容量治疗WSW

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,容量治疗在产科休克中,的临床应用,卫生部北京医院 王少为,目,录,容量治疗的定义,低血容量休克的病理生理,低血容量休克的早期诊断,低血容量休克的发生与其程度,低血容量的治疗,强调的几个问题,产后出血的输血输液问题,产科休克低血容量的治疗,血液保护在产科中的应用,3,容量治疗的定义,容量治疗系指由各种病因引起的血容量丢失（显性丢失和非显性丢失）而导致的有效循环血量与心排血量减少，组织器官灌流不足，细胞代谢紊乱和功能受损的防治。,体液分布,体液总量,42 L,体重,x0.6,细胞内液,28 L,体重,x0.4,细胞外液,14 L,体重,x0.2,血管内液,3 L,体重,x0.05,组织间液,11 L,体重,x0.15,70kg,体重为例,低血容量休克的病理生理,有效循环,急剧减少,组织灌注减少,无氧代谢增加,乳酸性酸中毒,再灌注损伤,内毒素易位,MODS,救治成功的关键,去除休克病因,恢复组织灌注,改善细胞氧供,重建氧供平衡,恢复细胞功能,低血容量休克的早期诊断,(1),传统的诊断方法：,病史、症状、体征,观察指标：精神状态改变,皮肤湿冷,收缩压下降（,40mmHg,）,脉压差减少（,20mmHg,）,尿量减少（,0.5ml/Kg/h,）,心率增快,(,100,次,/,分）,中心静脉压,5mmHg,肺动脉契压（,PAWP,）,8mmHg,局限性,滞后性,低血容量休克的早期诊断（,2,）,近年来新的早期诊断方法：氧代谢、组织灌注,血乳酸、碱缺失,-,低血容量监测和预后判断中有重要作用,其他观察指标： 每搏量,心排量,氧输送,氧消耗,胃粘膜,CO2,张力,混合静脉血氧饱和度,更敏感,更准确,低血容量休克的发生与其程度,取决于机体容量丢失的量和速度,失血的分级,分级,失血量,（,ml,）,失血量占血容量比例（,%,）,心率,血压,呼吸,尿量,(ml/h),神经,症状,750, 30,轻度,焦虑,7501500,1530, 100,下降, 2030,2030,中度,焦虑,15002000,3040, 120,下降, 3040,520,萎靡, 2000, 40,1 40,下降,40,无尿,昏迷,不同年龄人群血容量占体重比例,知识点,大量失血的定义：,24,小时内失血量超过全身总血容量,或,3,小时内失血量超过血容量一半,补什么？补多少,?,怎么补,?,常用液体的分类,晶体溶液,生理盐水,乳酸林格液,其它电解质溶液,人工胶体,明胶,聚明胶肽,改良液体明胶,右旋糖酐,羟乙基淀粉,天然胶体,全血,新鲜冻干血浆,FFP,(Fresh Frozen Plasma),人白蛋白溶液,晶体,胶体,常用的液体,成分,体内分布范围,作用,葡萄糖,葡萄糖,(,代谢后仅为纯水,),总体液,(,细胞内及细胞外,),补充水分及葡萄糖,晶体液,小分子量离子,(,含或不含糖,),细胞外液,扩容,补充组织间液,胶体液,大分子量物质,以血管内为主,扩容,血制品,各种血液成分,血管内,扩容,补充血液成分,低血容量的治疗,治疗原则,补充有效循环血容量,预防治疗低灌注,治疗相关问题,出血丢失的成分,红细胞丢失的机理,凝血因子丢失的机理,补充有效循环血量,补充血容量的制剂,人工胶体,白蛋白,晶体,血成分,胶体溶液,用量,出血量：胶体量,=1:1,人工胶体的种类：,羟乙基淀粉：贺斯（,HES,）、万汶,明胶类：血定安、血代,常用的胶体液,天然胶体,-,白蛋白,作用：,调节血浆容量,增加渗透压,扩容,尤其适用于白蛋白低下者,常用的胶体液,天然胶体,-,白蛋白,弊端：,并不能改善危重病人的预后,几乎无营养价值,抑制内源性白蛋白的合成,增加白蛋白分解,引起组织水肿,晶体液,种类：,生理盐水、乳酸林格液、高张盐液,特点：,输注晶体液后血管内外进行再分布，约,25%,留在血管，,75%,分布于血管外间隙。,缺点：,大量晶体液进行复苏，血浆蛋白稀释，胶,体渗透压下降，组织水肿。,生理盐水,优点：,等渗液体,缺点：,含氯高，大量输注后可引起高氯性代谢性酸中毒,高张盐液,剂型：,7.5%,、,5%,、,3.5%,氯化钠，钠离子含量为,400,2400mmol/L,，,优点：,休克复苏时扩容效率优于贺斯和生理盐水；改善心肌收缩力，扩张毛细血管前小动脉；创伤性失血休克中的免疫调理作用，,缺点：,医源性高渗、高钠血症、退髓鞘病变，,出血丢失成分的组成,血浆：容量的减少,红细胞丢失,凝血因子丢失,细胞外液的转移和丢失,电解质、酸碱平衡的紊乱,红细胞丢失的补充,输红细胞的目的：,提供足够携氧载体的是红细胞,输红细胞可纠正失血性休克时机体组织器官的氧供不足。,红细胞丢失的补充,失血量的判断：精确评估失血量为称重法,血色素水平：,多数应维持在,7,克,-8,克（,HCT21-24%,），,ASAIII-IV,级的重症病应维持,10g,，,ASAI-II,级者应维持,7,克以上，,临床预测补浓缩红细胞量的测定：,红细胞补充量,=,（,HCT,预计值,-HCT,实际值）,55,体重（,Kg,）,/0.6,凝血因子缺失及机理,大量失血抢救的目标之二是维持正常凝血功能,凝血因子的补充成分：,新鲜冰冻血浆,（,FFP,）,血小板,（,PLT,）,冷沉淀,纤维蛋白原,新鲜冰冻血浆（,1,）,组成：,含除血小板外的全部凝血因子，,200mlFFP,内含血浆蛋白,60-80g/L,，纤维蛋白原,2-4g/L,；凝血因子,0.7-1.0IU/ml,贮存：,-30,0,C,，,1,年,剂量：,1,单位,FFP,可使成人增加,2-3%,的凝血因子，,10-20ml/Kg,，多数凝血因子水平将上升,25-50%,用法：,37,0,C,水浴中融化，轻摇，融后,24h,内输入,新鲜冰冻血浆（,2,）,注意事项：,输,FFP,应与受血者,ABO,血型相容,A,型血浆可输给,A,型和,O,型受血者；,B,型血浆可输给,B,型和,O,型受血者；,O,型血浆只能输给,O,型受血者；,AB,型血浆可安全输给任何血型者；,输,FFP,指征：,PT,、,APTT,正常,1.5,倍或,INR,2.0,，术野渗血，,有传播肝炎、艾滋病的风险，不主张用于扩容治疗及营养,冷沉淀,组成：,1,单位冷沉淀容量,20-30ml,，含凝血因子,和,因子约,100IU,、纤维蛋白,200-300mg,，约含类于,200ml,血浆中血管性血友病因子；此外还含,250-500mg/L,纤维结合蛋白、各种免疫球蛋白、抗,A,、抗,B,及变性蛋白等。,贮存：,-30,0,C,，,1,年。,用法：,每,10Kg,体重输,1.0-1.5U,，使血中纤维蛋白原维持在,0.5-1.5g/L,适应症：,血友病甲及血管性血友病，,因疾病变异性大，难提供剂量范围,血小板,适应症：,血小板,5,万,血小板,5010,9,/L,出血倾向增加，,血小板,2010,9,/L,有自发出血可能,种类：,单采法和手工法两种浓缩血小板,剂量：,200ml,手工法全血制备的浓缩血小板为,1,单位，,容量为不保存的,25-30ml,，保存的为,50-70ml,，,所含血小板数应,2,万,保存期：,22,0,C 2,0,C,震荡条件下,24h,注意事项：,提前要轻摇，混匀；,ABO,同型及,Rh,相同,实施,EGDT,目标液体复苏（,1,）,早期,（,Early,）：,组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始积极补充液体容量，保持组织正常灌注，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失,的容量。,实施,EGDT,目标液体复苏（,2,）,目标（,Goal,）：,液体复苏的目标应达到稳定血流动力学，改善灌注，重建氧供需平衡。,血色素,7-8,克，血球压积,21-24%,尿量,0.5ml.Kg.h,MAP65mmHg,CVP=8-12cmH2O,SvO2 70%,实施,EGDT,目标液体复苏（,3,）,指导（,Directed,）：,在血流动力学监测下指导液体复苏，,手段包括：,压力监测,容量监测,组织灌注监测,实施,EGDT,目标液体复苏（,4,）,治疗（,Therepy,）：,提升血液携氧能力的措施，改善微循环灌注,输注不同液体（晶体、胶体）,成分输血,血管活性药或正性肌力药,容量治疗争议,思考及新观点,容量治疗的争议与思考,干,/,湿之争,晶体液,/,胶体液之争,明胶与羟乙基淀粉之争,容量治疗的新观点,容量治疗争议,思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（一）、干,/,湿之争,60,年代前,（如朝鲜战争）,60,年代早期,（如越南战争）,限制性输液,肾功能衰竭,较多,放宽液体入量,肺部并发症,（包括,ARDS,）,发生率上升,容量治疗争议,思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（一）、干,/,湿之争,干湿之争的问题主要是输注晶体液的多少？,“,湿,”,可达,46,升，,“,干,”,仅,1,升左右,少输对肾功能不利,多输又容易导致组织水肿，尤其是肺水肿,容量治疗争议,思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（一）、干,/,湿之争,大量输晶体液注导致组织水肿,左图为正常肺组织，肺泡腔内空虚，右图为肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液。,容量治疗争议,思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（一）、干,/,湿之争,有效的血管内容量,组织灌注,&,细胞内氧供,Wet or Dry ?,容量治疗争议,思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（一）、干,/,湿之争,小结,干湿联合，循环稳定，,干湿互补，防止水肿。,容量治疗争议,思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（二）、晶体液,/,胶体液之争,2001,年 ,晶,体液的作用,Haljame H & McCunn M. In: Prehospital trauma care. ITACCS, 2001,晶体的优点,：,可以平衡电解质成分,具有缓冲效能,乳酸盐,/,醋酸盐,给药方便,没有副反应的风险,不干扰凝血系统,促进利尿,价格低廉,晶体的缺点,：,维持血浆容量能力差,用量比较大,水,中毒的风险,降低血浆胶体渗透压,产生水肿的风险,低体温的风险,容量治疗争议,思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（二）、晶体液,/,胶体液之争,2001年 胶体液的作用,胶体的优点：,血管内停留时间长,缩短复苏时间,需要补液量不大,改善微循环血流,血浆,COP,改变不明显,减少组织水肿风险,胶体的缺点,：,容量超负荷的风险,对凝血系统的副作用,组织内蓄积,对肾脏功能的副作用,过敏反应的风险,比晶体液昂贵,Haljame H & McCunn M. In: Prehospital trauma care. ITACCS, 2001,容量治疗争议,思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（二）、晶体液,/,胶体液之争,将病死率作为观察终点，目前尚无系统性回顾支持任何一种液体更具优势，多数临床医师仍在联合应用晶体和胶体。,晶体液,胶体液,？,容量治疗争议,思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（二）、晶体液,/,胶体液之争,小结,晶体偏湿，胶体偏干，,晶胶合用，湿中有干。,容量治疗争议,思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（三）、明胶与羟乙基淀粉之争,明胶与羟乙基淀粉（贺斯，,HES200/0.5,）,明胶,羟乙基淀粉（贺斯）,分子量,平均,20,，,000D,中分子量（,200,，,000D,）,扩容时间,较短（,24h,）,扩容时间长（,48,h,）,基础溶液,0.9%,生理盐水,0.9%,生理盐水,肾功能和凝血,没有影响,有一定影响,过敏反应,0.345%,0.058%,剂量限制,无,一般剂量限制在,33ml/kg,容量治疗争议,思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（三）、明胶与羟乙基淀粉之争,小结,两种胶体，各有优势；,取长补短，不断创新。,容量治疗争议,思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（四）、容量治疗的新观点,1.,容量治疗是节约用血的重要手段，也是血液保护的第一道防线，因为限制性输血比开放性输血好。,2.,容量治疗最好晶体液,/,胶体液并举，胶体液既维持循环功能，又防止组织水肿。,3.,容量治疗不仅要装满心血管，保持前负荷，更要关注组织灌注和氧合，做到干湿联手，干湿互补，还要做到个体化。,4.,容量治疗不仅扩容要有效、持,久，而且能,“,抗炎,”,和,“,堵漏,”,（毛细血管渗漏）。,容量治疗争议,思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（四）、容量治疗的新观点,5.,容量治疗最好用中分子胶体液，而且不受剂量限制。,6.,容量治疗不仅要保护肾功能，而且不影响止血和凝血功能。,7.,容量治疗要做到有效监测，尤其是容量多少和氧合好坏的监测。,8.,容量治疗要不断开发新的晶体液和胶体液，能够与血液保护和成分输血形成黄金搭档。,强调的几个问题（,1,）,补充白蛋白的问题,纠正酸中毒应注意的问题,何,时补充白蛋白,当,ALB20g/L,时才可用，否则不用！,纠正酸中毒应注意的问题（,1,）,代谢性酸中毒依据碱缺失（,BE,）进行分度,轻度：,BE-5,中度：,BE,：,-515,重度：,BE,：,-15,纠正酸中毒应注意的问题（,2,）,碳酸氢钠用量的计算,公式：,碳酸氢钠,mmol,量,=(BE,正常值,-,测定值,) 0.25 ,体重（,Kg,）,1mmol/L,碳酸氢钠,=5%,碳酸氢钠,1.7ml,，上述值,1.7,即为,应补,5%,碳酸氢钠,的,ml,数；,5%,碳酸氢钠补充量,=,（正常,HCO3,实际值）,0.25 ,体重,1.7,注意事项：一般实际量为测定量的二分之一到三分之二 ；,纠酸时切勿变碱中毒，使氧离解曲线左移！,产后出血的输血输液问题,成分输血的管理,输注新鲜全血更有利于在补充循环容量,全血中的白细胞和血小板是导致输血不良反应的原因,低温、酸中毒和凝血障碍形成的死亡三角,55,大量出血与输血可能导致由低温、酸中毒和凝血障碍形成的死亡三角,56,成分输血的管理,成份血输注的指征：二十、四十、八十原则,失血量超过血容量的,20,即输注红细胞,失血量超过,40,即输注血浆,失血量超过,80,输注血小板,失血量接近,150,时输注冷沉淀,57,成分血的输入计算公式,红胞悬液的输入量,U=(,失血量一,20,血容量,),200 ml,=(,失血量一,1000 m1),200 ml,冰冻血浆的输入量,冰冻血浆输入,ml=(,失血量一,40,血容量,),2,=(,失血量一,2000 m1),2,成分血的输入计算公式,输入血小板的治疗量,=,红细胞输入,U,20,，即每输入来自,4000 ml,全血的,20 u,红细胞，输入,1,个治疗量血小板,输入冷沉淀治疗量,=,红细胞输入,U,30,，即每输入来自,6000 ml,全血的,30 u,红细胞悬液，输入,1,治疗量冷沉淀,大量输血方案,(massive transfusion protocol,，,MTP),MTP,将各种血液成分组合成,治疗包,，放在,4,的冷藏箱中运送到临床用血科室,将验血、合血、备血、取血、输血程序简化为,送血、输血,。另一些美国机构的,MTP,的治疗包中常,规组合,5 u,红细胞悬液和,2 u,血浆，每,2,个治疗包补,充,1,个治疗量的血小板，每,3,个治疗包补充,1 u,的冷,沉淀旧,J,，该方案的血小板与冷沉淀均是冲击式补充，,更符合血液系统的代偿特点。,中国紧急输血方案,(acute transfusionprotocol of China,，,ATPC,),诊断与治疗的阶梯目标,维持心脏功能,血容量,血红蛋白浓度,内环境,凝血功能,产科低血容量休克的的液体治疗,产科低血容量休克的分类,潜在休克,亚急性疾病的基础上又发生急性失血,意外刺激使机体继发过敏、失血，细胞膜通透性增强等更复杂的休克过程,64,产科低血容量休克的液体治疗,(,亚急性,),注意,输液速度及量的监护,小剂量肝素抗凝输注液体,胶体和白蛋白为主,65,产科低血容量休克的液体治疗,(,急性,),终止妊娠前实行液体复苏,并辅以凝血因子的输注,产后注意心功能的耐受能力，补充凝血因子,66,正压复苏,限制性,(,低压性,),液体复苏,延迟性液体复苏,低温复苏,67,产科低血容量休克的液体治疗,不合并有活动性出血时的潜在休克应以抗凝，封闭钙通道及输注胶体液为主,合并有活动性出血的急性状态时，在制止出血的同时给予限制、传统晶胶,3,：,1,的液体复苏，平均动脉压控制在,60mmHg,， 防缺血再灌注损伤,68,产科低血容量休克的液体治疗,血液保护在产科的应用,术前自体血储备,常规方法是在手术前,721 d,，采集血,13,单元,(,每单元,400 mL,，每次采血,1,单元,(,不多于估计全身总血量 的,12,),，每次采血间隔,1,周。,美国血液组织制定了预存式自体输血的标准,为,HGB110 g,L,，,Hct,33,70,自体采血出现的问题,操作比较复杂,采血后可能出现贫血,血液储存过程中血液质量改变；,血液污染以及环节出错导致的严重后果,急性血液稀释（,ANH,）,ANH,是指为维持和稳定血容量，在人工放血或急性失血时输入外源性液体以代替血液的方法。,手术过程中利用稀释血液维持循环，最大限度地,降低血液浓度而减少丢失血液的红细胞数,，然后有计划地将采集的血液回输,血液稀释分类,急性等容血容量血液稀释,急性限制性正常血容量的血液稀释,：,Hct28,左右,极度血液稀释血液稀释,:,Hct100 g,L,，一般不必输血；,Hb100 g,L,一般不必输血；,Hb100109,L,可以不输血；血小板,50109,L,，应考虑输血；血小板在,(50,100)109,L,，应根据是否有自发性出血血或切口渗血而定。,在输血小板时，因输注后的血小板峰值决定其效果，应,快速输注,，并一次性足量使用,输入新鲜冰冻血浆,(1)PT,或,APTI,大于正常的,1.5,倍，创面弥散渗血,(2),因急性大失血输入大量库存全血或浓缩红细胞后,(,出血量或输血量相当于患者的自身血容量,),，大量输入经血液回收仪回收的自体血,(3),有先天性或获得性凝血功能障碍,(4),紧急对抗华法令的抗凝作用,