第2节肺源性心脏病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,呼吸系统疑难病,选方用药技巧,（人民军医出版社）,1,第二节,慢性肺源性心脏病,慢性肺源性心脏病（,chronic pulmonary heart disease,，简称慢性肺心病）是由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏疾病。病以冬季、或寒冷地区、高原地区、潮湿地区为多发，发病年龄多在以,40,岁以上人群，发病常常有明显外因。,2,根据中医辨证与选方用药基本辨治准则，本节所论内容不仅能治疗慢性肺源性心脏病，还能治疗慢性阻塞性肺疾病或呼吸衰竭等病证表现而符合慢性肺源性心脏病的基本证型者，以此若能合理用方用药则能明显改善慢性阻塞性肺疾病或呼吸衰竭等病的症状表现，或取得预期治疗效果。,预防：积极有效治疗原发病，对预防疾病发作具有重要意义。对季节变化应重视取暖保温，预防上呼吸道感染，戒烟或尽量少抽烟，起居有节，改善不良生活习惯，避免物理、化学等有害气体的吸入，适当锻炼，增强体质，提高机体免疫能力等。本病常常死于肺性脑病、呼吸衰竭、心力衰竭、休克、消化道出血、弥漫性血管内出血等。,3,一、西医诊断及治疗方法,【,病因病理,】,1,病因,支气管,-,肺部疾病，胸廓运动障碍性疾病，肺血管疾病及其他疾病等均可演变为肺源性心脏病。,2,病理,肺血管内膜炎、小动脉肌层增厚、管壁增厚，管腔狭窄或纤维化、血栓形成及肺毛细血管床的大面积减少、红细胞增多、血液粘度增加，血容量增加、心脏负荷增加、心肌受损，多脏器损害，以使循环阻力增高，演变成肺动脉高压等。,4,【,病证表现,】,根据临床表现，将肺源性心脏病分为肺、心功能代偿期与肺、心失代偿期：,1,肺、心功能代偿期（包括缓解期）,以咳嗽，咯痰，气促，心悸，呼吸困难等为主要表现。,2,肺、心失代偿期（临床加重期）,（,1,）呼吸衰竭,以呼吸困难，夜间加甚，或伴有头痛，失眠，食欲不佳，或嗜睡，表情淡漠，神志恍惚，谵语等为主要表现。,（,2,）右心衰竭,以心悸，食欲不佳，恶心，腹胀，下肢水肿等为主要表现，严重者出现呼吸功能衰竭与右心功能衰竭，或伴有左心功能衰竭等。,5,【,检查与诊断,】,1,体征检查,听诊可有干、湿性啰音，心尖搏动位于剑突下，心音遥远，在肺动脉瓣区闻及第二心音亢进，在三尖瓣区出现收缩期杂音。,2,实验室检查,红细胞及血红蛋白可升高；合并感染时，白细胞总数增高，中性粒细胞增加；血沉一般偏慢；谷丙转氨酶和血浆尿素氮、血及尿的,-,微球蛋白（,-M,）、血浆肾素活性（,PRA,）、血浆血管紧张素（,PAT,）等含量增高。,6,3,影像学检查,（,1,）胸部,X,线检查,右下肺动脉干扩张，其横径,15mm,；其横径与气管横径之比值,1.07,；肺动脉段明显突出或其高度,3mm,；右心室增大。,（,2,）,B,超检查,右肺动脉内径，或肺动脉干，以及右心房增大，可诊断为肺源性心脏病。,4,心电图检查,右心室肥大如电轴右偏，重度顺钟向转位，右束支传导阻滞及低电压图形。,5,动脉血气分析测定,低氧血症，或合并高碳酸血症。,6,既往病史,有慢性气管,-,支气管炎，慢性阻塞性肺疾病等病史，渐渐出现肺动脉高压，右室肥大，或伴有右心衰竭。,7,根据临床表现与检查结果而诊断为慢性肺源性心脏病。,7,【,治疗方法,】,1,肺、心功能失代偿期,（,1,）祛痰药：清除痰液，防止继发感染。,（,2,）抗感染治疗：合并感染可选用抗感染药，以,10,14,天为,1,疗程，感染消失后可再巩固治疗,3,6,天。可选用青霉素类，或选用氨基甙类，或选用喹诺酮类，或选用头孢类等。,（,3,）呼吸衰竭的治疗：纠正缺氧和二氧化碳潴留，维持水电解质平衡，防止并发症。,（,4,）心力衰竭的治疗：可选用利尿剂如氢氯噻嗪,25mg,，,1,3,次,d,；尿量多时加用,10,氯化钾,10ml,，,3,次,d,，或用保钾利尿剂如氨苯蝶啶,50,100mg,，,1,3,次,d,；或选用强心剂如毒毛花甙,k 0.125,0.25mg,加入,10,葡萄糖液内静脉缓慢推注。用药前应注意纠正缺氧，防治低钾血症，以免发生药物毒性反应。或选用血管扩张剂等。,8,【,治疗方法,】,（,5,）心律失常的治疗：避免使用,-,肾上腺受体阻滞剂，以防引起气道痉挛。,（,6,）肺性脑病的治疗：纠正缺氧，减少二氧化碳潴留，有脑水肿者及时降低颅内压。可选用,20%,甘露醇或山梨醇,125,250ml,，,15,20,内静脉滴注完毕，每日,2,4,次。,2,缓解期治疗,（,1,）适当锻炼身体，合理调配营养。,（,2,）呼吸保健体操，如腹式呼吸，缩唇呼气等。,（,3,）适当应用免疫增强剂，如注射疫苗等。,9,二、中医辨证与选方用药,心肺虚热证,【,病证表现,】,1,主要症状,咳嗽，气喘，心悸。,2,辨证要点,痰稠色黄，口干欲饮水，神疲乏力，舌质红，苔薄黄，脉虚弱。,3,可能伴随的症状,面色不荣，或吸气不利，或不得平卧，或腰酸，或肢体水肿，或咯痰不爽，或手足心热，或大便不调。,【,治则与选方,】,清热化痰，补益心肺；可选用麻杏石甘汤与人参蛤蚧散合方。,【,处方用药,】,麻黄,12,杏仁,9,炙甘草,6,石膏,24,蛤蚧,1,对,人参,10g,茯苓,10g,贝母,10g,桑白皮,10g,知母,10g,10,【,服用方法,】,先以水浸泡方药约,30,分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮,30,分钟。温服，每日分,3,服。,【,配伍技巧,】,若肾虚甚者，加巴戟天、鹿茸，以补肾纳气；若肺虚甚者，加山药、黄芪，以补益肺气；若痰多者，加贝母、瓜蒌，以清热化痰；若肢体水肿者，加茯苓、薏苡仁，以健脾利水渗湿；若胸闷者，加薤白、香附，以行气宽胸等。,【,药物功效,】,方中蛤蚧补益心肺肾，定喘止嗽。贝母清热化痰，降逆止咳。人参助蛤蚧大补元气，补益心肺肾。桑白皮肃降肺气，定喘咳。石膏、知母，清泻肺热，润肺化痰。麻黄宣肺平喘。杏仁肃降肺气，止咳平喘。茯苓渗湿健脾，杜绝生痰之源。甘草益气补虚，调和诸药。,11,心肺虚寒证,【,病证表现,】,1,主要症状,咳嗽，气喘，心悸，或痰多。,2,辨证要点,痰黏腻色白或呈泡沫，口不渴，舌质淡，苔白或腻，脉弱或迟。,3,可能伴随的症状,气短，或胸膈痞闷，或恶寒，或易感冒，或大便不调，或肢体水肿。,【,治则与选方,】,温补心肺，降逆平喘；可选用小青龙汤合四君子汤合方。,【,处方用药,】,麻黄,9g,芍药,9g,细辛,9g,干姜,9g,炙甘草,9g,桂枝,9g,五味子,12g,半夏,12g,人参,10g,白术,10g,茯苓,10,12,【,服用方法,】,先以水浸泡方药约,30,分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮,30,分钟。温服，每日分,3,服。,【,配伍技巧,】,若肾虚甚者，加鹿茸、蛤蚧，以温补肺肾；若肢体水肿甚者，加牛膝、车前子，以利水消肿；若喘甚者，加杏仁、葶苈子，以化痰泻肺平喘；若咳甚者，加紫菀、款冬花，以降逆止咳；若胸中闷塞者，加枳实、薤白，以行气宽胸；若肺虚甚者，加黄芪、山药，以补益肺气等。,【,药物功效,】,方中人参、白术，益气健脾，补益心肺。麻黄解表散寒，宣肺平喘。桂枝解表化饮，温肺化饮。半夏降肺温肺，化饮止咳，燥湿醒脾，断绝饮生之源。干姜温肺散寒，温阳化饮。细辛温阳化饮，既助麻黄、桂枝解表发汗，又助半夏、干姜温肺化饮。五味子收敛肺气，并制温热药散寒化饮而不损伤阴津。芍药补血敛阴，既能滋荣营气，又能利饮利水。茯苓渗利痰湿，宁心安神。甘草补益肺气，兼防辛散药伤气。,13,心肺水气证,【,病证表现,】,1,主要症状,咳嗽，或气喘，心悸，肢体水肿。,2,辨证要点,痰稀色白，动则喘甚，舌淡，苔薄白或腻，脉虚或沉。,3,可能伴随的症状,胸闷，或气短，或手足不温，或小便不利，或腰酸腿软，口唇青紫，或头晕目眩。,【,治则与选方,】,温补阳气，利水消肿；可选用真武汤与四逆加人参汤合方。,【,处方用药,】,茯苓,9g,芍药,9g,生姜,9g,白术,6g,炙甘草,6, 干姜,5, 附子,5g,生附子,5,人参,3,14,【,服用方法,】,先以水浸泡方药约,30,分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮,40,分钟。温服，每日分,3,服。,【,配伍技巧,】,若水肿甚者，加车前子、牛膝、薏苡仁，以利水消肿；若气喘甚者，加蛤蚧、鹿茸，以补肾纳气降逆；若恶寒甚者，加肉桂、吴茱萸，以温阳散寒；若心悸者，加五味子、麦冬，以敛阴止悸；若气短甚者，加黄芪、山药，以健脾益气等。,【,药物功效,】,方中生附子、制附子温壮阳气，使水有所主，化气行水。人参、白术，健脾燥湿，使水有所制，并能生化气血，滋养心肾。干姜、生姜，温阳散寒，宣散发汗，助附子温阳，是于主水之中以散水。茯苓益气淡渗，助白术健脾，是于制水之中以利水。芍药既能敛阴和营，又能引药入阴而利水气，并能制约附子温燥之性，还能缓急止痛。甘草益气和中，气能化水。,15,热伤肺络证,【,病证表现,】,1,主要症状,咳嗽，或气喘，咯血，或心悸。,2,辨证要点,痰稠色黄，皮肤瘀斑，口渴欲饮水，舌红或紫，苔薄黄，脉涩或结或代。,3,可能伴随的症状,身热，或胸痛，或面色黧黑，或胸中烦热，或小便短少，或大便干结。,【,治则与选方,】,清泻肺热，凉血止血；可选用咳血方与十灰散合方。,【,处方用药,】,青黛,10g,瓜蒌仁,12g,海粉,10g,山栀子,12g,诃子,9g,大蓟,10g,小蓟,10g,荷叶,10g,侧柏叶,10g,白茅根,10g,茜草根,10g,大黄,10g,牡丹皮,10g,棕榈皮,10g,16,【,服用方法,】,先以水浸泡方药约,30,分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮,30,分钟。温服，每日分,3,服。,【,配伍技巧,】,若咳血多者，加三七、藕节，以凉血止血；若热甚者，加桑白皮、黄芩，以清泻肺热；若夹瘀明显者，加赤芍、桃仁，以凉血活血；若津伤者，加麦冬、生地黄，以滋阴生津。,【,药物功效,】,方中青黛清热泻火，凉血止血。瓜蒌清肺化痰，润肺止咳。栀子清热泻火，除烦凉血，助青黛泻火。海粉清肺降火，软坚化痰，助瓜蒌清肺化痰。诃子敛肺化痰止咳。大蓟、小蓟、荷叶、白茅根，清热凉血止血。棕榈、侧柏叶，收敛固涩止血。茜草根、丹皮，凉血止血化瘀。大黄泻热止血，使热从大便而去。,17,第一章 消化疾病,第三节,从虚证治,一、气阴两虚证,二、脾胃阴虚证,三、脾虚夹湿证,四、中虚湿热证,五、脾胃虚寒证,六、阳虚寒凝证,七、脾肾虚寒证,八、肝阴虚证,寒痰郁闭证,【,病证表现,】,1,主要症状,咳嗽，或气急，谵语，或心烦。,2,辨证要点,喉中痰鸣，口淡不渴，舌质暗淡，苔白厚腻，脉滑或迟。,3,可能伴随的症状,神志不清，或神昏，或烦躁，或胸闷，或面色黧黑，或大便溏泄。,【,治则与选方,】,豁痰开窍，温阳散寒；可选用麻黄汤与苏合香丸合方。,【,处方用药,】,麻黄,9g,桂枝,6g,杏仁,12g,炙甘草,3g,苏合香,3g,龙脑（冰片）,3g,麝香,10g,安息香,10g,青木香,10g,香附,10g,白檀香,10g,丁香,10g,沉香,10g,荜茇,10g,熏陆香,10g,白术,10g,诃黎勒,10g,朱砂,10g,犀角（水牛角代）,10g,18,第一章 消化疾病,第三节,从虚证治,一、气阴两虚证,二、脾胃阴虚证,三、脾虚夹湿证,四、中虚湿热证,五、脾胃虚寒证,六、阳虚寒凝证,七、脾肾虚寒证,八、肝阴虚证,【,服用方法,】,先以水浸泡方药约,30,分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮,30,分钟；芳香类药后下约煎煮,15,分钟。温服，每日分,3,服。,【,配伍技巧,】,若痰盛者，加陈皮、半夏，以燥湿理气化痰；若小便短少者，加车前子、泽泻，以渗利小便；若抽搐甚者，加全蝎、蜈蚣，以祛风止痉；若大便溏泄者，加山药，薏苡仁，以健脾止泻等。,【,药物功效,】,方中麻黄、杏仁，宣降肺气。桂枝通达经脉。苏合香、冰片、麝香、安息香、青木香、香附、白檀香、丁香、沉香、荜茇，芳香开窍醒神，行气解郁化浊，散寒止痛。心主血，熏陆香活血化瘀，芳香解毒。气主温养，白术健脾益气。辛散耗气，诃子固守敛气，助白术扶助正气，兼防芳香辛散太过。水牛角清心解毒，兼防辛温燥化。朱砂重镇安神，制约温燥芳香太过。甘草益气和中，防止辛散芳香药伤气。,19,心肺痰瘀证,【,病证表现,】,1,主要症状,咳嗽，心悸，胸痛，或胸闷。,2,辨证要点,痰壅气阻，痛如针刺，舌质暗淡或夹瘀斑，苔薄，脉沉或涩。,3,可能伴随的症状,痰质粘稠，或咯痰不利，或胸中闷气，或口唇暗紫。,【,治则与选方,】,温阳化痰，活血化瘀；可选用苓桂术甘汤、半夏麻黄丸与桂枝茯苓丸合方。,【,处方用药,】,茯苓,12,桂枝,9,白术,6g,甘草,6,半夏,10g,麻黄,10g,牡丹皮,12g,芍药,12g,桃仁,12g,20,【,服用方法,】,先以水浸泡方药约,30,分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮,30,分钟。温服，每日分,3,服。,【,配伍技巧,】,若瘀甚者，加红花、水蛭，以活血化瘀；若痰多者，加胆南星、陈皮，以理气燥湿化痰；若胸痛者，加五灵脂、蒲黄，以活血止痛；若胸闷者，加薤白、瓜蒌，以行气通阳解郁等。,【,药物功效,】,方中茯苓能补能泻，补则益中气，泻则利饮邪。桂枝温阳化气，通经化瘀，平冲降逆。白术健脾益气，燥湿化饮。半夏醒脾化饮，宣畅心气，降逆化痰。麻黄利水化饮，宣发阳气，温宣心气。桃仁破血化瘀，消癥攻坚，调畅血脉。丹皮散血行瘀，清退伏热。芍药养血活血，入络破血行瘀。甘草补益中气，气能行血。,21,心肺虚脱证,【,病证表现,】,1,主要症状,气息微弱，或气喘，神志昏厥。,2,辨证要点,手足厥冷，口淡不渴，舌质淡，苔薄，脉微弱。,3,可能伴随的症状,大汗淋漓，或面色苍白，或咳嗽，或咯痰，或口唇暗紫。,【,治则与选方,】,益气回阳救逆；可选用四逆加人参汤与桂枝甘草龙骨牡蛎合方。,【,处方用药,】,炙甘草,6, 干姜,4.5, 生附子,5,人参,3,桂枝,3, 牡蛎,6, 龙骨,6,22,【,服用方法,】,先以水浸泡方药约,30,分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮,30,分钟。温服，每日分,3,服。,【,配伍技巧,】,若汗出不止者，加五味子、黄芪，以益气敛阴止汗；若神志昏迷者，加麝香、冰片，以芳香开窍醒神；若烦躁者，加珍珠、琥珀，以重镇安神；若咳喘甚者，加蛤蚧、白术，以健脾益气，纳气平喘等。,【,药物功效,】,方中附子温壮阳气，回阳救逆。干姜温阳散寒，温肺化饮。人参补气生津化阴。茯苓益气宁心安神。桂枝温通心阳，和畅心气。龙骨镇静安神，使神明内守。牡蛎潜镇浮阳躁动。甘草益气和中，补益肺气。,23,医案助读,李某，女，,56,岁，郑州人。有,10,余年风湿性心脏病，,2,年来又出现下肢水肿，偶有颜面浮肿，病情反复发作，近因咳喘肿明显而前来诊治。刻诊：气喘，心悸，下肢水肿，痰稀色白，手足不温，小便不利，头晕目眩，动则喘甚，舌质淡，苔薄白腻，脉虚。辨为心肺水气证，治当温补阳气，利水消肿，给予真武汤与四逆加人参汤合方加味，茯苓,9g,，白芍,9g,，生姜,9g,，白术,6g,，炙甘草,6,，干姜,5,，附子,5g,，生附子（可用生川乌代替）,5,，红参,3,，车前子,15,，牛膝,24,，薏苡仁,15,。,6,剂，水煎服，每天,1,剂，每日,3,服。二诊：气喘，心悸好转，复以前方,6,剂。三诊：手足转温，下肢水肿减轻，又以前方,6,剂。四诊，动则喘甚明显减轻，又以前方治疗,50,剂。将前方变汤剂为散剂，每次,6g,，每日,3,服，巩固治疗半年。随访,2,年，一切尚好。,用方提示：根据气喘、心悸辨为心肺气虚，再根据下肢水肿、痰稀色白，小便不利辨为水气内停，因手足不温、舌质暗淡、脉弱辨为阳气不足，以此辨为心肺水气证。方以四逆加人参汤温阳散寒，补益肺气，气化水气；以真武汤通阳利水，气化水津；加车前子，薏苡仁，渗利水湿，消除水肿，牛膝补益肾气，使水下行。,24,