常见心律失常课件

*,1,常见心律失常,(,Cardiac Arrhythmia,),心电图各波段的组成和命名,心房除极 心室除极 心室慢、快复极 心房除极到心室 心室除极和复极,开始除极,R,心脏除、复极与心电图关系示意图,心电图记录纸是一种,1mm1mm,的方格坐标纸。,常规,25mm/s,走纸速度，每小横格为,1mm,，表示，每小格高,1mm,，表示。,正常心电图波形特点,_,与分,.doc,正常心电图波形特点,P,波,反映左右两心房去极过程电位和时间的变化。,电刺激由窦房结产生，经由节间传导通路而扩散至左右心房。,直立向上而顶端钝圆平滑，但,AVR,导联中的,P,波是倒置的。,正常时节为秒,.,电压小于,0.25mv.,P-R,间期,指以,P,波起点到,QRS,波群起点的时间间隔。,代表心房开始去极至心室开始去极的时间。,正常时间为秒。,QRS,波群,反映左右两心室去极过程中电位和时间的变化。,在,QRS,波群第一个向下的波形就是,Q,波，正常时间小于秒。,R,波是一个高尖向上的波形。,S,波是在,r,波以后的向下的波形。,正常,QRS,波群时间为秒。,S-T,段,从,QRS,波群终点到,T,波起点的间段，反映心室复极早期的电位和时间变化。,正常的,ST,段应该在水平基线，,在任何导联其向下偏移不超过,0.05mv,向上偏移不超过,0.1mv.,T,波,方向：,多与,QRS,波群主波方向一致，,、,、,V4,V6,导联向上，,aVR,向下， 若,V1T,波向上，则,V2,V6,导联就不应再向下振幅：,多,1/10 R,T,波,反映心室复极后期的电位变化。,正常时间为秒，电压为,0.1-0.8mv.,看,QT,间期,从,Q,波起点至,T,波终末代表心室肌除极和复极全过程,所需时间,正常：,Q-T,间期,指从,QRS,波群起点到,T,波终点的时间，反映心室去极与心室复极的总时间。,正常一般在秒之间。,U,波,代表心室肌的激后电位,.,在,T,波之后秒出现，方向与,T,波一致。,正常心电图,窦性心律特点,波规律出现，在导联直立，AVR导联倒置,间期,3.频率60-100次/分,4.同一导联P-P间期相差,心律失常,指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。,心脏的传导系统,定义,窦房阻滞,房内阻滞,房室阻滞,室内阻滞,生理性传导障碍：干扰与房室分离,窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐,被动性：逸搏与逸搏心律,早搏,：单个出现，房性、房室交界和室性,非阵发性与阵发性,心动过速,:,（连续,3,个以,上， 房性、 房室交界性和室性,),扑动与颤动,（心房、心室）,房室间传导途径异常：,预激综合征,心 律 失 常,冲动起源异常,冲动传导异常,异位心律,主动性,病理性传导障碍,分类,分类,快速性心律失常,“,快,”,缓慢性心律失常,“,慢,”,快速性伴缓慢性心律失常,“,乱,”,异常自律性,：不适当冲动的发放,触发活动,：后除极,折返,：是快速性心律失常,最常见的发病机制,冲动形成异常,发病机制,冲动传导异常,正常窦性心律,起源于窦房结,成人频率,60,100,次,/,分钟,P,波在,、,、,aVF,导联直立，,aVR,导联,倒,置,PR,间期秒,窦性心律失常,ECG,特征：窦性,P,波，频率,100,次,/,分钟,【,窦性心动过速,】,ECG,特征：窦性,P,波，频率,60,次,/,分钟,【,窦性心动过缓,】,ECG,特征：,窦性,P,波或,P,波与,QRS,波群缺如,出现一个较长的,P-P,间距,长,P-P,与窦律周期不呈整倍数关系,【,窦性停搏或窦性静止,】,窦性心动过缓、窦性停搏伴交界性逸搏心律,病因：,迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏,急性下壁心肌梗死、窦房结变性与纤维化,脑血管病变、应用洋地黄或乙酰胆碱等药物,治疗：,同病窦综合征,【,窦性停搏或窦性静止,】,临床表现：,可发生头晕、黑朦、晕厥,严重者可发生阿,-,斯综合征甚至死亡,病因：,硬化与退行性变、淀粉样变性,甲减、纤维化与脂肪浸润,窦房结周围神经和心房肌的病变,窦房结动脉供血减少,迷走神经张力增高,某些抗心律失常药物抑制窦房结功能,【,病态窦房结综合征,】,临床表现：,发作性头晕、黑朦、乏力等，严重者可发生晕厥,有心动过速发作，可出现心悸、心绞痛等症状,-,简称病窦综合征，窦房结病变导致功能减退，从而产生多种心律失常的综合表现,。,心电图特征：,持续而显著的窦性心动过缓（,50,次,/,分钟以下）,窦性停搏与窦房传导阻滞,窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存,心动过缓,-,心动过速综合征（慢,-,快综合征）：指心动过缓与房性快速性心律失常交替发作,房室交界区性逸搏心律等,【,病态窦房结综合征,】,32,【,病态窦房结综合征,】,治疗要点：,无症状者：,不必治疗，仅定期随诊观察,有症状者：,接受起搏器治疗,慢,-,快综合征病人发作心动过速：,-,起搏治疗后，可同时应用抗心律失常药物,房性心律失常,ECG,特征：,P,波提前发生，与窦性,P,波形态不同,P,波后多见不完全性代偿间歇,下传的,QRS,波群形态通常正常,少数无,QRS,波群发生（阻滞的或未下传的）,或出现宽大畸形的,QRS,波群（室内差异性传导）,【,房性期前收缩,】,病因：,吸烟、饮酒与咖啡,各种器质性心脏病,治疗要点：,房性期前收缩：,-,无需治疗,-,戒除烟酒、刺激性食物,有明显症状或因房早触发室上速时可选用：,-,受体阻滞剂、心律平等,【,房性期前收缩,】,临床表现,：一般无明显症状,频发房性期前收缩者可感胸闷、心悸,（简称房早）,ECG,特征：,心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，称,F,波,心房率通常为,250,300,次,/,分钟,心室律规则或不规则，取决于房室传导是否恒定,QRS,波群形态一般正常,【,心房扑动,】,病因：,心脏病,包括风湿性心脏病、冠心病、高心病、心肌病，肺栓塞、慢性心衰、房室瓣狭窄与反流致心房增大者，也可见于无器质性心脏病者,临床表现：,往往有不稳定的倾向，可恢复窦性心律或进展,为心房颤动，但亦可持续数月或数年,房扑心室率不快时，可无症状,房扑伴极快的心室率可诱发心绞痛与心力衰竭,【,心房扑动,】,治疗要点：,应针对原发病进行治疗,最有效终止房扑方法：同步直流电复律,若房扑引起血流动力学不稳定,-,选择直流电复律或快速心房起搏终止,血流动力学稳定者可选用药物治疗,-,钙通道阻滞剂、,受体阻滞剂、洋地黄减慢心室率,- A,、,C,和,类抗心律失常药物有助于转复心律并,提高复律后维持窦性心律,消融术可根治房扑,持续性房扑、反复发作性房扑、房颤与房扑相,互转换者：,抗凝治疗,【,心房扑动,】,ECG,特征：,P,波消失,出现小而不规则的,f,波，振幅间隔不定，频率,350,600,次,/,分钟,心室律极不规则,QRS,波群形态一般正常,【,心房颤动,】,病因：,1.,心血管疾病,:,冠心病、高血压性心脏病、风湿性心,脏病、甲亢性心脏病等,2.,正常人,:,情绪激动、运动或急性乙醇中毒时,房颤,发生在无心脏病变的中青年，称孤立性房颤,临床表现：,症状轻重受心室率快慢的影响,心室率不快时可无症状，但多数病人有心悸、胸闷,心室率超过,150,次,/,分钟,可诱发心绞痛或心力衰竭,诱发栓塞,心脏听诊,-,第一心音强弱不等，心律极不规则、脉搏短绌,【,心房颤动,】,治疗要点：,积极寻找和治疗基础心脏病，控制诱发因素,控制心室率：,-,受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄,转复和维持窦性心律治疗：,-,胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔,-,电复律（持续发作伴血流动力学障碍者首选）,射频消融术,抗凝治疗：华法林,【,心房颤动,】,（,CHA2DS2-VASC,栓塞评分系统、,HAS-BLED,出血评分系统）,ECG,特征：,心率,150-250,次,/,分钟，律齐,QRS,波群形态及时限正常；,P,波为逆行性，不易辨认,常由一个房性早搏触发；反复发作，突发突止,【,房室交界区相关的折返性心动过速,】,或称室上速,病因：,通常无器质性心脏病表现，不同性别与年龄,均可发生,临床表现：,突发突止，持续时间长短不一,发作时常有心悸、胸闷、头晕，少见有晕厥、,心绞痛、心力衰竭、休克者,症状轻重取决于发作时心室率快慢及持续时间,听诊心律绝对规则，心尖部第一心音强度恒定,【,房室交界区相关的折返性心动过速,】,治疗要点：,急性发作期：,尝试刺激迷走神经：诱导恶心,Valsalva,动作,按摩颈动脉窦,首选药物,:,腺苷，其他如维拉帕米、普罗帕酮,伴心力衰竭者：洋地黄类,伴低血压者：升压药如甲氧明、间羟胺,食管心房调搏术,同步直流电复律：以上治疗无效或病人出现严重,心绞痛、低血压、心力衰竭,预防复发：,洋地黄、长效钙通道阻滞剂,、,受体阻滞剂、普罗帕酮等；导管射频消融术能有效根治,【,房室交界区相关的折返性心动过速,】,ECG,特征：,PR,间期短于秒,QRS,波群超过秒,QRS,波群起始部分粗钝，称预激波或,波,ST-T,波呈继发性改变，与,QRS,波群主波方向相反,【,预激综合征,】,【,预激综合征,】,治疗要点：,若病人从心动过速发作或症状轻微，无需治疗,药物治疗：,正向房室折返性心动过速：,-,首选腺苷或维拉帕米，也可选普罗帕酮,心房扑动与颤动伴晕厥或低血压：,-,立即电复律,-,药物：选用普鲁卡因胺或普罗帕酮,禁用利多卡因与维拉帕米、洋地黄,经导管消融旁路根治,【,预激综合征,】,室性心律失常,ECG,特征：,P,波消失,提前发生,QRS,波群,QRS,波群宽大（,秒）畸形（,T,波与主波方向相反）,完全性代偿间歇,【,室性期前收缩,】,室早的类型,三联律,二联律,成对室早,多形性室早,RonT,现象,病因：,正常人、各种心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎,药物中毒、电解质紊乱、精神不安、过量烟酒等,【,室性期前收缩,】,临床表现：,病人是否有症状或症状的轻重与期前收缩的频发,程度不一定直接相关,可有心悸、失重感、漏跳感,听诊：室早后,S,2,减弱，仅能听到第一心音，其后,出现较长的停歇,桡动脉搏动减弱或消失,治疗要点：,1.,无器质性心脏病,无明显症状：,不必治疗,有明显症状：,应减轻焦虑；避免诱因,；,药物：,受体阻滞剂、普罗帕酮等,2.,急性心肌梗死、心肌病并发室早：,胺碘酮、,受体阻滞剂,3.,急性肺水肿或严重心力衰竭并发室早：,应针对改善血流动力学障碍,注意有无洋地黄中毒或电解质紊乱,4.,部分无器质性心脏病的频发室早：,射频消融术,【,室性期前收缩,】,ECG,特征：,3,个或,3,个以上的室性期前收缩连续出现,心室率,100,250,次,/,分钟,QRS,波宽大畸形，,T,波与主波方向相反,可出现房室分离，心室夺获或室性融合波,【,室性心动过速,】,病因：,1.,器质性心脏病：冠心病最常见，尤其是,AMI,其次是心肌病、心力衰竭等,2.,其他：代谢障碍、电解质紊乱、长,QT,综合征等,偶可发生于无器质性心脏病者,【,室性心动过速,】,治疗原则：,有器质性心脏病或有明确诱因者,-,首先给予针对性治疗,无器质性心脏病者发生非持续性室速，,无症状或血流动力学影响,-,处理原则同室早,持续性室速发作，无论有无器质性心脏病,-,均应给予治疗,有器质性心脏病的非持续性室速,-,应考虑治疗,【,室性心动过速,】,58,治疗要点：,1.,终止室速发作,胺碘酮、利多卡因或普鲁卡因胺、普罗帕酮,药物治疗无效时同步直流电复律,若已发生血流动力学障碍，应迅速施行电复律,2.,预防复发,寻找及治疗病因，如缺血、低血压、低血钾等,药物治疗,植入式心脏复律除颤器,导管射频消融：,无器质性心脏病的特发性单源性室速根治,【,室性心动过速,】,【,尖端扭转型室速,】,发作时,QRS,波群的振幅和波峰呈周期性改变，围绕等电位线连续扭转，频率,200,250,次,/,分钟,可进展为心室颤动或猝死,病因：,先天性、电解质紊乱、抗心律失常药物、,颅内病变、心动过缓,治疗：,努力寻找和去除导致,QT,延长的因素,试用镁盐、异丙肾上腺素,临时起搏,禁用,A,或,类抗心律失常药物,ECG,特征：,正弦波样图形，波幅大而规则，频率,150-300,次,/,分钟,【,心室扑动,】,ECG,特征：,波形、振幅、频率均极,不规则,【,心室颤动,】,病因：,常见于缺血性心脏病,抗心律失常药物，尤其是引起,QT,间期延长与尖端扭转的药物、严重缺氧、预激综合征合并房颤与极快的心室率、电击伤等亦可引起,【,心室扑动与颤动,】,临床表现：,意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡,触诊大动脉搏动消失、听诊心音消失,血压无法测到,处理：,同“心脏骤停与心脏性猝死”,房室传导阻滞,ECG,特征：,PR,间期秒，无,QRS,波脱落,第一度房室传导阻滞,ECG,特征：,PR,间期进行性延长，直至,QRS,波群脱落；,相邻的,RR,间期逐渐缩短，直至,P,波后,QRS,波群脱落；,含受阻,P,波在内的,RR,间期小于正常窦性,PP,间期的两倍,最常见的房室传导比为,3,:,2,或,5:4,第二度,型房室传导阻滞,ECG,特征：,下传的的搏动,PR,间期固定，可正常亦可延长,有间歇性,QRS,波群脱落,第二度,型房室传导阻滞,ECG,特征：,心房与心室活动各自独立，,P,波与,QRS,波群无关；,P,波频率大于,QRS,波频率；,QRS,波群形态取决于阻滞部位。,第三度房室传导阻滞,评估：心室率、血压、症状、心律失常类型,缓慢性心律失常应对策略,有黑矇、晕厥或心率,40,次,/,分钟,无症状，心率,40,次,/,分钟,心理护理,协助病因检查、治疗,卧床、安全指导,监护、（吸氧）,卧床休息或限制室内活动,埋藏式起搏器护理,开放静脉通道,(,运用提高心室率的药物：,阿托品、异丙肾,),临时起搏器手术配合及护理,健康指导,无生命风险或诱因解除,窦缓、第一度,AVB,第二度,型,AVB,窦性停搏、病窦综合征、第三度,AVB,窦停、第二度,型或第三度,AVB,小结,评估：血压、心律失常类型、症状、以前终止的措施,快速性心律失常应对策略,室上速、房扑、房颤、室速发作时,室扑室颤发作时,快速性心律失常发作间歇期,吸氧、心理护理,开放静脉通道,准确判断、吸氧,基础心肺复苏直至除颤,抗心律失常药物的护理,病情观察与心理护理,药物：（监护）,稀释、速度、反应,电复律,腔内程序刺激,开放静脉通道,用药护理：肾上腺素,继续,CPR,、电除颤,气道与呼吸的维护,射频消融术护理,ICD,植入术护理,协助病因检查,避免诱发因素,术前准备,健康指导,小结,Thanks for your attention,！,