾病（,disease）：,机体在一定病因作用下所发生的,损伤抗损伤,斗争的过程，表现为一系列机能、代谢和形态结构的变化，这些变化不同程度上妨碍了机体正常生命活动进行，使机体自稳态(,homeostasis),发生破坏（机体各器官间及机体与外界环境协调性）从而出现一系列症状、体征和社会行为异常,.,16,疾病的特征为疾病发生要有病因，机体自,稳态破坏，有机能、代谢、形态结构变化，,出现症状、体征、社会行为异常,换言之机体在病因作用下，自稳态紊乱而,发生的异常生命活动过程,17,二、病因学,病因：,引起疾病发生的内外因素,诱因（很多疾病有诱因）：,促进疾病发生,发展的内外因素,例：大叶性肺炎,肺炎双球感染,病因,过度劳累、寒冷,诱因,18,（一）外界致病因素,1、生物因素：,细菌、病毒、真菌、立克次,体、 寄生虫、螺旋体、支原体等,其致病作用依赖于,毒力,产生内毒素、外毒素能力,侵袭力,侵入机体并在体内扩散的能力,19,特点：,（1）有一定入侵门户或繁殖部位（,如伤寒只,能经口入消化道并在小肠淋巴组织内繁殖，,甲肝病毒从消化道入血并在肝细胞内繁殖,）,（2）宿主对病原体具有感受性才能发挥致病,作用（,病原体必须与机体相互作用，如鸡,瘟、猪瘟对人体无作用,）,20,（3） 病原体作用于机体即改变了机体，,又改变了病原体，（,机体产生免疫,反应，微生物可产生变异（抗药性）,而改变遗传性,）,2、理化因素：,机械力、创伤、震荡、,骨折、烧伤、冻伤、电击伤、电辐伤、,紫外线、 强酸、强碱、四氯化碳、,甲醇、乙醇、药物等,21,物理因素致病特点：,（1）在疾病发生中起作用，发展中并不起作用,（2）潜伏期短或没有,（3）对各器官来说，无明显选择性,22,化学因素特点：,（,1,）对机体器官组织有一定选择性，,如四氯化碳损肝、一氧化碳与血红蛋白、氟主要累及骨与肌肉、巴比妥作用中枢神经,（,2,）有些微量元素可不引起中毒，但有积蓄作用,（,如铅中毒、地方性氟中毒,）,（,3,）肝、肾功能下降容易中毒,（,4,）潜伏期短（慢性中毒除外）,23,3、营养性因素：,Vit B,1,缺脚气病；,Vit D,缺佝偻病；,碘缺甲状腺肿；微量元素缺代谢障碍、,营养过剩,高脂血症，,A,硬化，肥胖症。,24,（二）体内致病因素,1、遗传因素,染色体畸变, 染色体总数或结构改变,（理化因素、,OFR、,病毒等均可引起），如,两性畸形、先天愚型等,25,*,基因突变,基因化学结构改变,（一碱基被另一置换），如基因突,变可引起分子病,血友病,甲型缺，,X,连锁隐性,乙型缺，,X,连锁隐性,丙型缺，常染色体隐性,26,目前用转基因动物来生产因子，我国成功地将受精卵中注入凝血因子基因，所得转基因羊乳中含大量蛋白，提取后用于治疗乙型血友病。,分子病还如苯丙酮尿症、白化病、蚕豆病（磷酸葡萄糖脱氢酶缺还原性辅酶缺，氧化型谷胱甘肽（,GSSG）,不能变成,GSH，,膜稳定性下降）。,27,*,遗传易感性,（,genetic predisposition）,高血压、精神分裂症、糖尿病等。,2、免疫因素,变态反应,哮喘、寻麻疹、药物过敏。,自身免疫性疾病,SLE、,类风关、重症肌无力。,免疫缺陷病,补体缺陷，体液、细胞免疫缺陷,28,“免缺”,:,遗传因素,补体成份缺陷,先天性,先天性胸腺发育不全（,Di George,征）,后天感染,（,HIV,感染）,免疫缺陷易感染或肿瘤,29,3、精神、心理、社会因素,长期忧虑、悲伤、恐惧可发生疾病,高血压病,精神紧张,消化道溃疡,甲亢、肿瘤,30,*,变态心理：,可导致人格解体，躯体性疾病发生,*,社会经济,越好，发病越少，平均寿命高,（同生产力、科技、劳动条件、营养、居住环境等有关）,同社会政策,、（,增加10%人口，消耗40% 国民生产总值,),文化教育（,文化越高，对防病、治病自觉性越高,）有关,31,4、先天、年龄、性别因素,*,病毒,胎儿畸形,缺,O,2,风疹，巨细胞病毒感染可致胎,畸、先心等；,*,年龄,小儿易患呼吸道和消化道疾病,老年免疫功能低下易患肿瘤、,前列腺肥大、冠心,*,性别,妇女易患胆石症、癔病、甲亢、,自身免疫性疾病等,32,三、发病学,（一）疾病发生发展一般规律,（各种疾病过程中,普遍存在，共同的基本规律）,1、损伤与抗损伤,（贯穿疾病始终，相互联系，相互斗争构成各种临床表现）,损伤占优势病情恶化,抗损伤占优势病情好转,33,抗损伤：,代,偿,形态代偿及修复,（高,BP,心肌肥大、 心缩力）,机能代偿：一侧肾切除，对侧代偿,代谢代偿：酸中毒，肾排氢能力 ，储碱,34,*,屏障防御：,皮肤粘膜、血脑屏障、,胎盘屏障、解毒功能,非特异性抵抗力,（应激）：,使机 体适应,各强刺激如感染、中毒、出血、创伤等,*,特异性抵抗力,：,细胞，体液免疫增强,35,2、疾病过程中因果转化,病因,机体损伤性变化,新的,病因,另外变化(结果）,如：大出血心输出量下降组织缺,O,2,毛细血管开放微循淤血,回心血量下降心输出量下降,细菌心内膜炎心功能下降,心缩力下降心输出量下降,疾病加重,36,3、局部和整体关系,本质上疾病是整体反应，如疖肿是局部化脓性炎症，局部处理可治愈，但合并糖尿病，即要治疗全身代谢障碍；,皮下脓肿局部变化为主，可切开排脓，如伴发热、菌血症要作相应处理，阑尾炎局部炎症，但有全身反应发热、,WBC,升高等。,不能只见树木、不见森林，局部病理过程和全身病理过程在一定条件下可相互转化（主次矛盾相互转化）,37,（二）疾病发生基本机制,1、神经机制：,机体与外界环境的统一协调、机体各系统功能代谢的平衡稳定，是机体正常生命活动得以进行的基本前提和标志。许多致病因素可通过影响神经系统而引起疾病的发生。有的病因刺激经神反射引起相应系统的功能和代谢变化，,如腹部钝击伤引进迷走反射，可致心跳暂停，惊恐引起交感神经兴奋，发生心跳加快、血压升高、呼吸加速。,38,*病因直接破坏神经系统乙脑,高度嗜神经性,* 通过抑制神经递质的合成、释放,和分解起作用,精神紧张、焦虑脑皮质功能,紊乱各种疾病,39,2、体液机制：,体液维持内环境稳定的重要因素,通过体液因子（组胺、去甲、,PG、,纤,溶物、,NO、ET,等）体液因子通过三种方,式作用靶细胞。,（1）内分泌特殊细胞分泌化学介质或激素,（2）旁分泌信息分子对邻近靶细胞起作用,（3）自分泌细胞对自身分泌的信息物质,起作用,40,3、细胞机制：,病因直接作用组织细胞，,引起细胞代谢障碍,甲肝肝细胞,疟原虫红细胞等,细胞膜功能、线粒体功能、微粒体功能、,溶酶体功能,41,分子病理学有,广义,和,狭义,之分。广义的分子病理学研究,所有疾病的分子机制,。,狭义,的分子病理学主要研究生物大分子（主要是核酸与蛋白质）在疾病中的作用。所谓,分子病,（,molecular disease）,是指由于,DNA,遗传性变异引起的一类以蛋白质异常为特征的疾病。它主要分成以下四大类：,分子病,42,（1）酶缺陷所致的疾病,主要是指由于,DNA,遗传变异所致的疾病引起的酶蛋白异常。如,I,型糖原沉积病,，它是由于编码6-磷酸-葡萄糖无法酶解为葡萄糖，反而经可逆反应转化为糖原，并沉积于肝。,43,（2）、血浆蛋白和细胞蛋白缺陷所致的疾病,如镰刀细胞性贫血,，它就是由于血红蛋白的珠蛋白分子中,-,肽链氨基端第6位的谷氨酸被缬氨酸异常取代，由于谷氨酸具有亲水特征而缬氨酸具有疏水性，因此发生异常取代后使血红蛋白表面的亲水性降低，血红蛋白的稳定性破坏。在血氧分压降低的情况下（或在血氧分压较低的微血管中），异常血红蛋白连接形成棒状晶体，从而使红细胞扭曲呈镰刀状。,44,（3）、受体病,由于受体基因突变使受体缺失、减少或结构异常而致的疾病称受体病。,它又可分为,遗传性受体病,（如家族性高胆固醇血症等）和,自身免疫性受体病,（如重症肌无力等）两种。,45,（4）、膜转运障碍所致的疾病,是一类由于基因突变引起特异性载体蛋白缺陷而造成膜转运障碍的疾病。,目前了解得最多的是肾小管上皮细胞的转运障碍，表现为肾小管重吸收功能失调，例如，胱氨酸尿症，此种患者的肾小管上皮细胞对胱氨酸、精氨酸、鸟氨酸与赖氨酸转运发生障碍，这四种氨基酸是经同一载体转运的，因此当此转运系统的载体蛋白发生遗传性缺陷时，靠其转运的氨基酸就不能被肾小管重吸收，因此，随尿排出，形成胱氨酸尿症。,46,4、分子机制,近年来，随着基因研究的深入，人类基因组计划（,human genome project）,已经付诸实施，检测特异性致病基因的研究已经开始。某些疾病（如糖尿病、高血压等）相关（,disease-assocated gene）,易感基因,（,susceptibility gene）,也已找到，因此出现了基因病（,gene disease）,的新概念。,47,采用,人类全基因组关联分析研究（,GWAS,）方法,2003,年人类基因组计划（,HGP,）和,2005,年国际人类基因组单体型计划（,HapMap,计划）,欧美各国已利用,HapMap,计划发现的人类基因组基因差 异性，进行复杂疾病易感基因的,GWAS,研究。该技术利用高通量基因芯片技术，揭示疾病的基因变异，从而阐明疾病的遗传学发病机制，是目前科学界公认的最为有效的搜寻重大疾病易感基因的研究方法。,科学,（,Science,）志评该方法为,2007,年十大科学进展之首。目前欧美各国利用,GWAS,已经发现1400多疾病相关基因，近,50,余种重大疾病的易感基因。,48,所谓基因病主要是指基因本身突变、缺失或其表达调控障碍引起的疾病，如果由一个致病基因引起的基因病称,单基因病,（,mono-gene disease or single gene disorder），,如多囊肾，主要是由于常染色体16,p13.3,处存在有缺陷的等位基因,PKD1,所引起的显性遗传。,如由多个基因共同控制其表型性状的疾病称,多基因病,（,polygenic disease,或,multigene disease）。,49,此时多个基因的作用可以相加、协同或相互抑制。由于这些基因的作用也受环境因素的影响，因此多基因病也称,多因子疾病,（,multi-factorial disease）。,高血压、冠心病、糖尿病等均属此类疾病。,50,总之，从分子医学角度看，疾病时形态和功能的异常，是某些特定蛋白质结构或功能的变异，而这些蛋白质又是细胞核中相应基因对细胞受体和受体后信号转导作出应答反应的产物，因此基因及其表达调控状况是决定身体健康或疾病的基础。,51,四、疾病经过与转归（,prognosis）,（一般分四期，但有的疾病分期不明确）,1、潜伏期：,病因作用于人体到出现症状前,阶段（机体防御功能与之斗争时期），传染,性疾病常有潜伏期有些疾病无潜伏期（创伤、烧伤等）,52,2、前驱期：,最初症状到典型症状前的阶,段，及时发现有利于疾病早期诊断、治疗,3、症状明显期：,典型症状出现（如糖,尿病出现三联症、高血糖、糖尿、多尿）,53,4、转归期：,（1）完全康复,机能代谢障碍完全消失， 形态结构的损伤得到完全修复，症状、体征先后消退，机体内部及同外部协调关系得到完全恢复，劳动力完全恢复。有些疾病之后机体得到终身免疫，如伤寒,.,（2）不完全康复,机体损伤性变化得到控制，主要症状已消失，但体内存在某些病理变化，主要通过代偿维持正常生命活动，可留下一些病理症状和后遗症，如烧伤后疤痕、心内膜炎后心办膜关闭不全等。,54,（3）死亡,自然死亡生理性死亡,病理性死亡,（24h内非暴力意外死亡猝死）,* 生命活动终止，机体完整性的解体（整体,功能永久停止，并不意味各器官组织同时,均死亡），是一过程,55,2）临床死亡期：,延髓处于深度抑制状态，心跳呼吸停止，反射消失，各组织仍进行微弱代谢活动，过程56分钟,3）生物学死亡期：,死亡过程的最后阶段，大脑皮层开始，整个神经系统及器官系统新陈代谢相继停止，呈不可逆变化，仅各别组织在一定时间内可有极微弱变化。,1）濒死期：,中枢神经系统脑干以上部位深度抑制，意识模糊，反应迟钝，心跳减弱，血压降低、呼吸微弱,56,近年提出,脑死亡,概念，以枕骨大孔以上全脑死亡作为脑死亡的标准，一但出现即实质性死亡，作为近年来判断死亡一重要标志,57,4）脑电波消失,5）脑血液循环停止（,A,透影，同位素）,脑死亡标准：,1）自主呼吸停止，心跳停止,2）无反应性不可逆昏迷（对外界刺激无,反应，但脊髓反射仍可存在）,3）颅神经反射消失（瞳孔、角膜、视听、吞咽）,58,诊断不全判负主责,1997年3月6日，患者因转移性右下腹疼痛3天到市某医院就诊，门诊血、尿常规检查以后，以“急性阑尾炎”收住外科病房，并于当日下午进行了阑尾切除术，术后给予青霉素、卡那霉素等抗炎治疗及补液处理，住院7天后手术切口拆线出院。同年3月18日，再次到该医院就诊，被诊断为肾功能不全（尿毒症期）。即到另 “三甲医院”急诊，经血透等治疗使病情得到一定控制后出院。,59,此后，患者仍在北京、合肥等地四处求医，并以伤害赔偿为由向区法院起诉，认为该医院在诊疗过程中存在漏诊、误诊及错误用药的过错，该过错与其慢性肾炎发展成肾功能衰竭（尿毒症）之间有直接因果关系。故请求判令该医院赔偿其医疗、误工、护理、交通、伤残补助、精神损害赔偿费及今后医疗费等损失共计人民币37.3万元。,60,一审法院委托司法部司法鉴定科学技术研究所对其肾功能衰竭原因及经治医院是否存在缺陷等进行了法医学审查。结论为：“其肾功能衰竭的主要原因是其患有慢性肾功能不全，而在其基础上使用卡那霉素使肾功能不全进一步发展，出现肾衰竭的临床表现；其患有慢性肾功能不全，但该医院未能及时诊断显属不当。”,61,在案件审理期间，其病情加重而死亡。住院共147天，除此之外，还先后到北京、山东等地求医问药。一审法院认定其药费、误工费、护理费、丧葬费、交通费、死亡补偿费、被抚养人生活费经济损失共计133658.7元。,62,一审法院认为，该院对患者患急性阑尾炎临床诊断明确，但患者入院当天血常规化验有多项指标不在正常范围，未能及时进一步地检查出患者患有慢性肾功能不全，显属不当，而在其基础上使用卡那霉素，使患者肾功能不全进一步发展，出现肾功能衰竭的临床表现，从而得不到及时有效的治疗是导致患者死亡结果发生的主要原因。为此医院应承担相应的民事赔偿责任（80%），合计126926.98元,63,该医院不服向市中级人民法院提出上诉。中院认为该医院在患者血常规检查显示有多项指标不在正常范围内的情况下，未引起足够的注意，以致未能进一步检查出患者患有慢性肾炎，因而在治疗过程中选择了卡那霉素抗炎等，从而加重了患者的肾脏损害致急性肾功能衰竭（尿毒症）后不治而亡，承担主要过错责任，维持原判。,64,