病例汇报许家艳

单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病例汇报,ICU,2013-11-15,1,现病史,李某，男，,56,岁。 5年前 劳累后出现胸闷喘促汗出，伴双下肢水肿，无胸胸痛、恶心、呕吐等。休息后可自行缓解，未予重视及诊治。,3天前受凉后出现上述症状再发伴呼吸困难、咳嗽咳白痰，不能平卧，食欲下降，无胸痛、恶心呕吐等。,3小时前患者活动后胸闷加剧，伴见全身大汗出，口唇紫绀、喉中痰鸣。,2,现病史,急来我院查心电图：频发室早二联律，心肌缺血改变，予改善心肌供血、利尿、强心等药物，上述症状缓解。,发病以来，精神状态较差，体力状态较差，食欲食量较差，睡眠情况欠佳，大便偏干，小便排出困难。,3,既往史,高血压病史30年，最高血压190/120mmHg,平时服用硝苯地平缓释片、氨氯地平片、替米沙坦等药物，血压不稳定。,慢性支气管炎5年。,脑梗塞病史4年，未遗留明显后遗症。,余系统回顾无异常，无食物、药物过敏史。,4,婚育史,适龄结婚，配偶健康，育有1子2女，儿子患有高血压，女儿体健。,5,家族史,父母均故，死因不详，家族中无类似疾病及传染病史。,6,望闻问切,胸痛、胸闷，动则尤甚，休息时减轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀点、苔薄白，脉弦。,7,体格检查,T 36.5 P 70次/分 R 28次/分 BP 175/105mmhg,强迫端坐体位，双肺叩诊清音，呼吸规整，呼吸音粗，双中下肺湿罗音。,心浊音界扩大，心率70次/分 ，律不齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。,8,辅助检查,心电图：心肌缺血改变，频发室早二联律。,9,入院诊断,中医诊断：胸痹心痛 气虚血瘀,西医诊断：1.冠状动脉性心脏病,急性非ST段抬高型心肌梗死,慢性全心衰急性左心衰,心律失常 频发室性早搏 心功能IV级 （NYHA分级）,2.肺部感染,3.高血压病3级（极高危）,4.脑梗塞,10,中医辨病辨证依据,老年男性，以心悸、胸闷、汗出、乏力、呼吸困难、不能平卧、双下肢水肿为主要特点，,患者平素嗜食膏粱厚味、烟酒、缺乏体力活动、体型肥胖，舌体胖大，舌质暗红，有瘀点，脉弦。,证属气虚推动无力，血流闭阻心脉，发为本病，病属胸痹范畴，病位在心，病属本虚标实。,11,西医诊断依据,老年男性，操劳过度，胸闷、心悸持续不解，端坐呼吸，汗出肢冷，面色苍白，心跳加快，心浊音界扩大，心音低钝，心律失常。,心电图：心肌缺血改变，频发室早二联律。,心肌酶升高。,12,中医鉴别诊断,本病当与哮喘、 胃脘痛、 真心痛、 悬饮 相鉴别,13,西医鉴别诊断,支气管哮喘、心脏神经官能症、心肌梗死相鉴别,14,中医新进展,针刺,拔罐,艾灸,刮痧,穴位注射,中药足浴,足底反射治疗仪,气功,15,中医的优势与不足,传统中药方药在扩张冠状动脉、增强心肌供血的作用起效速度及作用强度方面，多不如西医硝酸酯类、钙拮抗剂类药物以及冠心病介入治疗。,但中医药临床治疗冠心病，在改善临床症状、增加患者活动耐力、减少冠心病发作甚至在改善患者生命质量和长期预后方面，防治冠心病介入治疗后的并发症，大量小样本的临床观察，仍显示有自身的优势。尤其是辨证和辨病结合，将现代医学的病理生理变化纳入中医辨证的范畴，进行个体化、整体化的辨治，更能体现中医临床的疗效优势。,16,西医治疗进展,即药物治疗、冠状动脉搭桥手术（CABG）和经皮介入治疗（PCI）。探索性治疗比如干细胞移植、基因治疗、分子生物学治疗。,17,不足,目前治疗冠心病主要有三大手段，其目的使血管狭窄减轻或者使侧支循环丰富，从而解决心绞痛的症状，都是治标而不治本的权宜之计。,根本问题粥样硬化要靠服用阿司匹林、他汀类降脂药等基础的药物。但其形成导致难以逆转的血管狭窄时，药物不能做到冠状动脉的再血管化。,18,诊疗计划,中医内科护理常规，心电监护、低脂低盐饮食，面罩高流量吸氧，注意大便保持通畅，完善心肌酶、心脏彩超在内的各项入院相关检查，必要时做心脏造影。,理法方药：治宜益气活血、通络止痛。方以补阳还五汤加减。黄芪重用, 剂量逐渐加大, 使气旺以促血行, 祛瘀不伤正, 其它药物活血祛瘀通络,桔梗、枳壳调畅气机, 共奏益气活血之功。,19,诊疗计划,抗血小板聚集,扩管,抗凝,抗感染,调脂,控制血压,利尿、补钾,20,