【甲亢】_ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺功能亢进症,1,定 义,简称甲亢，是由多种病因导致甲状腺激素合成、分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。,典型表现为,甲状腺激素分泌过多症候群、弥漫性甲状腺肿大和眼征,。,2,甲亢的,病因,分类,六大类,甲状腺性甲亢,垂体性,甲亢,伴瘤,综合征和/或,HCG相关,性甲亢,卵巢甲状腺肿,伴甲亢,医源性,甲亢,暂时性,甲亢：亚急性甲状腺炎,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,3,病因和发病机制,病因复杂，最常见的是Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿）,发病机制：自身免疫性疾病。,遗传易感,感 染 诱发免疫功能紊乱 产生自身抗体,精神创伤,促甲状腺激素受体抗体（TRAb） TRAb与TSH受体结合,T3、T4合成、分泌增加 导致Graves病,（甲状腺素分泌过多的高代谢症候群、甲状腺肿大）,4,甲状腺性甲亢,自身免疫病,Graves,病,高代谢,征候群,甲状腺,肿大,胫前粘液,性水肿,浸润性,突眼,其它自身,免疫病,5,临床表现,甲状腺激素分泌过多症候群,甲状腺肿大,眼征,6,TH分泌过多,征候群,高代谢征候群,全身各系统症状,7,甲状腺激素分泌过多症候群,高代谢症候群,：,（1）产热增加，散热增多：怕热、多汗、皮肤暖湿、低热,（2）糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量减低、血糖升高,（3）脂肪、胆固醇代谢加快：血胆固醇降低,（4）蛋白质分解增强：体重下降,精神、神经系统,：,兴奋、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦虑或烦躁、有时,出现幻觉、多言好动、手震颤、腱反射亢进,8,甲状腺激素分泌过多症候群,心血管系统,：,甲亢性心脏病,症状：,心慌、胸闷、气短，活动后加重。,体征,：心动过速：100120次/分，,休息和睡眠时仍快,；,心律失常：房早、房颤常见；,心尖区S1亢进，闻及12级收缩期杂音；,收缩压升高、舒张压降低、脉压差增大；,心脏扩大、心力衰竭。,9,甲状腺激素分泌过多症候群,消化系统,：,食欲亢进、多食易饥、大便次数增多、消瘦,肌肉骨骼系统,：,甲亢性肌病,肌无力、肌肉萎缩、消瘦、周期性瘫痪,其他,：,月经减少、闭经，阳痿，粘液性水肿，白细胞总数偏低、紫癜,10,高,代,谢,征,候,群,怕热、多汗、乏力,皮肤温暖潮湿,糖耐量减低,糖尿病加重,血总胆固醇,负氮平衡,体重减轻,蛋白分解,脂肪分解,合成,糖吸收利用,糖原分解,产热,散热,11,精神、神经,消化系统,运动系统,生殖系统,造血系统,心血管系统,神经过敏、易怒、失眠,手、舌细震颤,心悸、心律失常,SBP,DBP,脉压,多食、易饥,大便次数增多,肢带肌群无力,低钾型周期性麻痹,月经减少或闭经,男性阳痿、乳房发育,白细胞总数,淋巴、单核细胞,12,甲状腺肿大,特点：,弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛、随吞咽上下移动、可触及震颤、闻及血管杂音。,13,甲状腺肿,弥漫性、对称性肿大,随吞咽活动,左右叶、上下极,扪及震颤，闻及杂音,肿大程度与病情,不平行,14,15,甲状腺CT,气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺,16,弥漫性甲状腺肿,甲状腺左叶,右叶和峡部位弥漫性肿大,17,眼 征,分为单纯性（良性）突眼和浸润性（恶性）突眼。,单纯性突眼：多为双侧对称性,眼球前突（,18mm,）,眼裂增宽，少瞬和凝视(,Darymple,征),眼球内聚欠佳（,Mobius,征）,下看时上眼睑不能随眼球下落,（,Von Crsefe,征）,上看时前额皮不能皱起（,Joffroy,征）,18,单纯性（良性）突眼,19,单纯性突眼,甲亢患者双侧眼球对称性突出,上睑挛缩,20,浸润性突眼,眼球高度突出，活动受限，不对称,眼睑肿胀不能闭合，严重者眼球固定，,畏光流泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛,视力下降，视野缩小,角膜外露、溃疡或全眼球炎失明,21,浸润性突眼,22,浸润性突眼,眼球突出,球结膜充血水肿,眼睑肿胀,23,单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别,单纯性 / 良性,浸润性 / 恶性,症状,无,异物感、畏光、流泪,结膜充血水肿,突眼度,对称性,发病机理,18mm,明显突出可致眼睑闭合不全,左右对称,左右突眼度不等（3mm）,交感神经兴奋,自身免疫,24,特殊类型的临床表现,1、甲亢危象,属于本病的严重表现，病死率高。,2、甲亢心脏病,3、淡漠型甲亢,4、T3型甲亢,5、妊娠期甲亢,6、甲状腺功能正常的GRAVES眼病,25,特殊临床表现,甲状腺危象：,发病机理：甲状腺激素合成及分泌迅速增加,诱 因：感染、手术、精神创伤、过度劳累等应激状态,表 现：原有症状加剧的基础上，伴高热、恶心呕吐、腹泻、心,率快、严重心律失常、心衰、烦躁不安、大汗淋漓、,休克、昏迷,实验室检查：外周血白细胞及血清T3明显增加，或有肝肾功能异常,甲状腺功能亢进性心脏病,26,特殊临床表现,淡漠型甲状腺功能亢进症 多见于老年人，起病隐袭，症状不 典型，长期不能及时诊治，易发生 甲状腺危象。,妊娠期甲状腺功能亢进 妊娠合并甲亢 HCG相关性甲亢,27,特殊临床表现,胫前粘液性水肿,属自身免疫性病变。多见于胫骨前下1/3部位，皮损对称，皮肤增厚、变粗，伴突起不平斑块，感觉过敏 或减退，痒感，后期呈橘皮样或树皮样。,28,胫前黏液性水肿(例1),29,胫前黏液性水肿(例2),30,胫前黏液性水肿(例3),见于Graves病 病因不明,好发于胫前区 亦可见于足背、趾、踝 少数见于肩背部,局部皮肤增厚，突出表面，高低不平 无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显 压之无凹陷切迹,31,杵状指,Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨骨膜增生,32,化验检查,33,甲亢的化验检查,1、TT3、TT4、FT3、FT4,2、TSH：诊断甲亢最主要的指标。,3、甲状腺摄碘率：甲亢时3小时、24小时明显升高，高峰提前,4、T3抑制试验,5、TRH兴奋试验,6、甲状腺抗体：对早期诊断、停药、复发有意义。,34,99.95%T4,99.5%T3,-TBG、ALB.,TT4、TT3,FT4、FT3,妊娠、雌激素、病毒性肝炎,雄激素、低蛋白、强的松,35,T,3,、T,4,TSH“对激素”检查,促甲状腺激素（TSH）,理论上：,TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，甲状腺性甲亢时TSH水平受反馈抑制而减低，可用于,鉴别甲亢的病因,。,实际上,：TSH低值的准确性受,检测方法灵敏度,的影响，,一般的检验方法不能区分甲状腺性甲亢和正常人。,36,甲状腺自身抗体检查,TSAb是判断病情活动、是否复发及治疗后停药的重要指标,。,甲状腺球蛋白抗体（TGAb）甲状腺微粒体抗体（TMAb）：,若长期持续阳性且滴度较高，有进展为,自身免疫性甲减,的可能， 50%90%的GD患者阳性，但滴度较低。,37,下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图,TRH:thyrotropin releasing hormone,促甲状腺素释放激素,TSH:thyroid stimulating hormone,促甲状腺素,:刺激,:抑制,下丘脑,垂体,甲状腺,甲状腺激素,38,TRH兴奋实验：鉴别甲亢,TSH(mU/L),时间,30,60,90,120min,正常,甲亢,静脉推注人工合成的TRH500g前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增加29.512.2mU/L）。注射TRH24小时后，血清TSH水平恢复至基础水平。,39,131,I摄取率,24小时,3小时,吸碘率(%),正常,甲亢,40,测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服,131,INa l74185kBq（25uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）。,甲状腺吸,131,I率：正常值为3小时5%25%，24小时为1545，高峰在24小时出现。,甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄,131,速度加快，部分患者 高峰可前移至3小时。此方法诊断甲亢的符合率可达90，但没有观察疗效的意义。,41,T3抑制试验,口服甲状腺素片60mg,tid14d或T3 20g,tid6d前后分别测定一次甲状腺吸碘率，计算抑制率。,抑制率（）=（第一次24h摄,131,I率-第二次24h摄,131,I率）/第一次24h摄,131,I率100%,42,也叫TBII,(TSH-binding inhibitory immunoglobulin）阳性率75%96%,平均30%40%,检测原理:抗原-抗体反应,不反映生物活性,因此包括了TSAb(thyroid-stimulating antibody)和TSBAb(TSH-stimulating blocking antibody),TRAb,43,TSAb,采用转染了人类TSH受体的中国仓鼠卵巢细胞为效应细胞,测定cAMP水平,阳性率85%100%,眼部CT/MRI,诊断GO,44,影像学检查,45,甲状腺摄,131,碘率,甲状腺核素扫描(ECT),服碘后3h25%，24h45%,且高峰前移,摄锝参数10,易受含碘食物、药物影响,肾病综合征,应激、吸收不良,受影响因素少,短期内可重复,不用于寻找甲状腺癌,功能,图象,功能,鉴别甲状腺,结节,鉴别甲状腺肿、,甲状腺炎、碘甲亢,46,诊 断,功能诊断,“甲状腺性甲亢”,病因诊断,“自身免疫病”,T3、T4,TSH ,TSAb,浸润性突眼,胫前粘液,性水肿,TH分泌过,多征候群,Graves,病,47,诊 断,病史,家族史，或精神创伤、感染、外伤、手术、过度劳,累等诱因,临床表现,高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿伴或不伴血管杂音和眼征,实验室检查,血清FT4、FT3升高，TSH下降，TRAb阳性。,48,鉴别诊断,1、单纯性甲状腺肿,2、神经官能症,3、其他,例以低热消瘦为主的应与结核、癌症鉴别。腹泻者与肠炎鉴别、单侧突眼者应与肿瘤鉴别。,49,甲亢病因鉴别,甲状腺ECT,摄,99m,Tc,参数,亚急性甲状腺炎,“热结节”,毒性腺瘤,多结节性毒,性甲状腺肿,50,治 疗,一般治疗 休息、营养饮食、情绪安定 避免含碘丰富食物。,甲亢治疗 抗甲状腺药物及辅助药物 放射性,131,I 手术治疗,51,治疗方法,药物治疗,放射性,131,I治疗,手术治疗,疗效肯定,使用安全,疗程较长,复发率高,简便安全有效,甲减发生率高,治愈率高,并发症多,52,适应症,药物治疗,放射性,131,I治疗,手术治疗,基础治疗,25岁以上,药物过敏或,不愿用药者,中重度甲亢,药物效果差,或不愿用药,甲状腺巨大,产生压迫,胸骨后甲状腺,肿伴甲亢,结节性甲状腺,肿伴甲亢,不宜手术或,术后复发者,高功能结节,20岁以下,孕妇,术前准备,放射前后,53,抗甲状腺药物,受体阻滞剂,甲状腺片,丙基硫氧嘧啶PTU,抑制TH合成,他巴唑,抑制T4转化T3,粒细胞减少,肝损害,复发,皮疹,药物治疗,受体阻断,哮喘或喘息型,支气管炎时改,用,1,阻滞剂,治疗后甲肿或,突眼加重时,54,放射性,131,I治疗,治疗机理,禁忌症,并发症,甲状腺高度,摄取浓集碘,131,I释放,射线,破坏滤泡上皮,抑制甲状腺内淋巴,细胞的抗体生成,妊娠、哺乳,25岁以下,白细胞减少,活动性肺结核,重要脏器衰竭,重症恶性突眼,甲亢危象,甲状腺不摄碘,甲减,放射性,甲状腺炎,55,手术治疗,禁忌症,术前准备,并发症,重症恶性突眼,妊娠早、晚期,不耐受手术者,病情较轻者,抗甲亢药物,复方碘溶液,心率80次/分,T3、T4正常,呼吸道梗阻,甲状腺危象,甲状旁腺功能,甲减,56,抗甲状腺药物治疗,常用药物：,常用药：,硫脲类 咪唑类,甲硫氧嘧啶（MTU）,丙硫氧嘧啶（PTU）,甲硫咪唑（他巴唑 MM）,卡比马唑（甲亢平 CMZ）,作用机制：,(1)抑制甲状腺激素合成,(2)PTU可抑制外周T4转变为T3,57,抗甲状腺药物治疗,适应证：,(1) 病情轻，甲状腺轻、中度肿大者； (2) 25岁、中度甲亢 （2）不能使用抗甲亢药物或治疗无效或治疗后复发 （3）不宜手术或术后复发 （4）高功能性甲状腺瘤及结节,禁忌证（1）年龄20岁,（2）妊娠、哺乳期妇女,（3）严重心、肝、肾功能不全，活动性肺结核,（4) 活动性浸润性突眼,（5）甲状腺危象,（6）白细胞、中性粒细胞减少者,62,手术治疗,适应症：,（1）中、重度甲亢，服药无效或复发或不愿长期服药,（2）甲状腺显著肿大，压迫邻近器官,（3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢,（4）结节性甲状腺肿伴甲亢,禁忌症：,（1）较重或较快的浸润性突眼,（2）合并心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术,（3）妊娠中晚期,（4）手术后复发,63,甲状腺危象的处理,迅速减少甲状腺激素合成和释放：大量抗甲状腺药物：丙基硫氧嘧啶,无机碘溶液,迅速阻止儿茶酚胺释放，降低组织对甲状腺激素的反应：,受体阻滞剂,普萘洛尔,糖皮质激素的应用：氢化可的松,去除诱因：有感染者用抗生素。,支持和对症处理：给氧；给予大量维生素尤其是,B,族；物理降温及药物降温,(,可用氯丙嗪,),；纠正水、电解质紊乱、心力衰竭、休克等。,64,血TH水平明显,机体对TH耐受性,儿茶酚胺反应性,应激,严重,疾病,甲亢,未治,过度,挤压,发,病,机,理,甲状腺危象,65,危象前期,甲亢危象,140bpm,以 上,39,以 上,烦 躁,不 安,大 汗,淋 漓,恶 心,呕 吐,未 达,140bpm,未 达,39,兴奋,焦虑,出 汗,增 多,食 欲,减 退,临床表现,休克、嗜睡、昏迷,注：一旦疑及甲亢危象、存在半数危象前期,的诊断标准即应按危象处理。,66,救治原则,抑制TH合成,抑制TH释放,抑制T4转化T3,减低血TH浓度,对症支持,首选PTU,复方碘溶液,碳酸锂,受体阻滞剂,糖皮质激素,透析、血浆置换,吸 氧,补 液,物理降温,防治感染,PTU,复方碘溶液,67,浸润型突眼的防治,（1）夜间高枕卧位 限盐利尿,（2）免疫抑制剂,（3）控制高代谢症状,（4）球后放射治疗,（5）L-T4与抗甲状腺药合用,68,妊娠甲亢的治疗,1、,妊娠,全程ADT治疗，首选PTU,2、手术治疗妊娠早期经PTU控制症状后妊娠中期可行甲状腺次全切,哺乳期PTU300mg/d对婴儿安全,妊娠期禁用放射碘,69,甲亢性心脏病的治疗,首选放射碘,受体阻滞剂（40-60mg q6-8h）,70,甲亢的几种其他类型,71,毒性甲状腺腺瘤,又称：,自主性功能亢进性甲状腺腺瘤,病因：,甲状腺,腺瘤,分泌过多TH所致。,病理：,TH升高，反馈抑制TSH水平，使腺瘤周围正常的甲状腺组织萎缩。,主要分泌的激素,是T3，而T4可正常，因此常表现为,T3型甲亢,。,72,中老年女性,居多；,病情较轻,：以某一系统表现为主，常表现为心悸， 乏力、消瘦或腹泻等；,无自身免疫病的表现,如突眼及胫前粘液性水肿等,。,临床特点,73,体征,：甲状腺内可触及结节，质韧，无触痛，有时伴压迫症状，甲状腺内无血管杂音。,ECT：,显示“热结节”，周围甲状腺组织不显影。,甲状腺摄,131,碘率,：正常或增高，不受外源性TH抑制。,检 查,74,治疗,首选：,手术切除,腺瘤。术后TSH反馈抑制解除，原来腺瘤周围萎缩的甲状腺组织可逐渐恢复功能，一般无需补充甲状腺素。,不适手术者可行,放射性碘治疗,，但剂量较大；在服碘前后几日应服用甲状腺片。,75,毒性多结节性甲状腺肿,76,又称：,多结节性甲状腺肿伴甲亢或Plummer 病。,4050岁以上女性多见；,常发生于,多年单纯性甲状腺肿,的患者；,ECT显示显影剂分布不均匀，有多个局灶性浓集影。,结节的功能呈,自主性,，不受TSH兴奋或TH抑制。,77,起病较慢，病情较轻,心血管系统,表现多见，而神经兴奋症状不明显；,一般无突眼，甲状腺肿大，可触及多个结节，无血管杂音。,治疗首选,放射性碘治疗,，剂量较大；如有压迫症状或疑及癌变时可考虑手术。,78,垂体性甲亢,79,临床上较少见，多由,垂体肿瘤,引起。,儿童,多见；,轻、中度甲亢，,甲状腺肿大,；,T3、T4升高，,TSH亦升高,；,摄碘率升高；,CT可见垂体占位病变；,部分患者伴有肢端肥大症或泌乳闭经综合征。,治疗应首先采用,抗甲状腺药物,控制甲亢；,然后行,垂体放疗或手术,。,80,甲状腺炎引起的甲亢,81,亚急性甲状腺炎,发生机理,：早期滤泡破坏释放过多TH入血，表现一过性甲亢症状。,体征：甲状腺肿大，,局部疼痛和放射痛,。,甲状腺摄,131,碘率下降,。,治疗：一般,无需抗甲状腺药物,治疗，症状较重者可予,受体阻滞剂。,82,桥本甲亢,系指,桥本病,与,Graves病,并存的情况，二者可先后发生或同时出现。,典型甲亢表现，可伴突眼和胫前粘液性水肿。,TGAb,和TMAb,滴度升高。,预后：甲亢可持续多年，病程长者常发展为粘液性水肿。,治疗：,不宜行手术或放射性碘,，否则易发生永久性甲减。,83,异常甲状腺刺激物所致甲亢,绒毛膜上皮癌、葡萄胎及睾丸胚胎瘤引起的甲亢多见。,发病机理：,以上情况可分泌大量,绒毛膜促性腺激素,，具有,类似TSH的作用,，造成继发性TH分泌增加。,临床表现：不明显，可能与外周组织对TH的敏感性下降有关。但亦可出现甲状腺危象。,去除原发病后甲亢很快痊愈。,84,。,Thank you,85,