中国抑郁障碍防治指南第二版解读陈刚 课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,抑郁障碍的治疗,中国抑郁障碍防治指南（第二版）,解读,心 理 二 科,陈 刚,2,中国抑郁障碍防治指南第二版,由抑郁症协作,组马辛教授、李,凌江教,授负责，王,刚教,授具体执行,创新性：,形成精神病学、心理学与循证医学专家队伍，加入循证证据分级及推荐分级,科学性：,统一查阅文献，进行证据分级，涵盖抑郁障碍各方面,前沿性：,参考,DSM-5,诊断体系,，纳入最新学术进展,实用,性：,治疗的推荐分级表,2,2,参考信息,国内外指南,中国抑郁障碍防治指南第一版,美国的,APA,抑郁障碍治疗指南第三版,英国,NICE,指南,加拿大,CANMAT,指南,主要数据库,PUBMED,EMBASE,CBMDISC,（中国生物医学文献数据库 ）,CMCC,（中文生物医学期刊文献数据库 ）,章节编排,抑郁障碍的评估与诊断,抑郁障碍总述,抑郁障碍的治疗,特定人群的抑郁障碍,抑郁障碍的管理,3.,抑郁障碍的治疗,3.1,概述,（,评估抑郁症治疗及预后的,5“R”,标准,）,3.2,抑郁症的全病程治疗,急性期治疗,巩固期治疗,维持期治疗,终止治疗,3.3,治疗方法,药物治疗,心理治疗,3.3.3,物理治疗,3.3.4,其他治疗,CFDA,批准抑郁障碍的适应证的治疗方法,取消教科书式介绍,增加疗效评价,增加证据分级,/,推荐分级,简介中草药治疗,简介光照疗法、运动疗法等其他治疗方法,急性期治疗,主要,治疗目标,临床治愈,评估,症状严重程度和进展,既往药物和其他治疗方式,既往治疗的,疗效,监测项目,症状严重程度,是否有残留症状，包括社会功能及生活质量,对自己或他人的“危险”程度,转躁的线索,其他精神障碍，包括酒依赖或其他物质依赖,躯体状况,对治疗的反应,治疗的副反应,治疗的依从性,急性期药物治疗,推荐药物（,A,级）,推荐药物（,B,级）,SMA,TCAs,四环类抗抑郁药,NRIs,SARI,推荐,C,级,：,RIMA,对轻中度抑郁症者,舒肝解郁胶囊,圣,约翰草制剂,SSRIs,SNRIs,NaSSA,NDRI,MT,急性期非药物治疗,MECT,伴有忧郁的重度抑郁症，特别是有强烈自伤、自杀行为或明显自责、自罪患者,原先抑郁发作时，用充分的抗抑郁药治疗无效，进一步的药物治疗仍可能无效,伴有妄想（通常是偏执性、躯体性或自我负性评价）,躯体疾病不能给予药物治疗的患者,有骨折病史或骨质疏松,、,年老体弱,、,部分心血管疾病等,不能用,传统电抽搐,方法,治疗,者,612,次,/,疗程,禁忌：药物过敏或其他不适合麻醉的情况,不足：不能预防抑郁的复发,急性期其他非药物治疗,心理治疗,轻度抑郁症可单独使用,中、重度联合药物治疗,单用心理治疗,6,周后无疗效或,12,周后症状缓解不完全，应联合药物治疗,认知行为治疗和人际心理治疗可以作为急性期的一种治疗方法（,2/B,）,精神动力治疗也可作为急性期的一种三线辅助治疗方法,48,（,1/C,）,补充或替代药物治疗（,Complementary and alternative medicine,，,CAM,）,附加治疗,与药物的相互作用并没有明确的信息,光照疗法,季节性特征的抑郁症,睡眠剥夺,运动治疗,针灸治疗,营养食品疗法（,-3,、,S,腺苷基蛋氨酸,SAM-e,、脱氢表雄酮,DHEA,、色氨酸、叶酸等）,急性期选择,rTMS,治疗的支持性证据较少,巩固期治疗,目标,目的,预防复燃,急性期治疗未完全缓解者，其复燃风险更高,未完全缓解的患者在这一时间单独使用心理治疗，其复燃的可能性也较高,巩固期治疗选择及原则,评估监测复燃可能的指证,症状,治疗反应,依从性,功能状况,预防复燃治疗选择,TCAs,及新型抗抑郁药物均有效,CBT,合并治疗（,1/A,）,锂盐,(1/B),药物和心理治疗进行维持治疗无效者建议继续给予电抽搐治疗（,2/B,）,巩固治疗,4,9,个月,，,继续使用急性期治疗有效的药物，治疗剂量不变（,2/B,）,维持期治疗,降低复发风险,目的,降低复发风险,痊愈后,6,个月，有,20%,的患者可能复发,50%85%,的抑郁症患者在一生中至少有一次复发,每人复发时间不一致，通常在,2,3,年内,每多发作一次，其复发风险增加,16%,复发可能是与药物预防作用不佳有关,复发危险因素,残留症状持续存在,之前多次抑郁发作史,首次发作及后续发作症状重,起病年龄早,共病其他精神障碍,慢性躯体疾病,精神障碍家族史,，,尤其是情感障碍,持续的心理社会应激或功能缺陷,负性的认知观念,持续的睡眠障碍,复发,还,可能是与药物预防作用不佳有关,维持期治疗选择,继续使用在急性期及巩固期有效的抗抑郁药，在维持期应当继续使用足剂量的治疗,(1/A),三环类药物,或,新型抗抑郁药物,(1/A),锂盐,(1/B),心理治疗,(2/B),药物治疗合并心理治疗,(1/A),如果急性期和巩固期药物治疗无效，但是电抽搐治疗有效，维持期可以继续考虑使用电抽搐治疗,维持期治疗时间,一般至少,2,3,年,多次复发者主张长期维持治疗,WH0,推荐仅发作一次（单次发作），症状轻，间歇期长（,5,年）者，一般可不维持治疗,终止治疗,尽量不在,以下情况终止治疗,假期前,重大的事件（比如结婚）,应激性事件发生时,终止治疗方法,不要突然停药,在旅行或外出时随身携带药物,需要在几周内逐步减药,停药后仍需要随访数月,停止治疗前，应告知患者存在抑郁症状复发的潜在危险，并确定复发后寻求治疗的计划,。,复发机率最高时,点,是在结束治疗后,2,个月内,药物治疗,药物治疗,10,项原则,1,、充分评估与监测原则,（,1/A,）,2,、确定药物治疗时机原则,（,1/A,）（,1/B,）,3,、个体化合理用药原则,（,1/A,）（,1/B,）,4,、抗抑郁剂单一使用原则,（,1/A,）（3,/B,）,5,、确定起始剂量及剂量调整原则,（,1/A,）,6,、换药原则,（,1/A,）,7,、联合治疗原则,（,1/A,）（2,/B,）,8,、停药原则,（,1/A,）,(2/A),9,、加强宣教原则,（,1/A,）,10,、治疗共病原则,（,1/A,）,选择抗抑郁药物需要考虑的因素,患者因素,症状特点,年龄,是否有共病,之前的治疗,对药物的,选择,药物因素,半衰期,P450,酶作用,药物耐受性,潜在的药物间作用,治疗成本,12,种新型抗抑郁药物的荟萃分析,可接受度排名的可能性,12,th,1,st,2,nd,3,rd,4,th,5,th,6,th,7,th,8,th,9,th,10,th,11,th,12,th,1,st,2,nd,3,rd,4,th,5,th,6,th,7,th,8,th,9,th,10,th,11,th,有效性排名可能性,艾司西酞普,兰,度洛西汀,米氮平,文拉法辛,舍曲林,西酞普兰,米那普伦,安非他酮,氟西汀,氟伏沙明,帕罗西汀,瑞波西汀,可接受度,=,中断治疗,率,;,有效性,=,有效率,Adapted from Cipriani et al. Lancet,2009;373:746758,物理治疗,改良电抽搐治疗（,MECT,）,适应证,证据,/,推荐分级,1A,精神病性症状,、,拒食,自杀风险,需要快速控制症状者,明显功能缺损、对多种药物治疗均效果不明显,者,证据,/,推荐分级,1B,合并多种躯体疾病、并接受其他药物治疗的老年抑郁障碍患者,既往电抽搐治疗,有效,愿意接受这种物理治疗,相关问题,优点,明显缓解抑郁症状，改善主动记忆、,生活质量,、,执行功能,禁忌证,颅内压增高,（,绝对,/,相对？）,不良反应,记忆障碍、意识模糊,MECT,时合并用药,抗抑郁药,能够降低复发风险,锂盐,安全性遭到质疑,抗精神病药物,可继续使用,抗惊厥药,最好停用或者使用最低剂量,苯二氮类药物,降低,MECT,的疗效,光照治疗,运动治疗,针灸治疗,阅读治疗,其他治疗,其他抑郁障碍的治疗,持续性抑郁障碍,共病其他精神障碍,共病躯体疾病的抑郁,持续性抑郁障碍,包括心境恶劣和慢性抑郁,持续时间较长,疾病严重程度轻于,MDD,强调综合治疗,SSRIs,良好的疗效和耐受性,（,1A,）,CBT,、,IPT,和心理动力学治疗,（,1A,）,SNRIs,、,NaSSA,类,（,2B,）,其他治疗证据不足（,MECT,、,rTMS,）,其他抑郁障碍的治疗,持续性抑郁障碍,共病其他精神障碍,共病躯体疾病的抑郁,共病焦虑障碍,共病率达,30%,50%,抗抑郁药,SSRIs,、,SNRIs,、,安非他酮,、,米氮平,、,曲唑酮,、,阿米替林等,抗焦虑药,丁螺环酮、坦度螺酮,；,苯二氮卓类药物,（,不建议长期使用,）,心理治疗,CBT,和,IPT,物理治疗,MECT,治疗对抑郁共病创伤后应激障碍有一定效果,共病物质使用障碍,药物,艾司西酞普兰、氟西汀、米氮平,（,2/B,）,终生患病率,：,30%,42.8%,（,STAR*D,）,心理社会干预,CBT,和动机强化治疗,（,2/B,）,共病痴呆,有,10%,15%,的抑郁障碍患者共病痴呆,抗抑郁药物,抗胆碱能副作用较小的抗抑郁剂,（,舍曲林、安非他酮、曲唑酮等,）,（,1/B,）,心理治疗,CBT,、,IPT,、,心理支持,（,验证、怀旧、家庭健康教育,）,（,1/B,）,共病人格障碍,20%,50,住院和,50%,85,门诊抑郁障碍患者,存在,人格障碍,最常见,边缘型和回避型,防止患者的自伤、自杀,药物,心境稳定剂和非典型抗精神病药,（,1/A,）,心理治疗,CBT,、精神分析、辩证行为以及心理动力学治疗,（,1/A,）,抗抑郁药物作用较弱,共病进食障碍,约,15%,20%,的抑郁障碍患者共病进食障碍,保证患者营养状况,心理治疗为主,CBT,以及其他疗法（如,IPT,、集体治疗、家庭治疗）,（,1/A,）,药物,首选,SSRIs,（,氟西汀、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰,）,（,1/A,）,；,抗癫痫药托吡脂,（,1/B,）,、唑尼沙胺,（,1/B,）,、拉莫三嗪,（,2/C,）,其他抑郁障碍的治疗,持续性抑郁障碍,共病其他精神障碍,共病躯体疾病的抑郁,共病躯体疾病,全面评估,（,躯体疾病状况、抑郁症状以及相关影响因素,）,抗抑郁药物,选择,安全性高、药物相互作用少,根据患者的个性特征联合心理治疗、物理治疗等,共病躯体疾病的抑郁,神经系统疾病,脑卒中,A,级推荐使用西酞普兰、舍曲林、艾司西酞普兰,(1/A),帕罗西汀、氟西汀以及抗精神病药由于会增加心血管或卒中风险，应慎用,(1/D),癫痫,目前尚缺乏抗抑郁剂的,A,级推荐证据。米安色林以及,SSRI,类抗抑郁剂西酞普兰、艾司西酞普兰可建议使用（,2/B,）,心血管系统疾病,高血压,SSRI,、,SNRI,类抗抑郁剂可改善高血压共病抑郁患者的抑郁症状（,3/B,）,冠心病,SSRI,类抗抑郁剂在冠心病共病抑郁障碍治疗中具有较好的疗效和安全性，作为,A,级推荐（,1/A,）。主要包括舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰。,内分泌系统疾病,糖尿病：,SSRI,类药物能有效改善抑郁症状并使糖尿病控制得更好（,3/B),肿瘤,在肿瘤患者中使用抗抑郁剂可有效改善患者的抑郁症状（,1/A,）。可,建议使用的有艾司西酞普兰（,2/B,）、西酞普兰（,2/B,）、,米安色林,（,2/B,）等,，帕罗西汀、氟西汀由于药物间相互作用应慎用。,人免疫缺陷病毒（,HIV,）感染,可使用,SSRI,类抗抑郁剂（,2B,）,原则：可选用不良反应较少的,SSRI/SNRI/,米氮平或安非他酮，选择的抗抑郁药不应该影响原有疾病，使用的抗抑郁药物与原来使用治疗躯体疾病的药物没有或较少相互作用,常用抗抑郁药的,不良反应发生率,中枢神经系统,抗胆碱,能反应,心血管系统,胃肠症状,全身症状,困倦,失眠,头疼,震颤,口干,视物模糊,出汗,排尿延迟,头晕,高,血压,心动过速心悸,胃肠疼痛,恶心,呕吐,腹泻,便秘,神经过敏焦虑,疲劳感,皮炎皮疹,镇静,体位低血压,嗜睡,西酞普兰,B,*,*,A,B,*,B,*,*,*,*,A,B,A,A,*,A,A,*,艾司西酞普兰,A,A,*,*,A,*,A,*,A,*,*,A,B,*,A,A,A,A,*,氟西汀,B,B,*,B,B,*,A,*,*,*,*,A,B,*,*,*,B,*,A,帕罗西汀,B,B,B,A,B,A,B,A,B,*,*,A,B,A,B,B,A,*,A,舍曲林,B,B,C,B,B,A,A,A,B,*,A,A,C,A,B,A,B,B,A,度洛西汀,A,B,A,A,B,A,A,A,A,A,A,A,C,A,A,B,A,A,*,文拉法辛,B,B,B,A,B,A,B,A,B,A,A,A,C,A,A,B,B,*,A,*,不良反应发生率,5%,；,A-,不良反应发生率,9%,；,B-,不良反应发生率,10-30%,；,C-,不良反应发生率,31-49%,。,Lam RW. et al.,Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. III. Pharmacotherapy,J Affect Disord. 2009 Oct;117 Suppl 1:S26-43.,抗抑郁药,经由,CYP450,酶,系,药物相互作用,的,风险,药物相互作用风险,抗抑郁药,极少或低风险,西酞普兰,去甲文拉法辛,艾司西酞普兰,文拉法辛,中等度风险,阿戈美拉汀,（,1A2,底物）,度洛西汀（,2D6; 1A2,底物）,舍曲林（,2D6; p-,糖蛋白）,高风险,氟西汀（,2D6, 2C19,）,氟伏沙明（,1A2, 2C19, 3A4,）,吗氯贝胺,（单胺氧化酶抑制剂警示）,帕罗西汀,（,2D6; p-,糖蛋白）,司来吉兰（单胺氧化酶抑制剂警示）,Spina et al. Clinically relevant pharmacokinetic drug interactions with second-generation antidepressants: an update.,Clin Ther 2008;30(7):12061227.,括号内为,CYP450,代谢酶或,P-,糖蛋白抑制,抗抑郁药,经由,CYP450,酶系,发生药物相互作用的风险,疗效不佳患者的治疗,判定和评估,患者的诊断、药物不良反应、并发症情况、社会心理因素以及治疗方案,评估治疗联盟的质量和治疗的依从性,接受心理治疗者，需重新评估额外的因素，如会谈的频率以及该种特定的疗法是否充分满足了患者的需求,接受药物治疗者，应评估药物代谢动力学和药效学因素，以调整药物治疗剂量,一般需要,4-8,周治疗才能评估患者对某种干预,是否有效，是否为部分有效,如果经过,4-8,周的治疗，患者症状没有达到中等程度的改善，需注意针对,右侧,内容重新进行评估,难治性抑郁,treatment-resistant depression,，,TRD,诊断是否准确,患者是否伴有精神病性症状,有无考虑抑郁障碍的诊断亚型,患者依从性如何,患者是否得到适当治疗（包括剂量及疗程）,药物使用方式是否合适,不良反应是否影响达到有效治疗剂量,是否存在影响疗效的躯体疾病及精神病性障碍,是否存在其他干扰治疗的因素,治疗结果是如何评价的,定义：在经过两种或多种抗抑郁剂足量足疗程的治疗后，汉密尔顿抑郁量表（,HAMD,）减分率,20%,的抑郁者,在诊断,TRD,时应注意,右侧,问题,处理,强化初始治疗,换用其他治疗,联合药物治疗,联合心理治疗,联合物理治疗,4.,特定人群的抑郁障碍,4.1,儿童青少年,4.2,老年,4.3,女性,4.3.1,经前期心境不良障碍,孕产期抑郁障碍,4.3.3,围绝经期抑郁障碍,儿童青少年,药物,选择,目前没有,一种抗抑郁药对儿童和青少年绝对,安全,SSRIs,类药物可被推荐用于儿童青少年抑郁,障碍,舍,曲林在国内外均可用于治疗儿童青少年抑郁障碍，适用年龄为,6,岁以上儿童，其疗效和安全性证据较为,确切,氟,西汀和西酞普兰也是国外儿童青少年抑郁障碍的一线用药，其疗效和安全性得到了,证实,其他,类抗抑郁药物，如文拉法辛、米氮平、三环类抗抑郁药等，因缺乏对于儿童青少年抑郁障碍疗效与安全性的充分证据，应慎,用,如果单独用药效果不明显，可合用,增效剂,注意,事项,用药应从小剂量开始，缓慢加至有效剂量。由于儿童青少年个体差异很大，用药必须因人而异，尽可能减少、避免不良反应的发生,老年人用药,-1,单一药物,SSRIs,类药物,：一线,用药，如舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰等。除了抗抑郁疗效肯定，不良反应少，其最大的优点在于其抗胆碱能及心血管系统不良反应轻微，老年患者易耐受，可长期维持,治疗,SNRIs,类药物：亦可用于老年抑郁障碍治疗。其代表药物为度洛西汀、文拉法辛。其不足之处在于高剂量时可引起血压升高，在使用时需逐渐增加剂量，并注意监测血压的,改变,NaSSA,类药物米氮平能显著改善睡眠质量，适用于伴失眠、焦虑症状的老年抑郁障碍,患者,阿戈美拉丁,通过调节生物节律也可改善老年患者的抑郁,情绪,三,环类抗抑郁剂：应慎,用,老年人用药,-2,联合用药,相关证据尚不充分,，,可结合个体情况慎重选用,锂盐：联合锂盐对难治性老年抑郁有效。但需注意的问题是，锂盐的治疗剂量接近中毒剂量，尤其对低耐受者，血锂浓度应控制在,0.4,0.9mmol/L,之间。另外，对锂盐有效的患者停用锂盐后复发率较高（,50,左右），因此停用锂盐后要密切观察患者病情变化,非典型抗精神病药物：可小剂量联合应用，目前主张使用第二代抗精神病药物如利培酮、喹硫平、阿立哌唑治疗，但应同时监测肝、肾功能以及血糖、血脂等指标，同时注意药物间的相互作用,注意事项,老年患者的起始剂量一般低于相对年轻的成人患者，但滴定至有效剂量或有必要。需注意药物蓄积作用，老年人对药物的吸收、代谢、排泄等能力较低，因此血药浓度往往较高，易引起较为严重的不良反应,女性,-1,由于,性腺功能改变的影响，抑郁障碍的发生率约为男性的,2,倍,，临床,表现往往伴有焦虑、烦躁、激动等,症状,对于,女性抑郁障碍的治疗应遵循以下原则,：,在,确定治疗方案前应系统评估患者的心理学和生理学指标，特别是关注女性内分泌及性功能检查情况。,在,系统评估的基础上制定个性化的最优治疗方案。,对,患者进行女性特殊生理阶段的生理及心理特征相关知识的宣传和,教育,女性,-2,经前期烦躁,障碍,是,指女性在月经来潮前,1,周及月经期间，存在较为明显的烦躁、易激惹等症状，且这些症状在月经来潮后几天逐渐减轻，在月经结束后,1,周内几乎消失。大约,50,80%,的行经女性存在轻度的经前期情绪不佳，,20%,报告有严重的经前期情绪问题需要治疗，,3,8%,满足经前期烦躁障碍的诊断标准。,轻中度经前期烦躁障碍的治疗以非药物干预,为主,如,对疾病相关知识的教育、生活方式的改变，以及支持性心理治疗、,CBT,治疗,等,非,药物干预无效的患者和重度患者可以采用药物治疗，如给予,SSRIs,类药物，能同时改善患者的症状及生活质量,妊娠期抗抑郁药使用分类等级（,FDA,）,分类,说明,药物名称,A,随机对照研究显示无风险,无,B,在人群中尚无风险性证据,安非他酮、马普替林,C,风险性尚未排除,西酞普兰、艾司西酞普兰、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、度洛西汀、去甲文拉法辛、米氮平、曲唑酮、阿米替林、多塞平、氯米帕明、地昔帕明,D,有风险性证据,帕罗西汀,、,丙咪嗪,、,去甲替林,5.,抑郁障碍的管理,5.1,建立和维持良好的医患关系,5.2,基于生物,-,心理,-,社会医学模式的精神科评估,5.3,患者的安全性评估,5.4,住院治疗,（尊重、获益、无害的原则）,5.5,评估功能障碍和生活质量,5.6,会诊联络的医疗服务,5.7,监测患者的精神状态,5.8,提高治疗依从性,5.9,患者和家属的健康教育,新版指南更新要点,总结,依据循证医学原则，全面收集、系统分析国内外临床研究证据，进行证据分级，并对治疗建议进行推荐分级,紧贴国际前沿，加入,DSM-5,诊断分类系统,注重基于评估的全病程治疗理念,治疗章节取消教科书式写法，为临床医师提供最佳治疗推荐,谢 谢！,52,