抑郁症和焦虑症的识别和处理

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,抑郁症和焦虑症的识别和处理,刘炳伦,医学博士 硕导,山东省精神,卫生中心,BinglunliuTel: 13969165869,1,情绪低落,和,紧张不安,是人类常见的,正常心理反应,抑郁反应,焦虑反应,表现,心情压抑,伤感或沮丧,提心吊胆,忐忑不安,诱因,居丧,重病,事业挫折,处境危险,对即将发生的事件捉摸不定,事件发生,已经遭受不幸,尚未发生,预期会出现事件,持续时间,可能较长,很快消失,2,下述情况则应想到,抑郁症或焦虑症,1.,没有明显的心理的或躯体的原因而有,持续较久的情绪低落,(2,周以上,),2.,紧张不安,(6,个月以上,),3.,反复发生短暂的惊慌恐惧,;,3,下述情况则应想到,抑郁症或焦虑症,4.,有诱因,(,心理或躯体,),但引起的,抑郁或焦虑情绪严重而持久,5.,特别是诱因已经消失,而情感障,碍并无好转,甚至更加严重时,4,下述情况则应想到,抑郁症或焦虑症,6.,情绪障碍严重影响了病人的工,作,学习或社会交往,;,7.,同时还有认知,行为等偏离正常,;,如,:,自我评价过低,自责自罪,反,复自伤或试图自杀等。,5,典型的临床表现类型,抑郁症,焦虑症,抑郁发作,恶劣心境,惊恐发作,广泛性焦虑,6,常见抑郁心情的描述,心情不好 悲观 压抑 消极 高兴不起来 懒散 没力气 绝望 很郁闷 沮丧 爱哭泣 活着没意思 空虚 喜怒无常 很伤心 没有笑容 难过,很无助 效率下降 对什么都没兴趣 愤世嫉俗,7,以躯体症状作为主诉的抑郁症,情绪低落,心情压抑,兴趣丧失,缺乏乐趣,躯体症状,基本症状不突出,头痛、颈痛、腰背痛、肌肉痉挛、恶心、呕吐、咽喉肿胀、口干、便秘、胃部烧灼感、消化不良、肠胃胀气、视力模糊以及排尿疼痛等等,8,诊 断,以心境低落为主，并至少有下列,4,项：,(1),兴趣丧失、无愉快感；,(2),精力减退或疲乏感；,(3),精神运动性迟滞或激越；,(4),自我评价过低、自责，或有内疚感；,(5),联想困难或自觉思考能力下降；,(6),反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；,(7),睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；,(8),食欲降低或体重明显减轻；,(9),性欲减退。,9,恶劣心境,病程：,2,年以上,抑郁：程度较轻，,主诉：头痛头昏,睡眠不佳,四肢无力等躯体不适,10,抑郁障碍的总体识别率,1.,内科医生,55.6,(WHO),上海,21,2.,患者、家属、医生忽视,3.,躯体疾病伴发的抑郁被忽视,4.,抑郁引发的自杀自伤和药物、酒,精依赖问题等的治疗、干预更低,11,广泛性,(,不局限于任何特殊情境,),和持续的紧张、担心、坐立不安,以及相伴随的颤抖、肌肉紧张、出汗、头晕、心悸等植物神经症状是广泛性焦虑的典型特征。,广泛性,焦虑症,12,广泛性,焦虑症,又称慢性焦虑症，是焦虑症最常见的表现形式。缓慢,起病，患者有紧张、不安或恐惧的内心体验并表现相应的,植物神经功能失调。,期待性焦虑、担心,:,警醒水平增高，严重者有大祸临头，惶惶不可终日之感,;,运动性不安,:,坐卧不宁，好比热锅上的蚂蚁；,自主神经功能紊乱,:,心悸、出汗、尿频、震颤、眩晕、恶心等。,13,惊恐发作,是急性焦虑症的基本特征,常突然发生心悸、胸痛、气急、头晕、哽咽感,;,并常伴有濒死感,不真实感,害怕失控或发疯,急切求得帮助。但伴发的症状往往被病人或医生所忽视。,惊恐发作,14,惊恐发作,又称急性焦虑症。患者常在日常生活中无特殊的恐惧性处境时，突然感到一种突如其来的惊恐体验，伴濒死感或失控感以及严重的自主神经功能紊乱症状。,通常起病急骤，迅速终止，一般历时,5,20,分钟，很少超过,1,个小时，但不久又可突然再发。,发作期间相对正常,有预期性焦虑，担心下次再发。,60%,的患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为，如不敢单独出门，不敢到人多热闹的场所，发展为场所恐怖症。,15,抑郁与焦虑合并,60 %,以上的抑郁症,+,焦虑症状,焦虑性抑郁,是抑郁症中的一种亚型,焦虑症,+,持续的情绪低落者少见,40%,焦虑障碍病人在其一生中有过抑郁发作,而且符合,DSM-IV,抑郁症的诊断标准,16,焦虑症的诊断,临床表现,:,以急性或慢性焦虑为主要临床表现。,原因,:,焦虑症的焦虑症状是原发的，凡是继发于躯体疾病和其他精神障碍如妄想、抑郁、强迫等，均不能诊断为焦虑症。,病程,:,惊恐障碍要求一个月之内至少有,3,次,惊恐发作，或首先发作后继发害怕再发的焦虑持续,1,个月。而广泛性焦虑症病期要求,6,个月,。,17,焦虑症的鉴别诊断,躯体疾病所致焦虑：,临床上许多躯体疾病可以出现焦虑症状，如甲状腺疾病，心脏疾病，某些神经系统疾病如脑炎、脑血管病、脑变性病，系统性红斑狼疮等等。,药源性焦虑：,许多药物在中毒、戒断或长期应用后可致典型的焦虑障碍。,其他精神障碍所致焦虑：,精神分裂症、抑郁症、疑病症、强迫症、恐惧症、创伤后应激障碍等常可伴发焦虑或惊恐发作。,18,临床各科抑郁焦虑症状多发疾病,各科恶性肿瘤,突发毁容与失明，截肢，截瘫。,男女性生殖器官摘除手术，内分泌疾病。,发作性心脑血管疾病，偏瘫，心肌梗塞。,重要脏器功能衰竭与器官移植，,预后严重的慢性躯体疾病与性病。,慢性酒精依赖与药物依赖。,更年期与老年人、单身、独居、无业、贫病者、灾民、难民、非法移民、被拘禁者，在这些人群中因不识抑郁症自杀而无人问！,19,长期心理压力导致,一肌肉应激症状,1,肌肉紧张或肌肉疼痛,2,不自主抽动,3,口吃，声音颤抖或紧迫,4,经常皱眉皱额,5,紧张性头痛,6,上下颌疼痛,7,磨牙或经常咬紧牙关,8,来回走动，指、足敲击，坐立不安,9,躯体颤抖或摇摆,10,腰背疼痛,20,长期心理压力导致,-,副交感神经应激症状,1,食欲改变,2,恶心,3,腹胀或胃肠痉挛性痛,4,返酸，烧灼感,5,排小便有困难,6,大便秘结,7,腹泻,8,口干舌燥,9,性欲减退，性功能障碍,10,吞咽困难,21,长期心理压力导致,-,交感神经系统应激症状,1,高血压,2,头昏,3,心悸,4,手心出汗，多汗,5,手脚冰凉,6,心跳加快,7,突感浑身用劲、紧张,8,偏头痛,9,胸痛,10,气短,22,长期心理压力导致,-,内分泌应激症状,1,关节疼痛,2,月经不调,3,体温异常波动,4,多尿症或糖尿病,5,皮疹或丘疹,6,易倦、无力,7,不孕症,8,浮肿,9,烦渴,10.,皮肤变色（如灰白、苍白）,23,长期心理压力导致,-,免疫性应激症状,1,反复受寒,2,常患流感,3,过敏症,4,多种轻度感染,5,荨麻疹,6,感到全身不适或有病,7,口腔溃疡,8,常患咽喉痛,9,慢性病毒感染加剧（疱疹病毒、,HIV,等）,10,自身免疫性疾病如剧（白血病、系统性红斑狼疮等）,24,临床各科常见功能性疾病,一、功能性消化不良（,Functional dyspepsia,）,二、食道球与吞咽梗阻症,（,Globus,and,dysphagia,）,三、激惹性结肠症（,Irritable bowel syndrome, IBS,）,四、功能性阵发心动过速与心律不齐（,Functional tachycardia and cardiac arrhythmia,）,五、过度换气症与吞气症（,Hyperventilation,aerophagia,）,25,临床各科常见功能性疾病,六、,尿道综合症（,Urethral Syndrome,）,七,功能性痛经（,Functional,dysmenorrhea,）,与经前期紧张,(premenstrual tension),八、,功能性搔痒症（,Functional,Pruritus,）,九、,胸前区疼痛症（,Functional Chest pain,）,十、,慢性脊背疼痛症（,Chronic spinal back pain,）,十一、,纤维肌肉疼痛症,（,Fibromyalgia,）,慢性疼痛综合征（,Chronic pain syndrome,）,26,认知与情绪,59分,我,一定不及格,!,你,小子还有今天,?,老师太不公平,!,和我有,什么关系,?,这么难,今后该怎么办,?,焦虑,抑郁,高兴,愤怒,无动于衷,27,焦虑症性格弱点与认知误区,1.,争强,好胜,，攀比强求。安排要做的事过多，时间紧迫感，力不从心；忌妒别人的成功，不服气。,2.,尽善尽美，,完美,主义，遇事挑剔，对人对己都不满意。,3.,穷思竭虑，,犹豫,不决，患得患失；常有焦虑、抑郁、烦躁心境；内向，胆小怕事。,4.,神经,过敏,，对内外界具体刺激与人际关系敏感,28,只有不到,10%,的患者得到足量、足疗程的治疗,可能原因,(,医生,),：,医生对抑郁,/,焦虑症或症状漏诊,对病人心理及情绪问题的重视程度,在心理社会治疗与躯体治疗方面，医生倾向于选择后者,29,只有不到10%的,患者,得到,足量、足疗程的治疗,可能原因,（,患者,）:,患者拒绝治疗或治疗的依从性低,担心不良反应、其他禁忌症及药物过量中毒,患者的自卑心理（源自病理、社会）,对,患者的社会歧视,无法享受卫生保健系统,30,漏诊和误诊原因,病人不认为自己有精神障碍,不来找医生,;,就医者强调心理因素对自己的影响,使医生把抑郁和焦虑情绪理解为正常人的心理反应,;,当就医者突出某些躯体不适,以此作为主诉,前往全科医师或某专科医师处求治,则可造成误诊。,31,治疗的误区,-1,认为“心病要用心药医”,担心药物有,副反应,不愿采用药物治疗,更拒绝长期服药巩固,;,(2),对抑郁和焦虑两类症状混淆不,清,不,能针对症状选择用药,;,32,治疗的误区,-2,(3),用药剂量偏低,不能达到有效血药浓度,;,(4),用药不到,1,周,甚至还没达到有效剂量,便认为该药无效,匆忙停药或改药,;,对药物,起效较慢一般都要在达到治疗剂量后,1,2,周,甚至,4,周以上才开始显效认识不足。,33,治疗的误区,-3,(5),用一种药物无效,便怀疑诊断是否正确,不能坚持改用另一种药物治疗,;,(6),治疗见效便立即减低剂量或停药,往往,导致复发,;,多次复发,疗效逐渐下降,可,演变为慢性难治的病例。,34,抑郁症和焦虑症的处理共同原则,尽早开始治疗,防止疾病慢性化,;,药物治疗与心理治疗并重,两者不宜偏废,;,治疗抑郁症的药物主要采用抗抑郁剂,如三环类,选择性,5-,羟色胺回收阻滞剂等,;,而治疗焦虑症则应选用苯二氮类抗焦虑剂、选择性,5-,羟色胺回收阻滞剂。,治疗时间应充分,在症状控制之后,应继续治疗,;,一般病例整个治疗时间不应短于,3,年,有的病例甚至需要终身服药巩固,以防复发。,35,选择抗抑郁、抗焦虑药应考虑的问题,有效,安全,易服,维持治疗方便,价格便宜,36,抑郁症,/,焦虑症药物治疗原则,1.,长程：治疗须至少持续四个月,2.,足量,: 20-60mg/,日,(,SSRIs,),3.,对治疗药物的要求,高效（,high efficacy,）,起效迅速（,fast onset of action,）,副作用轻微（,well-tolerated medication,）,依从性高（,high compliance,）,无过度镇静（,no sedation,）,不成瘾或依赖（,no habituation or dependence,）,37,缓解,恢复,疾病,复发,症状,复发,症状,复发,反应,无,症状,症状,综合征,急性,期,6,8,周,巩固,期,3,6,月,维持,期,长短酌情,时间,严,重,程度,治疗相,X,X,急性期：消除症状,巩固期：预防复燃,维持期：预防复发,抑郁症,/,焦虑症药物治疗基本疗程,38,急性期药物治疗,达到临床治愈,建议,足够疗程,6-8,周,足够剂量,:,39,维持期治疗,预防复燃与复发,建议,巩固治疗,: 3-6,月,第二次发作,: 3-5,年,2,次以上发作,:,长期治疗,40,药物治疗,-,抗,抑郁剂,传统,三环抗抑郁剂,二代多环抗抑郁剂,多塞平,150-250,马普替林,100-225,丙咪嗪,150-250,阿密替林,150-250,氯丙咪嗪,150-250,新型,SSRI,其他抗抑郁药,西酞普兰,20-60,万拉法辛（博乐欣）,75-375,氟西汀,20-60,米氮平（瑞美隆）,30-45,氟伏沙明,50-300,丁胺苯丙酮,(,布普品,) 150-450,帕罗西汀,20-40,达体朗,(,路优泰,) 12.5-37.5,舍曲林,50-200,曲唑酮（美舒郁）,150-300,尼法唑酮,300-500,41,药物治疗,-,苯二氮卓类,(,BZs,),药,名,半衰期,（小时）,适应证,常用剂量,(mg/,日,),地西泮（,diazepam,）,抗焦虑、催眠、抗癫痫、酒替代,515,利眠灵,(,chlordiazepoxide,）,30,60,抗焦虑、催眠、抗癫痫、酒替代,530,氟西泮（,fludiazepam,）,30,60,催眠,1530,硝西泮（,nitrazepam,）,50,100,催眠、抗癫痫,510,氯硝西泮（,clonazepam,）,18,34,抗癫痫、抗躁狂、催眠,28,阿普唑仑（,alprazolam,）,20,40,抗焦虑、抗抑郁、催眠,0.82.4,艾司唑仑（,estazolam,）,6,20,抗焦虑、催眠、抗癫痫,26,劳拉西泮（,lorazepam,）,10,24,抗焦虑、抗躁狂、催眠,16,42,十、医疗服务模式转变,1.,专科医院：,Hospital Psychiatry,治疗重精神病为主。,2.,综合医院：临床心理科，行为医学科或心身医学科（,Clinical Psychology Dept. or Behavioral & Psychosomatic Medicine Dept.),治疗,:,神经症，人格与情绪障碍，心理生理反应，功能性躯体不适，适应性障碍，成瘾行为，有损健康的生活方式，开展心理咨询，心理治疗。,43,十六、县以上综合医院中，心理科的建设,1,、就诊对象：,功能性躯体不适与心理生理障碍（占各科门诊,20-30,的病例）；,神经症（患病率为成年人口,5%,左右）；,心理障碍，人格特征突出与人格障碍，情绪障碍，社会适应障碍；,不良生活方式与行为方式所致的疾病（如酒与药物依赖）；,心身疾病。,44,2,、治疗方式,：,心理医师（有处方权）可使用抗精神病，抗焦虑，抗抑郁药物，同时合并心理治疗；,心理治疗师（非医本科毕业，无处方权），开展专项心理咨询，心理评估与心理治疗，心理康复工作。,45,Thank you,46,