室性早搏的心电图诊断

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,室性早搏的心电图诊断及临床意义,李海涛,河南中医药大学第一附属医院,15,级心内科研究生,2016.12.21,录,目,CONTENTS,2,室早起源部位定位的常用方法和临床意义,1,室早定义,/,病因,/,典型心电图特征,/,常见表现形式,3,不同起源部位室性早搏的心电图特点,4,室早的危险分级,定义,:,指希氏束分叉一下部位过早发生的,提前使心肌除极的心搏,.,病因,:,正常人和心脏病患者均可发生,正常人随年龄增加发生机会增加,.,精神不安、过量烟,、,酒,、,咖啡为室性期前收缩的常见诱因。,洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒发生严重心律失常之前常有室性期前收缩。,电解质紊乱、,心肌炎,、,缺血,、,缺氧,、,麻醉和手术均可使心肌受到机械,、,电,、,化学刺激而发生室性期前收缩。,室早常见于高血压,、,冠心病,、,心肌病,、,心肌梗死后及风湿性心脏病等。,室早定义,/,病因,室早典型心电图特征：,1.,提前出现,宽大畸形的心电图,QRS,波,（时限,0.12s);,伴有,继发性的,ST-T,改,变,（,T,波方向多与,QRS,波主波方向相反,),；往往伴有,完全性的代偿间歇,；,2.,激动前向传导激动心室，,QRS,波前后无,P,波；,3.,激动逆向传导激动心房，产生逆行,p,波。,p,波（在,aVF,导联倒置,aVR,导联直立,),有三种表现,:,逆行,p,波在,QRS,之前，,p,R,间期,0.12SQRS,波,前后无,p,波,逆行,p,波在,QRS,之后，,R,p,间期,0.20s,注：,因为室性期前收缩激动点距窦房结较远，极少逆传至心房，进一步侵入窦房结，干扰窦房结本身的节奏，使窦房结重整节律。所以出现逆行,p,波情况较少见，往往伴有完全性的代偿间歇。,室性异位起搏心电传导模式图,典型心电图特征,图,1,偶发室早,图,2,室性早搏二联律,图,3,室性早搏三联律,常见表现形式,图,4,成对的室性早搏,图,5,多源性室早,常见表现形式,图,6,间位性室早,间位性室性期前收缩,是指插在两个窦性心律间,并不取代一次窦性激动的对心室控制,故又称,插入行早搏,室性期外收缩,窦性心动过缓或舒张早期出现期前收缩,因为心率慢,早搏后的窦性激动下传时部分心肌已经过了有效不应期,窦性激动就能下传,故容易表现为间位性,.,间位性期前收缩由于没有代偿间歇,故常对其后的窦性激动产生干扰,一般多表现为窦性激动的,PR,间期延长,主要原因是室性异位激动逆传到房室交界,使之进入相对不应期,因此会延缓窦性激动的下传,同时也可能影响心室肌的相对不应期,出现室内差异性传导,.,常见表现形式,图,7 R on T,型室早引起短阵室速,图,8,室性并行心律,常见表现形式,对,R on T,型室早的评价,既往认为：,R on T,是,AMI,发生室速、室颤的前兆高危的独立因素。,现认为：,AMI,发生室速、室颤患者有,50%,发作前无,R on T,现象，而由,R on T,型室早促发室速者只占,11%,，促发室颤者只占,6%,所以,R on T,对原发性室颤预测特异性不强，因为室早本身不会引起死亡，大多诱发室速，室颤引起死亡，所以毕竟存在一定几率，所以仍需重视。,据研究,12,种室性心动过速伴器质性心脏病患者中有,10,种都是由室早引起而其中大部分都是,R on T,型室早，所以器质性心脏病患者应高度重视，尽早治疗。,除了以上的几种表现形式,有时也会出现也会由于室性期前收缩逆传心房,并在心房与窦性激动互相干扰,这时候心房一部分由窦性激动除极,一部分由逆行异位激动除极,会出现,房性性融合波,这种情况较为罕见，当室性期前收缩发生的晚一些,干扰发生在心室 的时候,就会出现,室性融合波,.,图,9,多形性室早,常见表现形式,起源于右室流出道的室早和起源于左后分支处的早搏，射频消融术成功率高。,起源于束支及其分支的早搏诱发室速的频率在100150bpm之间，较少引起心源性晕厥。,发生于急性心肌缺血时的肌性室早有诱发室颤的危险性。,出现在心肌梗死周围的室早危险程度高，易发生室内折返而诱发室性心动过速。,所以结合心电图准确定位室早位置，对临床治疗指导和射频消融手术成功率非常有意义。,近年来，结合射频消融成功靶点，统计大致数据无器质性心脏病患者发生的室早约,80%,起源于右室，,20%,起源于左室，而在右室起源的室早中绝大多数位于右室流出道。,室早起源部位定位的临床意义,下壁导联,( aVF),定上,(,流出道,),下,(,心尖部,）,V1,导联或胸前导联移行区 定左右心室,室早起源的常用定位方法,室早起源的常用定位方法,室早起源的常用定位方法,室早起源的常用定位方法,起源于左室,室早起源的常用定位方法,诊断标准：,室早,TZ,窦律,TZ,0,，则提示起源于右室，,0,提示起源于左室,室早起源的常用定位方法,1.,起源于右心室早搏心电图特征：,QRS波群主波方向在V5及导联向上，在V1导联向下，即类似左束支阻滞波形（LBBB）。,1.1 右心室流出道早搏心电图特征：,QRS波群呈LBBB伴电轴右偏；QRS波群主波、aVF向上呈高幅R型；aVR主波向下； QRS时限120ms。,1.2 右心室流入道早搏心电图特征：,QRS波群呈LBBB；QRS波群主波、aVF向下；、aVL向上。,2 起源于左心室早搏心电图特征：,QRS波群主波方向在V1V3导联向上，V5、V6导联向下；即类似右束支阻滞波形（RBBB）。,2.1 左心室流出道早搏心电图特征,QRS波群呈RBBB；QRS波群主波、aVF向上；、aVL主波向下。,2.2 左心室流入道早搏心电图特征,QRS波群呈RBBB；QRS波群主波、aVF向下；、aVL呈r(R)S型,。,不同起源部位室性早搏的心电图特点,3 起源于右束支早搏心电图特征,：,、aVL、V5、V6呈单向宽大R波。Vl、V2呈QS或Rs型，其r小于窦性r波。额面QRS电轴正常或轻度左偏(-30-90之间)。早搏起源于右束支近端，QRS时间120ms，起源于右束支远端者QRS时间120ms。,4 起源于左束支早搏心电图特征：,胸壁导联室早呈不完全或完全性右束支阻滞图形；额面电轴正常。,4.1 左束支主干早搏心电图特征：,Vl呈rsR、rR或R型。、aVL、V5、V6呈Rs型，S波宽钝。QRS时间100ms。QRS之前无相关的P波。,4.2 左前分支性早搏心电图特征：,V1呈rsR、rR或R型，V5、V6呈RS或Rs型。肢体导联呈左后分支阻滞图形即：I、aVL呈rS型，、aVF呈qR，电轴+110。,4.3 左后分支性早搏心电图特征：,胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形，（a）V1呈rsR型。(b)V5、V6的S波宽钝有时增深，呈Rs、RS或rS型.肢体导联呈左前分支阻滞图形即：、aVL呈qRs型，、aVF呈rS型，电轴在-45-90之间。,不同起源部位室性早搏的心电图特点,5,肌性早搏心电图特征,：,5.1 前壁肌性早搏心电图特征：,起源于左、右心室前壁，类似广泛前壁心肌梗死波形。胸壁导联V1V4或V5室早主波向下呈QS、Qr、rS型，,依据V1V6导联室早主波向下这一特征即可诊断,。,5.2 左室后壁肌性早搏心电图特征：,起源于左室后壁远离传导系统，室性QRS波群宽大畸形，,类似A型预激综合征波形,。V1V6导联室早主波向上，呈R、Rs或qR型，,依据V1V6导联室早主波向上这一特征即可诊断。,5.3 左室侧壁肌性早搏心电图特征：,起源于左室侧壁，远离传导系统，QRS波群宽大畸形，,酷似C型预激综合征图形,。室早类似C型预激综合征图形，但与之不同之处在于：V1呈单向R波或双向qR、Rs波形，V5、V6呈Qs、rS型。,5.4 右室肌性早搏心电图特征：,起源于右室肌，又称“Rosenbaum早搏”,。室早类似完全性左束支传导阻滞图形。,但与完全性左束支传导阻滞不同之处在于：V1、V2呈rS型者，其r较窦性r高大，V1V6可呈QS型或rS型。电轴右偏可+90。I、aVL可呈qs、Qr、rS型，多呈R型。室早时间120ms,不同起源部位室性早搏的心电图特点,有关室早危险分层的标准很多，具有一定共识的很少。,Lown,分级是,1971,年,lown,及,wolf,曾对,220,位患者心肌梗死后,1-24,个月进行连续,12,小时的监测，并结合其临床处理急性心梗，心律失常的经验，按危险性对室早出现的形式和频繁程度分为,6,级，文章发表后被很多心脏病学者引用，得到一定共识，认为分级越高，预后越差，猝死危险越高。,室早的危险分级,对,Lown,分级的评价与争论,认为分级越高，预后越差，猝死机会越多，认为有很多不足之处：,1,.,将室早的频率（,0-2,级）和室早的复杂指标（,3-5,级）混合在一起进行分级，容易低估室早频率对预后的影响。,2,.Mukhar ji,对,AMI,后猝死危险因素,2,年随访结果提示室早,10,次/,h,是心梗患者猝死的独立影响因素。而不是,Lown,分级中的室早,30,次/,h,。,3,.,过分强调了,Ron,型室早的预后预测价值，,Bigger,等人研究提示成对室早和室速与猝死的相关性更大。,4.,尽管,Lown,分级有很多不足之处，但临床证实频发、复杂的室早、短阵室速仍是,AMI,发生心源性猝死的独立预测因素。,5,.,现在认为,Lown,分级对,AMI,急性冠脉综合征危险分层确实有实用价值，对扩心病，心衰等器质性心脏病患者的室早危险分层虽有一定研究，但尚缺乏共识，对正常人的室早没有参考价值。所以临床参考一定结合具体情况，不要一概而论。,室早的危险分级,室性心律失常危险程度分级,临床情况,良性,潜在恶性,恶性,猝死危险,很低 中 高,临床表现,心悸 心悸 心悸、眩晕,心脏病,无 存在 存在,心肌瘢痕或心肌肥厚,无 有 存在,室早,低中 中高 高,自发持续性室速,无 无 有,程控刺激引起室速,无 无 有,血流动力学效应,无 轻 重,治疗目标,对症 有症状治疗，预防突然死亡 有症状治疗，预防,VT VF,再发，,预防 猝死,Bigger,等按照危险程度及预后分级,谢 谢,请 批 评 指 正！,