第二节腹股沟疝

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第二节 腹股沟疝,1,定义:,腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺,损突出者，称为腹股沟疝。,是最常见的腹外疝，占全部腹外疝的,90。,2,分类,腹股沟斜疝:斜疝为多见。,腹股沟直疝。,3,解剖,（一）腹股沟区解剖层次,上界:髂前上棘到腹直肌外缘,下界:腹股沟韧带,腹股沟区的腹壁层次由浅及深分为7层：,皮肤、浅筋膜（campers筋膜）、深筋,膜（Scarpa筋膜）、肌肉层（腹外斜肌、,腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、,腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁层）,薄弱。,4,左腹股沟区解剖层次,前面观,后面观,5,内口:即内环或称腹环,外口即外环:是腹外斜肌腱膜下方的三角,形裂隙。,管的前壁是腹外斜肌腱膜，在外侧13,有部分腹内斜肌。,后壁:是腹横筋膜及其深面的腹膜壁层，,后壁内、外侧分别有腹横肌腱（或,联合肌腱）和凹间韧带。,（二）腹股沟管解剖,6,上壁:腹横腱膜弓（或联合肌腱）,下壁:腹股沟韧带和陷窝韧带,腹股沟管内男性有精索，女性有,子宫圆韧带和髂腹股沟神经和生殖股,神经的生殖支,7,（三）直疝三角(Hesselbach三角),外侧边:腹壁下动脉构成。,内侧边:腹直肌外缘构成。,底边:腹股沟韧带构成的一个三角形区域。,直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下,动脉和凹间韧带（腹横筋膜增厚而成）。,8,直疝（,Hesselbach),三角,9,一 、腹沟股直疝,腹股沟直疝系指从腹壁下动脉内侧、经腹股沟三角区突出的腹股沟疝。,其发病率较斜疝为低，约占腹股沟疝的 5。多见于老年男性。常为,双侧。,10,腹股沟直疝绝大多数属后天,性,没有先天发生的。,主要病因是腹壁发育不健全、,腹股沟三角区肌肉和筋膜薄弱。,病因,11,临床表现,主要为腹股沟区可复性肿块。,位于耻骨结节外上方呈半球形，多无疼痛及其它不适。当站立时，疝块即刻出现，平卧时消失。肿块不进入阴囊。,12,由于直疝颈部宽大，极少嵌顿。,还纳后可在腹股沟三角区直接扪及腹,壁缺损，咳嗽时指尖有膨胀性冲击感。,用手指在腹壁外紧压内环，让病,人起立咳嗽，仍有疝块出现，可与斜,疝鉴别。,双侧性直疝、疝块常于中线两侧,互相接近。,13,治 疗,直疝多采用手术疗法。,手术要点：,加强腹内斜肌和腹横筋膜的抵抗力，以巩固腹股沟管的后壁。,直疝修补方法，基本上与斜疝相似。,14,常用 Bassini法，如果在手术过程中，发,现腹横筋膜缺损很大，不能直接缝合时，,可利用自身阔筋膜、腹直肌前鞘，以及,尼龙布等材料，作填充缺损成形术。,直疝属继发性疝。术前须考虑其发病原,因（慢性咳嗽、前列腺肥大、便秘等），,应予处理。,若不能控制或另伴有严重内脏疾病者，,则不宜手术，可使用疝带治疗。,15,二、腹沟股斜疝,腹股沟斜疝有先天性和后天性两种,16,临床表现,临床症状可因疝囊大小或有无并发症而异。,基本症状:,是腹股沟区出现一可复性肿块，开始,肿块较小，仅在病人站立、劳动、行走、,跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用,手压时肿块可自行回纳，消失不见。,17,一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。,病人仰卧，肿块可自行消失或用手,将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔,内回纳消失。,18,鉴别诊断,（一）腹股沟直疝：与斜疝的鉴别,。,19,斜疝和直疝的鉴别,斜 疝,直 疝,发病年龄,突出途径,疝块外形,回纳疝块后压住内环,精索与疝囊的关系,疝囊颈与腹壁下动脉的关系,嵌顿机会,多见于儿童及青壮年,经腹股沟管突出，可进阴囊,椭圆或梨形，上部呈蒂柄状,疝块不再突出,精索在疝囊后方,疝囊颈在腹壁下动脉外侧,较多,多见于老年,由直疝三角突出，不进阴囊,半球形，基底较宽,疝块仍可突出,精索在疝囊前外方,疝囊颈在腹壁下动脉内侧,极少,20,（二）睾丸鞘膜积液,（三）精索鞘膜积液,（四）交通性鞘膜积液,（五）睾丸下降不全,（六）髂窝部寒性脓肿,21,治 疗,除部分婴儿外，腹股沟斜疝不能自愈,除少数特殊情况外，均应尽早施行手,术修补,22,（一）非手术治疗,1婴儿部分有自愈可能，主张在,一周岁内的婴儿，可暂不手术，,先用棉线束带或绷带压迫腹股,沟管内环。,23,2对于年老体弱或伴其它严重疾,病不宜手术者，可配用疝带。,3嵌顿性疝：嵌顿性疝原则上应,紧急手术，以防止肠管坏死。,24,但在下列少数情况下, 如嵌顿时间较短（35小时内），,局部压痛不明显，没有腹部压痛和,腹膜刺激症状，估计尚未形成绞窄。,尤其是小儿，因其疝环周围组织富,于弹性，可以试行复位。,25, 病史长的巨大疝，估计腹壁缺,损较大，而疝环松弛者，手法,复位成功，也仅是一种姑息性,临时措施，有一定的危险性，,须严格控制，应用成功后建议,病人尽早进行手术治疗，以防,复发。,26,（二）手术治疗,斜疝的手术方法很多，但可归为:,高位结扎术,疝修补术,疝成形术三类,27,1高位结扎术,手术在内环处显露斜疝囊颈，在囊颈根部以粗丝线作高位结扎或贯穿缝合术，随即切去疝囊,。,此手术没有修补腹股沟区的薄弱区，因此仅适用于婴幼儿,。,但对成年人不能预防其复发,。,28,斜疝绞窄发生肠坏死局部有严重感染的病例,当时不能进行疝的修补手术,。,29,2疝修补术,是治疗腹股沟斜疝最常见的手术,修补应包括内环修补和腹股沟管壁修补两个主要环节,30,内环修补只适用于内环扩大、松弛的病例；这是疝修补术中的一个重要步骤，可以减少手术后疝复发；但对于内环区缺损不明显的病人，并无必要,。,而腹股沟管壁的加强或修补是绝大部分腹股疝手术的主要步骤。方法很多，通常有加强腹股沟前壁和后壁两类手术,。,31,加强腹股沟前壁的方法,佛格逊（Ferguson）法,方法:,在切断疝囊颈作高位结扎后，不游离精索，将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓（或联合肌腱）在精索前面缝至腹股沟韧带上,。,目的:是消灭上述两者间的空隙薄弱区,。,32,这是一种加强腹股沟管前壁的修补术,。,适用:于腹横腱膜弓无明显缺损，腹股沟管后壁尚腱合的儿童和年青人的小型斜疝,。,33,加强腹股沟后壁的方法, Bassini法:,方法：提起精索，在其后方把,腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上,。,此法应用最广，适用于成人腹股沟斜疝，腹壁一般性薄弱者,。, Halsted法:,方法：与上法很相似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，从而把精索移至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。,此法也适用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于精索移位较高，可能影响其发育，适于老年人大斜疝,。,34, Mc Vay法:,方法：在精索后方把,腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至,耻骨梳韧带上。,此式适用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和复发性斜疝。加强后壁的方法亦宜于不同情况的腹股沟直疝修补术,。,Shouldice法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘逢于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用。然后按,Bassini法,将,腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带,深面。,35,3疝成形术,适用于巨型斜疝、复发性疝、腹股沟管后壁严重缺损，腹横腱膜弓完全萎缩,。,不能用于缝合修补的病例,。,36,手术步骤按Bassini法进行，在精索深面用同侧腹直肌前鞘瓣，向外下方翻转缝于腹股沟韧带上；或用移植游离的自体阔筋膜以修补腹股沟管后壁，也可用各种人工制品材料如尼龙布、不锈钢丝网、钽丝网等。,37,三、腹股沟滑动性疝,四、复发性腹股沟疝,五、股疝,其它腹外疝: 切口疝、脐疝,38,（三）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,嵌顿性疝需要紧急手术，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻，绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。,39,术前应做好必要的准备,极为重要，可直接影响手术效果。,手术的主要关键在于正确判断疝内容物的生命力，然后根据病情确定处理方法。,40,不仅要检查疝囊内肠袢的生命力，还应检查位于腹腔内的中间肠袢是否坏死,。,切勿把生命力可疑的肠管送回腹腔，以图侥幸,。,41,必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。必要时另作腹部切口探查之,。,凡施行肠切除吻合术的病人，因手术区污染，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败,。,42,本节重点,腹股沟疝和腹疝的治疗原则和适应症选择,嵌顿疝和绞窄疝的诊断和处理原则,腹股沟疝的临床表现,43,