ARDS的机械通气治疗(RT培训)课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ARDS,的有创正压通气治疗,北京朝阳医院呼吸重症监护病房（,RICU,）,呼吸治疗师 夏金根,2010-1-22,RT,培训课程,病例,患者，男，,56,岁,确诊急性白血病,2,个月，为行第,3,次治疗化疗入血液科,既往无心肺疾病,入院后间断发热，最高体温达,39,经痰培养、,CT,等检查考虑“肺真菌感染”,为进一步治疗于,2009,年,6,月,19,日入我科,RICU,2,查体：,T 38.5 P 104,次,/,分,R 40,次,/,分,BP,160/82 mmHg,。神清，贫血貌，半卧位，呼吸急促，无重复呼吸储氧面罩吸氧条件下，,SpO,2,86%,，双肺可闻及少许湿罗音。,给予无创正压通气，,CPAP 10 cmH,2,O, FiO,2,0.8,，血气分析：,pH 7.446, PaCO,2,31.9 mmHg, PaO,2,72.4 mmHg,，氧合指数,90.5,。,3,胸片,双肺弥漫性肺渗出影,2009-6-19,4,诊断：急性呼吸窘迫综合征,ARDS,，,acute respiratory distress syndrome,定义：是指由心源性因素以外的各种肺内、外因素导致的急性、进行性呼吸衰竭,病理特征：肺微循环通透性增高，肺泡渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜的形成,5,ARDS,病因,Arthur P Wheeler, et al. Lancet, 2007, 369: 1553-1565,6,ARDS,的病例生理改变,肺毛细血管内皮的损伤，,通透性增加,型肺泡上皮细胞损伤，,表面活性物质缺失,肺泡水肿,肺泡萎缩,透明膜的形成，氧弥散障碍,通气血流比例失调,微肺不张,肺内分流,肺顺应性,功能残气量,呼吸窘迫,难治性低氧血症,广泛肺损伤和微循环障碍,7,ARDS,影像学改变,8,ARDS,诊断依据,有,ALI/ARDS,的高危因素,急性起病、呼吸频数和呼吸窘迫,低氧血症：,ARDS,氧合指数,200,胸部,X,线检查显示两肺浸润阴影,PAWP 18mmHg,或临床能除外心源性肺水肿,9,ALI,与,ARDS,ALI,和,ARDS,是同一疾病过程的两个阶段,ALI,代表早期和病情相对较轻的阶段,ARDS,代表后期病情较严重的阶段,诊断区别在于：,20050%,，,PaO,2,60mmHg,严重的呼吸窘迫症状,出现呼吸性酸中毒：,12,机械通气模式的选择,A/C,SIMV,PSV,SIMV+PSV,13,选用,PSV,模式,人机协调性较好,呼吸频数，,RR 56,次,/,分,烦躁,14,如何选择和调节参数？,15,ARDS,患者机械通气的目的,改善氧合和通气,PEEP,FiO,2,V,E,缓解呼吸肌疲劳,正压通气支持,降低呼吸机相关肺损伤的发生？,16,呼吸机相关性肺损伤（,VALI,）,（肺容积伤）,（肺萎陷伤）,（肺生物伤）,（氧中毒）,（气压伤）,17,VALI,对肺组织的影响,正常肺组织,峰压,45cmH2O,，,5min,峰压,45cmH2O,，,20min,Dreyfuss,et,al. Am J,Respir,Crit,Care Med, 1998, 157:294-323.,18,机械通气与,VALI,、,MODS,Slutsky,AS,et,al.,Am J,Respir,Crit,Care Med, 1998, 157:1721-5.,19,ARDS,肺组织病变特点,A,肺实变区；,B,正常肺组织区（,“,婴儿肺,”,）；,C,肺萎陷区,肺过度充气,（肺容积伤）,肺组织周期性扩张和陷闭,（肺萎陷伤）,Moloney,ED,，,et al.,Br J,Anaesth, 2004, 92: 261-270.,20,ARDS,与,VALI,ARDS,是,VALI,的高危因素,而,VALI,又促进,ARDS,病情的加重,形成恶性循环,21,减少,VALI,肺保护性通气的实施,限制潮气量和平台压 ，避免肺容积和压力,伤,潮气量的调节,应用,PEEP,，减少肺萎陷伤,PEEP,的调节,肺容积伤,肺萎陷伤,22,肺保护性通气策略,23,传统通气组,肺保护性通气组,V,T,12 ml/Kg,6 ml/kg,平台压,不限,小于,40 cmH,2,O,PEEP,保证最基本的氧合,Pflex+2 cmH,2,O,或,16 cmH,2,O,PaCO,2,维持正常,（,3538 mmHg,）,允许性高碳酸,肺泡复张手法,无,有,N,Engl,J Med, 1998, 338:347-54,24,25,临床转归,N,Engl,J Med, 1998, 338:347-54,26,小潮气量通气,N,Engl,J Med 2000, 342:1301-1308.,27,通气策略的设计,N,Engl,J Med 2000, 342:1301-1308.,28,P=0.007,P0.001,29,plasma IL-6,水平（第,0,天,vs,第,3,天）,P0.001,30,病死率的比较,N,Engl,J Med 2000, 342:1301-1308.,P=0.007,39.8%,31%,31,ALI/ARDS,患者肺保护性通气策略的,RCT,研究,研,究,例数,潮气量,（,ml/kg PBW,）,平台压（,cmH,2,O,）,病死率（,%,）,PVS,CVS,PVS,CVS,PVS,CVS,Brochard(1998),116,7.8,11.3,25.7,31.7,47,38,Stewart(1998),120,8.1,12.2,22.3,26.8,50,47,Amato(1998),53,7.3,14.2,30.1,36.8,38,71,Brower(1999),52,7.3,10.2,27.0,31.0,50,46,ARDSnet(2000),861,6.3,11.7,25.0,33.0,31,40,Villar(2006),103,7.2,10.0,32,32,56,注：,PVS,为肺保护性通气策略；,CVS,为传统性通气策略；,PBW,为预计理想体重。,32,PEEP,的生理学作用,扩张萎陷肺泡，增加功能残气量,改善通气血流比,改善肺组织顺应性,减少呼吸机相关肺损伤,33,PEEP,对,ARDS,肺组织的影响,Carvalho,A,，,et al. Critical Care,，,2007,，,11:R86,34,PEEP,的并发症,肺过度充气,加重,VALI,对循环的影响,35,N,Engl,J Med, 2004, 351:327-36.,36,N,Engl,J Med, 2004, 351:327-36.,37,N,Engl,J Med, 2004, 351:327-36.,高,PEEP: 13.2 cmH,2,O,低,PEEP,：,8.3,cmH2O,38,39,PEEP,的选择方法,FiO,2,-PEEP,递增法,低位拐点法,顺应性法,最佳氧合法,目前无研究证实，何种选择方法最佳！,40,设置,PEEP,考虑的另一重要因素：肺形态学改变,局灶性改变,肺内源性,ARDS,弥漫性改变,肺外源性,ARDS,41,弥漫性肺损伤对,PEEP,的反应,12,17,0,42,局灶性肺损伤对,PEEP,的反应,10,15,0,43,Rouby,JJ,et,al. Am J,Respir,Crit,Care Med 2002,165: 11821186.,44,病例：,PSV,模式,参数的初始设置,PS 14cmH,2,O,PEEP 12cmH,2,O,ETS 25%,FiO2 1.0,监测,呼吸仍然窘迫，,RR 53,次,/,分,V,T,400ml,，,Ti 0.5 s,SpO,2,87%,HR 110,次,/,分，,BP 130/70 mmHg,45,PSV,参数的调节,原参数,PS 14cmH,2,O,PEEP 12cmH,2,O,ETS 25%,FiO2 1.0,调整参数后，患者的氧合及通气仍未见好转,调整后,PS,16,cmH,2,O,PEEP,14,cmH,2,O,ETS,15%,FiO2,1.0,46,半小时后,PSV,更换为,P-A/C,主要目的,延长吸气时间,增加通气辅助,初始参数设置,PC 14cmH,2,O,，,Ti 0.8 s,，,f 16,次,/,分，,PEEP 12cmH,2,O,，,FiO2 1.0,监测：,RR 3544,次,/,分,V,T,400450ml,SpO,2,90%100%,47,P-A/C,模式条件下氧合变化,氧合指数,48,胸片改变,6,月,20,日,6,月,21,日,6,月,22,日,49,PCV,模式改善氧合能力优于,PSV,延长吸气时间,增加平均气道压,50,6,月,23,日,患者出现血压降低，,82/60 mmHg,，,SpO,2,降至,85%,，考虑“感染性休克”,给予大量补液后，氧合仍不能改善，肺部可闻及湿罗音较前增多,此时监测：,VT 300 ml,，,RR 50,次,/,分，,SpO,2,86%,51,呼吸支持如何调节,模式：,P-A/C,参数,PC 14cmH,2,O,Ti 0.8s,f 16,次,/,分,PEEP 12cmH,2,O,FiO,2,0.65,PC,16cmH,2,O,Ti,0.7 s,f,16,次,/,分,PEEP,16cmH,2,O,FiO,2,1.0,52,PCV,参数的调节,-,改善氧合,增加,PEEP,或,FiO,2,增加,PC,峰压,30 cmH,2,O,延长吸气时间（,Ti,）,注意人机的协调,PEEPi,的形成,降低通气功能,53,此时增加,MAP,，是否会影响循环稳定？,机械通气对循环的影响取决于,肺容积的改变,跨肺泡压,肺顺应性,Palv,Ppl,跨肺泡压（,Ptr,alv,）,=,Palv-Ppl,54,病例,1,个小时复查血气分析示,pH 7.514, PaCO,2,33.7 mmHg, PaO,2,56.6,mmHg,氧合仍未改善,下一步？,55,其他机械通气辅助治疗,肺泡复张手法（,RM,）,高频振荡通气（,HFOV,）,气道压力释放通气（,APRV,）,保留自主呼吸,俯卧位通气（,Prone,）,一氧化氮吸入治疗（,iNO,）,体外膜氧合（,ECMO,）,56,肺泡复张手法,开放肺泡（,open the lung,）,应用较高的气道压力打开陷闭肺区,维持肺泡开放（,keep the lung open,）,应用,PEEP,维持已复张的肺泡开放,Lachmann,B, Intensive Care Med,1992,18:319-321,57,肺泡的复张,58,RM,的常用方法,控制性肺膨胀,PEEP,递增法,压力控制法,(PCV),CPAP,法,HFOV,俯卧位,59,RM,目前存在的问题,RM,的方法,？,实施,RM,的压力和时限,？,RM,实施频率,？,RM,的安全性,？,RM,对病死率的影响,？,60,实施,RM,注意的几个问题,RM,在下列情况更有效：,ARDS,早期,肺外源性,ARDS,胸壁顺应性较好患者,RM,实施后应用高,PEEP,（,1526 cmH,2,O,）维持肺泡复张,最佳氧合法,最佳顺应性法,61,高频振荡通气（,HFOV,）,是一种高呼吸频率和低潮气量的通气方式,通气频率至少为机体正常呼吸频率的,4,倍,潮气量近于或小于解剖死腔,主动呼气,62,HFOV,对肺泡稳定性影响,David,Carney,et,al.,Crit,Care Med, 2005, 33:S122S128.,63,实施,HFOV,注意的一些问题,应用于,传统通气治疗失败的重症,ARDS,患者,可应用于发生气压伤的,ARDS,患者,能,显著,改善氧合,强调早期应用,目前存在的问题：,对,VALI,的影响,对病死率的影响,64,自主呼吸的影响,Froese,AB ,et al. Anesthesiology,，,1974,，,41:242255,65,自主呼吸对,ARDS,患者通气的影响,Wrigge,H ,et al. Anesthesiology,，,2003,，,99(2):376-84,66,自主呼吸对,VALI,的影响？,改善肺组织通气，通气更均匀,保留肺牵张反射，避免肺过度充气和陷闭,67,气道压力释放通气（,APRV,）,Spontaneous Breath,P,P,high,P,low,T,高压相时间,Thigh,低压相时间,Tlow,68,APRV,对气体分布的影响,Putensen,C, et,al.Am,J,Respir,Crit,Care Med 1999, 159:1241-1248,PaO,2,值,（,mmHg,）,69,APRV,对,分流量的比较,Putensen,C, et,al.Am,J,Respir,Crit,Care Med 1999, 159:1241-1248,分流量,（,shunt,%,）,70,APRV,的一些注意问题,APRV,具有的优点,人机协调性好,改善气体交换,改善心血管系统功能,目前存在的问题,参数的设置与调节,对,VALI,的影响,对病死率的影响,71,病例,6,月,24,日，因传统通气方式不能改善氧合，故将模式更改为,APRV,参数的初始设置,P,H,28cmH,2,O,P,L,12cmH,2,O,T,H,4s,T,L,1s,FiO,2,1.0,72,1,小时后复查血气,pH 7.317, PaCO,2,61.4,mmHg, PaO,2,71.3 mmHg,参数该如何调节,P,H,28cmH,2,O,P,L,12cmH,2,O,T,H,4s,T,L,1s,FiO,2,1.0,P,H,28cmH2O,P,L,12cmH2O,T,H,3.8s,T,L,1.2s,FiO,2,1.0,73,1,小时后再次复查血气,pH 7.334, PaCO,2,55.2,mmHg, PaO,2,69.1 mmHg,通气较前改善,6,月,26,日，患者终因血压不能维持死亡。,74,总结,采用肺保护性通气,目前数据仅证实 “小潮气量通气”能降低病死率,通气过程中一定要限制平台小于,30cmH,2,O,其余治疗手段可作为重症,ARDS,的补救措施,在机械通气过程中应保留自主呼吸,75,谢 谢,76,