护理文书的书写

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理文书书写规范,临床护理文书的概念,是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为患者解决问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录,。,护理文书范畴,反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录,：体温单,、,入院评估单,、,护理记录单,、,专科护理单,、,医嘱护嘱执行单,、,护理会诊单,、,知情同意书等。,保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录,：,患者安全警示,、,急救药械交接记录,、,麻醉药品交接记录,、,护理不良事件报告单,临床护理文书书写的基本原则,有利用保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。,客观,、,真实,、,准确,、,及时,、,完整,、,简明扼要,、,清晰动态，不重复记录。,明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。,临床护理文书书写的基本要求,护理文书的书写应当客观、真实、准确及时完整。,护理文书书写应当使用中文和医学术语。,护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当画双线在错字上改正（并签名），不得采用刮粘涂等方法掩盖或去除原来的字。,因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后,6,小时内及时据实补记,护理病历,入院病人评估表,健康教育计划单,护理记录单,出院病人评估表,专科护理单,出院病人健康教育表,健康教育计划单,出院指导,出院：执行日期,9:00_,质控日期,9,：,15,（注：医嘱开出出院时间,9;15,）,死亡：执行日期,9:00_,质控日期,9,：,00,护理记录单,模板,表格式护理记录单,危重病人护理查房要求,护士长每周查房,1-2,次并有记录,高级责任护士每周查房,1,次并有,记录,表格式护理记录单,书写注意事项,描述不准确、未量化。,对病情变化，治疗效果缺乏连续性动态的追踪记录。,主观判断无客观依据。,医生与护士的记录不一致。,法律意识淡薄。,记录缺失，不及时。,护理记录内容重复或不全。,体温单,不仅记录患者的体温，还包括：脉搏、呼吸、血压及其它情况，如液体出入量、大便、手术与出入院时间等,为便于查看，患者在住院期间放在病历的最前面。,体温单,楣栏项目,用蓝黑钢笔填写姓名、年龄、科别、病室、入院日期和住院号,填写,入院日期,一栏时，每页的第一日应填写年、月、日，其余,6,天只写日，如在,6,天内遇到新的年份或月份开始，则应填写年、月、日。,“,住院日数”从入院第一天开始写，直至出院,用红钢笔填写“,手术（分娩）后日数,”，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至十天。若在十天内进行第二次手术，则停第一次手术日期，改写,-0,，,1,，,2,连续填写,10,天止,转科,：由转入科室护士在楣栏原病区后加箭号“”并写上转至的病区。,eg,：病人从消化内科转入,Icu,（病区：消化内科,Icu,），并在相应时间内纵向顶格填写“,转入,几时几分,”,(12,小时制,),。,转床,：在原床号后加箭头“”如：,15 8,40,横线以上内容填写,1.,用红钢笔在相应的时间栏内，纵行填写：入院、出院、手术、分娩、转入、死亡的时间,2.,转入时间由转入病区填写，转入与转入时间之间的竖折号占一格。,入院,九时十分,出院,十时十分,手术,二时三十分,转出,四时十五分,转入,十二时五分,死亡,一时十分,体温单,体温单,T,曲线描绘,符号：口温为“,”,，腋温为“,x,”,，,肛温为“,”,每小格为,0.2,按实际测量度数，用蓝笔绘制于,35-42,之间，相邻体温以蓝线相连,体温低于,35,，则在,35 ,以下用黑,（蓝）笔,写上“体温不升,”,物理降温半小时后测量的体温以“,”,表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用,“,-,”,与降温前温度相连,P,曲线描绘,符号：以“,”,表示、每小格为,2,次,/,分,相邻脉搏以红线相连,脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在外划,“,”,脉搏短绌时，心率以“,”,表示，相邻心率用红线相连，中间不划斜线。,R,曲线描绘,呼吸用数字表示，用蓝黑钢笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下，上下均贴线。,人工辅助呼吸的病人用蓝黑笔在,35 ,以下，相应的时间格内顶格写上,“,辅助呼吸,”,或,“,停辅助呼吸,”,。,体温单,下栏内容的填写,下栏各项除皮试阳性用红笔填写（,+,）外，其余均用蓝黑笔填写。,(,病历夹，临嘱，体温单，体温单背面，手腕带，一览表，床头卡,),总入液量排出量记录法：每,24,小时统计一次总量。,尿量记录法：如为导尿，尿量则以,xml,c,记录，小便失禁时用,表示。,