阿尔茨海默病

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,阿尔茨海默病诊断与治疗,1,定义,阿尔茨海默病是一种进行性发展的致死性神经退行性疾病，临床表现为认知和记忆功能不断恶化，日常生活能力进行性减退，并有各种神经精神症状和行为障碍。患病率研究显示，美国在,2000,年的阿尔茨海默病例数为,450,万例,1,。年龄每增加,5,岁，阿尔茨海默病病人的百分数将上升,2,倍，如果治疗方法没有取得进展，则美国在,2050,年时，有症状的病例数预期将上升至,1320,万例,1,。阿尔茨海默病病人的治疗费用非常惊人；每年支出共计,839,亿美元,(,按,1996,年的美元计算,),。,2,背景,阿尔茨海默病,Alzheimers Disease,1907 Alois Alzheimer,老年人痴呆最常见形式,-US：450万（2000）,-65岁：15%,85岁：30%,进展性、致命性神经病变疾病,-A、,沉积,3,病理,是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病。多起病于老年期，潜隐起病，病程缓慢且不可逆，临床上以智能损害为主。病理改变主要为皮质弥漫性萎缩，沟回增宽，脑室扩大，神经元大量减少，并可见老年斑（SP），神经原纤维结（NFT）等病变，胆碱乙酰化酶及乙酰胆碱含量显著减少。起病在65岁以前者旧称老年前期痴呆，或早老性痴呆，多有同病家族史，病情发展较快，颞叶及顶叶病变较显著，常有失语和失用。,4,病理：淀粉样蛋白反应链,5,病理,1,、,AD,的神经病理,脑重减轻，可有脑萎缩、脑沟回增宽和脑室扩充。,SP,和,NET（,神经原纤维结）,大量出现于大脑皮层中，是诊断,AD,的两个主要依据。,（,1,）大脑皮质、海马、某些皮层下核团如杏仁核、前脑基底神经核和丘脑中有大量的,老年斑（,SP）,形成。,SP,的中心是淀粉样蛋白前体的一个片断。正常老人脑内也可出现,SP,，但数量比,AD,质患者明显为少。,（,2,）大脑皮质、海马及皮质下神经元存在大量,NFT,。,NFT,由双股螺旋丝构成的。主要成分是高度磷酸化的,tau,蛋白。,6,病理,2,、神经化学,AD,患者脑部乙酰胆碱明显缺乏，乙酰胆碱酯酶和胆碱一酰转移酶活性降低，特别是海马和颞叶皮质部位。此外，,AD,患者脑中亦有其他神经递质的减少，包括去家甲肾上腺素、,5,羟色胺、谷氨酸等。,7,病理,3,、,AD,的分子遗传学,已发现,AD,发病与遗传因素有关。有痴呆家族史者，其患病率为普通人群的,3,倍。近年发现，三种早发型家族性常染色体显著性遗传（,FAD,）的,AD,致病基因，分别位于,21,号染色体、,14,号染色体和,1,号染色体，包括,21,号染色体上的,APP,基因，,14,号染色体上的早老素,1,恩基因及,1,号染色体上的早老素,2,基因。但需注意，此类,FAD,的痴呆病人，只占所有,AD,患者的,2,左右。此外，载脂蛋白,E,（,apoE,）基因是老年型,AD,的重要危险基因。,APOE,基因位于,19,号染色体，在人群中有,3,种常见亚型，即,2,、,3,和,4,、,5,最普遍，,4,次之，而,2,则最少。有,apoE,4,等位基因者，患,AD,的风险增加，并可时发病年龄提前。但并非所谓带,apoE,4,等位基因的人都会患上,AD,，亦有许多,AD,患者是没有,4,等位基因的，国内亦有多个报道证实,apoE,4,是晚发型,AD,的危险因素之一。,8,临床,典型临床表现,遗忘型记忆损害,语言能力缺失,日常生活能力损害,-书写障碍、公交工具使用障碍进食、梳头、如厕不能自理,神经精神症状、行为异常,-情绪改变、淡漠精神病症状、激越,9,诊断,痴呆,记忆损害和下列一项认知障碍（失语症、失认、失用或执行功能障碍）,认知缺损是必须的,单纯记忆损害不足以诊断痴呆,谵妄、抑郁过程中发生的认知缺损不能诊断痴呆,10,诊断,阿尔茨海默病,确诊,-临床+病理证实,很可能,-典型临床综合征但无病理证实,可能,-非典型临床综合征但似无其他可符诊断，亦无病理,11,诊断,实验室检查,血常规,电解质,血糖,血尿素氮,肝功能,甲状腺功能,VitB12,12,诊断,CSF检查,-指征：RPR阳性要考虑CNS梅毒；任何慢性脑膜炎体征,阿尔茨海默病,-CSF正常；Phospho-tau;A、,13,诊断,影像学：至少进行一次结构影像学检查（CT/MRI）,14,诊断,智力量表MMSE（简易智力状态量表）,15,鉴别,血管性痴呆：既往有脑卒中发病史。病程波动，呈阶梯性进展为其特征。缓慢出现逐渐进展的认知功能障碍，如记忆力减退、熟练技巧退化、抽象思维和理解力减退等。主要依据为智力减退且影响生活和社交能力。,16,鉴别,神经梅毒（,麻痹性痴呆）：神经系统在梅毒感染2-35年发病，初期表现为性格行为异常，随后记忆力明显障碍，失去计算力、判断力、最终进入痴呆。检查可见阿-罗氏瞳孔、视神经原发性萎缩，面肌、舌肌和唇部肌肉出现震颤，腱反射亢进等。,17,鉴别,Wernike脑病：是硫胺素缺乏所引起的中枢神经系统疾病。主要特征为眼肌麻痹、躯干性共济失调和遗忘性精神症状。,18,鉴别,恶性贫血、正常压力脑积水、脑肿瘤以及其他脑原发性病变如匹克病和帕金森病所引起的痴呆相鉴别。此外，亦要注意与抑郁症导致的假性痴呆及谵妄相鉴别。,19,鉴别,痴呆 痴呆综合症的鉴别诊断,实验室检查 甲状腺功能减退,局灶体征 血管性痴呆,帕金森综合征 Lewy体痴呆/帕金森病/痴呆,慢性起病/渐进展 ,阿尔茨海默病/额颞叶痴呆,不典型 罕见痴呆病因,20,治疗目标,改善或稳定认知功能,维持功能,减少行为障碍,降低照料者负担,少利用公共卫生资源,预防医疗性并发症,21,治疗方案,治疗包括药物治疗与非药物治疗,认知功能障碍的药物治疗较多，但临床疗效均不确切。,临床上常用的治疗策略有：（,1,）增加脑内乙酰胆碱（,Ach,）浓度的药物；（,2,）促进脑内胆碱能神经元的存活或提高其神经传导功能的药物；（,3,）减少的产生或促进其降解的药物。,22,治疗方案,胆碱能药物,基于“胆碱脑功能低下”假说，目前认为，老年性痴呆患者大脑内神经递质,Ach,的缺失，是导致,AD,的关键原因，乙酰胆碱酯酶（,AchE,）过多，会催化,Ach,的裂解反应，导致,Ach,缺失，神经信号传递失效。临床治疗,AD,的药物，主要通过抑制,AchE,来提高患者体内,Ach,含量，改善,AD,的临床症状。一般采用的方法有：（,1,）增加,Ach,合成和释放；（,2,）抑制,Ach,降解；（,3,）,Ach,受体激动剂。目前临床使用的治疗药物多为乙酰胆碱酯酶抑制剂,(,如他克林、,多奈哌齐、,利斯的明、,加兰他敏、石杉碱甲、美金刚、安里申）,23,治疗方案,抗氧化剂,司来吉兰、维生素,E,、褪黑素,、银杏提取物,免疫治疗,分为主动免疫治疗和被动免疫治疗，通过延缓和清除脑组织中的集聚，改善,AD,的临床症状。,雌激素替代治疗,脑细胞代谢激活剂,24,治疗方案,其他可能途径,防止,tau,蛋白过度磷酸化,神经纤维缠结的含量与,AD,患者的痴呆严重程度密切相关，而,tau,蛋白异常磷酸化是神经纤维缠结产生的主要原因，抑制,tau,蛋白过度磷酸化可防止,AD,的进一步恶化。,tau,蛋白过度磷酸化与蛋白磷酸酶（,PP,）,2A,减少有关，可以通过提高其活性而实现治疗作用。细胞周期蛋白依赖激酶,5,（,cyclindependent kinase5,CDK5,）也是一种,tau,蛋白磷酸化激酶，其抑制剂钙激活中性蛋白酶有可能作为治疗,AD,的候选药物。,中草药：银杏制剂,25,