控制性降压

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/3/29,#,第十三章,控制性降压在麻醉中的应用,（,P153,）,昆明医科大学第一附属医院麻醉科,唐香丽,控制性降压在麻醉中的应用,控制性降压的理论基础,控制性降压对机体的影响,控制性降压的适应症和禁忌症,控制性降压的并发症,常用控制性降压药物与方法,控制性降压的监测和管理,3,目的要求：,1,、,了解,控制性降压的含义和理论基础及,其对主要器官血流的影响。,2,、,掌握,控制性降压,的适应症和禁忌症、,实施方法。,3,、,掌握,控制性降压的并发症及防治,概念,控制性降压（又称控制性低血压，,Controlled Hypeotension,）,:,指在全身麻醉下手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与技术等方法，人为的将,平均动脉血压降低至,5065mmHg,，使手术野出血量随血压降低而相应减少，,不致有重要器官的缺血缺氧性损害，,终止降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损伤。,定义,围术期行控制性降压的目的,减少失血量,减少输血,使手术期安全性增加,改善术野的环境,一、控制性降压的理论基础,1,、机体维持血压的主要因素：,心排血量（,CO,）,外周血管阻力（,TSVR,）,血容量,血液粘滞度,血管壁弹性,2,、人体血管分为：动脉血管（阻力血管）,静脉血管（容量血管）,毛细血管,正常血管系统中压力,最高的是,动脉系统，,静脉系统中的压力低。,理论上讲，只要保证在毛细血管前动脉的平均压,力在,32mmHg,以上，就可保证组织的血流灌注，不,会造成组织缺血。,从动物实验到临床都证实，只要平均动脉压维持,在,5065mmHg,范围之内就可以保证,毛细血管前动,脉的压力,保 持正常，组织器官就不会缺氧,机体在相对稳定情况下,平均动脉压（,MAP,）,=CO TSVR,依照此理论，在将外周血管阻力降低而保持心输出量的情况下可达到降压的目的。,二、控制性降压对机体的影响,1,、脑：,脑是机体代谢最高的器官,在控制性降压过程中，脑组织灌注的安全低限为,MAP50mmHg,在临床上，我们要求控制性降压的安全低限为,60mmHg,，所以血容量充足条件下，控制性降压不会对脑组织灌注带来影响。,2.,心脏：,由于冠状循环的血流主要发生在舒张 期，舒张压对心肌的,供血有十分重要 意义，舒张压不低于,40mmHg,的条件下，,心肌一般不会发生缺血。,3,、肾脏,：,肾脏也存在血流自身调节功能，主要对 收缩压敏感，收缩压在,80180mmHg,范围内，肾血流可持恒定，收缩压下降至,70mmHg,时，,肾小球的滤过率将不能维持，泌尿功能可能暂停。,用血管扩张药行控制性降压时，肾血管的 扩张可容许较低的收缩压而,肾脏不受缺血 性损害，但不管怎样，保持控制性降压期间一定的尿量,是非常重要，所以，尿量的监测是很重要的（,50ml/h,）。,4,、内脏循环,肝动脉血管床的压力,-,血流调节功能有限，门静脉循环无调节功能，控,制性降压易发生肝脏血流灌注不足，应尽力维护,CO,。,胃肠道血管 的调节能力更差，低血压易产生内脏低灌流，手术刺激,可使内脏血管收缩。,5,、眼,MAP,眼内压,视力模糊、失明,注意眼的正确体位血流量及眼压,6,、皮肤和肌肉,MAP,皮肤、肌肉血流量,组织内氧分压,三、,控制性降压的适应症和禁忌症,适应症,禁忌症,血供丰富的区域手术,血管手术,创面较大且出血可能难以控制的手术,显微外科、要求术野清晰的精细手术,血压、颅内压、眼内压过度升高者,大量输血有困难或有禁忌症的病人,因宗教信仰而拒绝输血的病人,重要脏器实质病变者,血管病变者,低血容量或严重贫血者,麻醉医生对该技术不熟为,绝对禁忌,有明显机体、器官、组织氧运输降低者应权衡利弊,四、控制性降压的并发症,约,0.055%,，与麻醉和低血压有关,常见并发症：,1,、脑栓塞与脑缺氧,2,、冠脉供血不足，心梗，心衰，心跳骤停,3,、肾功能不全，无尿，少尿,4,、血管栓塞（各部位）,5,、降压后反应性出血，手术部位出血,6,、持续性低血压，休克,7,、嗜睡、苏醒延迟,防治,：,严格控制降压的适应症,掌握安全的降压范围,严密监测，细致管理,五、控制性降压的药物与方法,生理性降压技术,药理学技术,部位麻醉学技术,控制性降压的方法,常用药物,血管扩张降压药,吸入麻醉降压药,硝普钠（,Sodium nitroprusside,）,硝普钠是强效的动、静脉扩张药（,A,、,V,的扩张效能基本相同,）,硝普钠对血管运动中枢、交感神经末梢无任何作用,对心肌也无不良的影响,对心肌收缩力无影响，每搏输出量不变，但心率,、,CO,。,首选,：降压快，血压恢复迅速、可控性好,反跳性血压升高,耐药现象,氰化物蓄积中毒,心动过速,使用方法,3,体重（,kg,）,=,硝普钠的总量,稀释到,50ml,糖水或盐水中,微量泵注入,15ml/h=15,g.kg.min,-1,注意避光,注意事项,：,水溶液极不稳定，应避光, 肝肾功能障碍者不宜使用，以免氰化物中毒,用量大于,5g / (kg.min),者，应监测血气，以免,代酸,（,二）硝酸甘油,直接扩张静脉容量血管，,SVR,起效较慢，作用时间长，停药后无反弹,反射性心动过速,无毒性代谢产物,给药方法与硝普钠相同,注意事项,：,长时间大剂量使用，可发生正铁血红蛋白症,扩张脑血管增加颅内压，颅高压者慎用,升高眼内压，青光眼不宜,（,三）钙通道阻滞药,不同程度动脉扩张，对静脉影响小,扩张外周血管、冠脉，不影响心肌收缩力 和,CO,，不产生心动过速。,抑制心肌肌力和房室传导，不宜单用,主要药物：尼卡地平、维拉帕米、硝苯啶,（四）肾上腺素能受体阻滞药：酚妥拉明、乌拉地尔,具有中枢和外周双重作用,阻断,受体，降低,SVR,激活,5-,羟色胺,1A,受体，降低延髓心血管中枢交感反馈调节作用,血压降低,适用于中度低血压,(,五,)ATP,扩张外周血管（小动脉为主）,心脏后负荷降低，,CO ,冠脉和脑血流量，但对颅内压影响轻,降压效果与剂量和速度有关，适于短时间降压。,注意事项：用量过大或速度过快 心动过缓， 严重 房室传导阻滞,单次,0.43mg/kg,（六）艾司洛尔,选择性阻滞,1,肾上腺素能受体,明显心肌抑制,用于短暂降压,吸入麻醉药降压,1,、,异氟烷,扩张血管，降低,SVR,，降低血压，心肌抑制作用轻，,CO,影响小，利于组织灌注，降压快，恢复迅速，无反跳,短时降压，长时需与其他降压药复合,2,、,恩氟烷,不单用，与,-,或,、,-,受体阻滞剂合用,3,、,氟烷,对心肌抑制较强，,CO,降低,舒张血管平滑肌,与其他降压药合用,控制性降压,扩张血管为主,适当控制,CO,为辅,吸入全麻药,血管扩张药,合用,六 、 控制性降压的监测与管理,麻醉要求,多采用气管内插管全麻,麻醉平稳，全麻达一定深度,麻醉医生具备熟练的麻醉技术和正确处理病情能力,手术者配合,失血量：精确估计，及时适量补充,降压幅度,不能单纯一血压下降数值或手术野不出血为标准,根据患者具体情况，结合手术要求参考,ECG,，脉压，,SPaO,2,、,CVP,等全面衡量,掌握安全的降压范围,MAP 5065mmHg,，,必须降至,50mmHg,时，不能超,1530min,健康状况良好,MAP6070mmHg,高血压、老年人区别对待,根据病人的基础血压而调整，一般降压幅,度不能超过基础值的,3040%,监测,有创连续血压监测,心电图（）,尿量,PaCO,2,失血量,动脉血气,Hct,通气与氧合 充分供氧，保持,PaCO,2,在正常范围,停止降压 手术重要步骤结束后，逐步停止降压，血压回升原水平，彻底止血，防止反跳性高血压,术后护理：预防体位性低血压,控制性降压产生的低血压状态必须保证机,体重要组织、器官的血液灌流量维持在正,常范围内，避免机体重要组织、器官产生缺,血性损害。,小结,谢 谢,！,