消化性溃疡治疗进展

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,消化性溃疡治疗进展,重庆渝东医院,雷正海副主任医师,1,、我国是消化道恶性肿瘤的高发国家，发病率占全球,42%,；,2,、我国胃癌每年新增,40,万,，居全球,首位,；,3,、在我国恶性肿瘤发病率、死亡率排名前六位中，,胃肠道恶性肿瘤占据“半壁江山”，其中胃癌、,食管癌、肠癌分列,2,、,5,、,6,位。,消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，是一多发病、常见病。溃疡的形成有各种因素，其中胃液和胃蛋白酶对粘膜的消化作用是溃疡形成的因素之一，因此得名。本病可发生于任何年龄，,DU,多见于青壮年，,GU,多见于中老年，男女之比约为,:,。,一、病因和发病机制,一）胃粘膜保护因素,上皮前的粘液和碳酸氢盐（,HCO,3,-,）（粘液,-,粘膜屏障）：胃粘膜上皮细胞分泌的黏液和碳酸氢盐在保护胃粘膜方面起了相当重要的作用。粘液层可润滑胃粘膜，使之不受机械性损伤，如坚硬油炸食品对胃的损伤，这种物理上的保护作用是显而易见的。,H,+,+ HCO,3,-,=H,2,O,二）胃粘膜损害因素,幽门螺旋杆菌（,HP,）：无,HP,，无溃疡,确认,HP,为消化性溃疡的重要病因有两个证据：,1,）消化性溃疡患者的,HP,检出率显著高于对照组的普通人群，在,DU,的检出率约为,80-100%,、,GU,约为,70-80%,（,HP,阴性的消化性溃疡患者往往能找到,NSAID,服用史等其他原因）；,2,）大量临床研究肯定，成功根除,HP,后溃疡复发率明显下降，用常规抑酸药治疗愈合后的溃疡年复发率,50-70%,，年为,50-90%,，而根除,HP,可使溃疡复发率降至,5%,。要注意的是：,在感染,HP,的人群中，仅有,%,发生消化性溃疡,。,胃酸是由壁细胞所分泌，壁细胞群总数,(PCM),与胃酸分泌量密切相关。临床上通过测定最大胃酸分泌量,(MAO),可大致反映,PCM,的数量。通过对小面积胃粘膜壁细胞直接计数或测定,MAO,推算，正常女性的,PCM,约亿、男性约亿，相当于,MAO,mmol/,小时。,PCM,增多，胃酸分泌随之增高，故,PCM,增多是溃疡发病的重要因素之一。十二指肠溃疡患者手术切除胃标本,PCM,直接计数表明，,PCM,平均数可增至亿，较正常人增加一倍左右，临床测定,MAO,也增高至,mmol/,小时。胃溃疡患者,PCM,数及,MAO,测定则增高不明显，可正常或稍低。,3,、非甾体抗炎药（,NSAID,）,NSAID,是引起消化性溃疡的另一个常见原因。临床研究显示，服用,NSAID,的患者，约,%,发生溃疡，,GU,较,DU,多见，约有,%,患者发生出血、穿孔。,NSAID,是一类不含有甾体结构的,抗炎药,，,NSAID,自阿司匹林于,1898,年首次合成后，,100,多年来已有百余种上千个品牌上市，这类药物包括阿司匹林、,对乙酰氨基酚,、,吲哚美辛,、,萘普生,、萘普酮、,双氯芬酸,、,布洛芬,、,尼美舒利,、,罗非昔布,、,塞来昔布,等，该类药物具有抗炎、抗风湿、止痛、退热和,抗凝血,等作用，在临床上广泛用于,骨关节炎,、,类风湿性关节炎,、多种发热和各种疼痛症状的缓解。目前,NSAID,是全球使用最多的药物种类之一。全世界大约每天有,3000,万人在使用。随着,NSAID,使用的增多，这类药物的安全使用问题也越来越受到临床医师、药师、患者、社会和政府的关注。最近,美国食品药品监督管理局,（,FDA,）认为,NSAID,存在潜在的心血管和消化道出血风险，要求这些药品生产厂家在其说明书中提出警示，这使,NSAID,的,安全用药,成为目前全球医药界的热点问题。,致溃疡机理：包括局部作用和系统作用,局部作用：绝大多数,NSAID,在胃内酸性环境下呈非离子状态，可透过细胞膜弥散入粘膜上皮细胞内，细胞内较高的,PH,环境使药物离子化而在细胞内聚积，细胞内高浓度,NSAID,产生细胞毒而损害粘膜屏障。为次要作用。,系统作用：主要是抑制环氧合酶（,COX,），,COX,是化生四烯酸合成前列腺素的关键限速酶，是主要作用。,、其他因素,1,）吸烟,2,）家庭聚集现象，遗传因素难以确定,3,）急性应激,4,）胃十二指肠运动异常,侵袭因素,防御因素,幽门螺旋杆菌,上皮前的粘液和碳酸氢盐,胃酸、胃蛋白酶,上皮细胞,非甾体抗炎药,上皮后丰富的毛细血管网,应激,前列腺素,E,烟、酒、机械刺激,表皮生长因子,消化性溃疡是一种多因素疾病，其中，,HP,感染和服用,NSAID,是已知的主要病因，胃酸在溃疡溃疡形成中起关键作用。溃疡发生是粘膜保护（防御）因素和损害（侵袭）因素失平衡的结果。胃溃疡主要是粘膜保护因素减弱，十二指肠球部溃疡主要是损害因素增强。,二、临床表现,、腹痛,消化性溃疡腹痛特点：,（）长期性由于溃疡发生后可自行愈合，但每于愈合后又好复发，故常有上腹疼痛长期反复发作的特点。整个病程平均年，有的可长达一、二十年，甚至更长。,（）周期性上腹疼痛呈反复周期性发作，乃为此种溃疡的特征之一，尤以十二指肠溃疡更为突出。中上腹疼痛发作可持续几天、几周或更长，继以较长时间的缓解。全年都可发作，但以春、秋季节发作者多见。,（）节律性,溃疡疼痛与饮食之间的关系具有明显的相关性和节律性。在一天中，凌晨点至早餐的一段时间，胃酸分泌最低，故在此时间内很少发生疼痛。十二指肠溃疡的疼痛好在二餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服制酸药物后缓解。一部分十二指肠溃疡病人，由于夜间的胃酸较高，尤其在睡前曾进餐者，可发生半夜疼痛。胃溃疡疼痛的发生较不规则，常在餐后小时内发生，经小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复出现上述节律。,（,4,）疼痛部位十二指肠溃疡的疼痛多出现于中上腹部，或在脐上方，或在脐上方偏右处；胃溃疡疼痛的位置也多在中上腹，但稍偏高处，或在剑突下和剑突下偏左处。疼痛范围约数厘米直径大小。因为空腔内脏的疼痛在体表上的定位一般不十分确切，所以，疼痛的部位也不一定准确反映溃疡所在解剖位置。,（,5,）疼痛性质多呈钝痛、灼痛或饥饿样痛，一般较轻而能耐受，持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔。,（,6,）影响因素疼痛常因精神刺激、过度疲劳、饮食不慎、药物影响、气候变化等因素诱发或加重；可因休息、进食、服制酸药、以手按压疼痛部位、呕吐等方法而减轻或缓解。,2.,消化性溃疡其他症状与体征,（,1,）其他症状本病除中上腹疼痛外，尚可有唾液分泌增多、烧心、反胃、嗳酸、嗳气、恶心、呕吐等其他胃肠道症状。食欲多保持正常，但偶可因食后疼痛发作而惧食，以致体重减轻。全身症状可有失眠等神经官能症的表现，或有缓脉、多汗等植物神经系统不平衡的症状。,（,2,）体征溃疡发作期，中上腹部可有局限性压痛，程度不重，其压痛部位多与溃疡的位置基本相符。,三、特殊类型的消化性溃疡,1,、复合溃疡指胃和十二指肠同时发生溃疡，检出率约占全部消化性溃疡的,%,。,DU,往往先于,GU,出现。复合性溃疡幽门梗阻的发生率较单独,GU,或,DU,为高。一般认为，,GU,如伴随,DU,，则其恶性机会较少，但这只是相对而言。,2,、幽门管溃疡病理生理与,DU,相似，胃酸一般增多。幽门管溃疡常缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛，餐后上腹痛多见，对抗酸药反应差，容易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔和出血等并发症也较多,3,、球后溃疡指发生于十二指肠球部以下的溃疡，多发生于十二指肠乳头的近端，,X,线和胃镜检查易漏诊。球后溃疡多具有十二指肠球部溃疡的临床特点，但夜间疼痛和背部放射痛更为多见，对药物反应差，较易并发出血。球后溃疡超越十二指肠第二段者，常提示有促胃液素瘤存在。,4,、无症状溃疡又叫无痛性溃疡，约,%,消化性溃疡患者可无任何症状。这部分患者多在因其他疾病作内镜或,X,线钡餐检查时被发现，或当发生出血、穿孔等并发症时，甚至与尸检发现。这一类消化性溃疡可见于任何年龄，但以老年人为多见。,5,、老年人消化性溃疡近十年来，消化性溃疡患者中老年人的比率呈上升趋势。老年人消化性溃疡临床表现多不典型，无症状或症状不明显者比率较高，疼痛多无规律，食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻、贫血等症状较突出。老年人中位于胃体上部或高部位的溃疡以及胃巨大溃疡较多见，需与胃癌鉴别。,6,、巨大溃疡指溃疡直径大于厘米，对药物治疗反应较差、愈合时间较慢，易发生慢性穿透或穿孔。应与恶性溃疡相鉴别。,四、实验室和其他检查,1,、,胃镜检查和粘膜活检,是确诊消化性溃疡的首选检查方法。,胃镜检查不仅可对胃十二指肠粘膜直接观察、摄影，还可在直视下取活检病理检查和,HP,检测。它对消化性溃疡的诊断和良、恶性溃疡鉴别诊断的准确性高于,X,线钡餐检查。在溃疡太小或太表浅，钡餐检查难以发现；钡餐检查发现的十二指肠球部畸形可有多种解释难以确诊；活动性上消化道出血是钡餐检查的禁忌症，内镜检查可确诊其来源和性质。钡餐检查或内镜下看似良性的,GU,中，大约,%,实际是恶性的，反之少部分看似恶性的溃疡，事实证明是良性的，不作活检难以鉴别。此外，内镜检查溃疡还可发现伴随溃疡的胃炎和十二指肠炎。内镜下消化性溃疡多呈圆形或椭圆形，偶可呈线状，边缘光整，底部充满灰黄色或白色渗出物，周围粘膜可有充血、水肿，有时见皱襞向溃疡集中。内镜下溃疡分为活动期（,A1,、,A2,）、愈合期（,H1,、,H2,）和瘢痕期（,S1,、,S2,）三个病期，其中每一病期又可分为,1,和,2,两个阶段。,2,、,X,线钡餐检查,适用于对内镜检查有禁忌征或不愿接受内镜检查者。气钡双重对比造影能更好的显示粘膜像。溃疡的,X,线征象有直接和间接两种：龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值。良性溃疡凸出于胃、十二指肠钡剂轮廓之外，在其周围常见一光滑环堤，其外为辐射状粘膜皱襞，间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形等，间接征象仅提示有溃疡。,3,、幽门螺杆菌检查,已为消化性溃疡诊断的检查项目，因为有无,HP,感染决定治疗方案的选择。侵入性 ：胃镜检查和胃粘膜活检，包括：快速尿素酶试验、组织学检查、粘膜涂片染色检查、微需氧培养和聚合酶链反应（,PCR,）等。非侵入性 ：主要有,13C-,或,14C-,尿素呼气试验（,13C-UBT,或,14C-UBT,）检测,Hp,感染的敏感性和特异性高，可作为根除治疗后复查的首选方法。,HP,培养和,PCR,检测技术要求和费用较高，主要用于科研。定性检测,HP,抗体、,IgG,的血清学试验不宜作为治疗后,HP,是否根除的证实试验。,4,、大便常规,+,隐血试验,大便若为黑色，有上消化道出血的可能；素食天后查大便隐血，阳性提示溃疡有活动性，经积极治疗，多在周内转阴，溃疡如果大便隐血持续阳性，提示有癌变可能。大便黑色,+,隐血阳性，提示有上消化道出血。,5,、胃液分析,GU,患者的胃酸分泌正常或低于正常，部分,DU,患者则增多，但与正常人均有很大重叠，故胃液分析对消化性溃疡诊断和鉴别诊断价值 不大。目前主要用于促胃液素瘤的辅佐诊断，如果,BAO15mmol/h,、,MAO60mmol/h,，,BAO/MAO,比值,60%,，提示有促胃液素瘤之可能。,血清促胃液素测定消化性溃疡时血清促胃液素较正常人稍高，但诊断意义不大，故不应列为常规。但如怀疑有促胃液素瘤，应作此项测定。血清促胃液素值一般与胃胃酸分泌呈反比，胃酸低，促胃液素高；胃酸高，促胃液素低；促胃液素瘤时则两者同时升高。,五、诊断,病史分析很重要，典型的慢性、周期性和节律性上腹疼痛是诊断消化性溃疡的主要线索。有溃疡症状者不一定有消化性溃疡，而相当部分消化性溃疡患者的上腹疼痛常不典型，更有一部分患者可无疼痛症状。因而单纯依靠病史难以作出可靠诊断。确诊需要依靠内镜检查。,六、鉴别诊断,1,、胃癌,GU,与胃癌很难从症状上作出鉴别，必须依赖内镜检查，特别是直视下取组织作病理检查。,III,型（溃疡型）早期胃癌的内镜表现易与良性溃疡相混淆，活检可帮助澄清。胃癌如属晚期，则内镜检查一般容易与良性溃疡相鉴别。内镜下恶性溃疡形状不规则，厎凹凸不平，苔污秽，边缘呈结节状隆起。需要强调的是：,1,）对于怀疑恶性溃疡而一次活检阴性者，必须在短期内复查胃镜并活检。,2,）强力抑制胃酸分泌药物治疗后，溃疡缩小或部分愈合不是判断良、恶性溃疡的可靠依据，对,GU,患者要加强随访。,2,、功能性消化不良指有消化不良的症状而无溃疡及其他器质性疾病（如肝胆胰腺疾病）者而言，检查可完全正常或只有轻度胃炎。此症颇为常见，多见于年轻妇女。表现为餐后上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心、和食欲减退等，有时症状酷似消化性溃疡。与消化性溃疡的鉴别有赖于内镜检查。,3,、慢性胆囊炎和胆石症疼痛与进食油腻有关，疼痛位于右上腹、并放射至背部，伴发热、黄疸的典型病例不难与消化性溃疡作出鉴别。对不典型的患者，鉴别需借助,B,超超声检查或内镜下逆行胆管造影检查。,4,、慢性胃炎、十二指肠炎,常有慢性无规律上腹痛，内镜检查和明确。,5,、钩虫病,钩虫可引起十二指肠炎和贫血，症状和,DU,相似，凡有农村工作和生活经历的，有消化不良症状的，应粪便找钩虫卵和做内镜检查，阳性者应驱虫治疗。若无条件检查，驱虫治疗无效后可考虑有溃疡的可能。,6,、胃粘膜脱垂症,本病腹痛无规律，抗酸药治疗无效，症状的出现和消失与特殊体位有关，右侧卧位时发生，左侧卧位时可缓解，,X,线钡餐检查可确诊：球部有“蘑菇状”或“降落伞状”缺损阴影。,七、并发症,常见四大并发症。,1,、出血消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因，约占所有病因之,50%,。,15%25%,的患者可并发出血，,DU,似比,GU,容易发生。约有,10%25%,的患者以上消化道出血为首发表现。出血量与被侵蚀的血管大小有关，毛细血管破裂只引起渗血，出血量小；如溃破动脉则出血急而多；轻者表现为黑粪，重者出现呕血。一般出血,50100ml,即可出现黑粪（出血,6,毫升大便隐血可呈阳性），大出血指数小时内失血量超过,1000ml,或循环血量的,20%,，就可引起循环障碍，发生眩晕、出汗、血压下降和心率加速，在半小时内超过,1500ml,时会发生休克。第一次出血后约,40%,可以复发，易为,NSAID,诱发。与,NSAID,相关的溃疡可以毫无症状而突然发生出血。,2,、穿孔,溃疡穿孔根据其临床表现可分为,3,种类型，即急性、亚急性和慢性。穿孔的类型主要取决于溃疡的部位，其次决定于溃疡发展的进程及其与周围组织器官的关系。如胃的前壁或上下缘的溃疡，容易产生急性穿孔；位于胃后壁的溃疡，由于紧贴邻近器官，易受粘连限制往往产生慢性穿孔。临床上常见的类型是急性穿孔。,消化性溃疡穿孔可引起三种后果：,1,）溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）；,2,）溃疡穿孔至并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）；,3,）溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管。,1,）急性穿孔 溃疡穿透浆膜层，胃或十二指肠的内容物流入腹腔，导致急性弥漫性腹膜炎。表现为突然发生持续性剧烈腹痛，先在上腹，较快蔓延到全腹，病人常呈仰卧、双腿卷曲位，全腹明显压痛、反跳痛、肌紧张，呈板状腹，肠鸣音减弱或消失，半数有气腹征，肝脏浊音界缩小或消失，腹部,X,线立位检查见膈下游离气体，应在穿孔,8,小时内及时手术，否则危及生命。,2,）亚急性 后壁穿孔或穿孔较小，只引起局限性腹膜炎。临床表现与急性穿孔相似，但程度较轻，可出现肠粘连或肠梗阻征象，并于短期内可好转，肠梗阻解除后可不行手术治疗。,3,）慢性穿孔 溃疡深达浆膜层，浆膜外层与邻近器官相连，溃疡穿至毗邻的脏器，如肝、脾、胰等，也叫穿透性溃疡，腹痛较重，无规律，内科治疗往往无效。,3,、幽门梗阻约见于,2%4%,的病例，主要由,DU,或幽门管可以引起。溃疡急性发作时可因炎症水肿和幽门部痉挛而引起暂时性梗阻，可随炎症的好转而缓解，慢性梗阻主要由于瘢痕收缩而呈持久性。幽门梗阻使胃排空延迟，上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，常伴蠕动波，并有恶心、呕吐，大量呕吐后症状可暂时缓解，呕吐物含发酵酸性宿食。严重呕吐可致失水和低氯低钾性碱中毒。常发生营养不良和体重减轻。如果清晨空腹时检查胃内有震水音，插胃管抽液量,200ml,，则应考虑幽门梗阻存在，应进一步作胃镜检查，尽量不做钡餐检查。,4,、癌变少数,GU,可发生癌变，,DU,则不发生癌变。,GU,癌变发生于可以边缘，癌变率估计,1%,以下。对长期慢性,GU,病史、年龄在,45,岁以上、溃疡顽固不愈者应提高警惕。在胃镜下取多点活检作病理检查，并在积极治疗后复查胃镜，直到溃疡完全愈合，必要时定期随访复查。,37,岁男性,八、治疗,消化性溃疡治疗中的现代概念 现在已有充分的理论依据证明了,Hp,的发现使得消化性溃疡的发病机理产生了重大变更,所以随着消化性溃疡发病机理的改变,其治疗策略亦发生了重大变更。当今消化性溃疡的治疗策略应该包括三个方面：根除,Hp,；抑制胃酸；保护胃黏膜。沿用这三条原则才能达到治愈溃疡的目的。,年提出“消化性溃疡”的概概念,年提出“无酸，无溃疡”学说,世纪年代，,H2,受体拮抗剂问世，,年质子泵抑制剂问世,年，幽门螺旋杆菌被发现，“无幽门螺旋杆菌，无溃疡”学说。,一）、一般治疗生活规律 、劳逸结合、 调畅情志、 对抗焦虑、戒烟酒 、停药物（,NSAID,）,二）、药物治疗根除,HP,治疗抑制胃酸分泌治疗保护胃粘膜治疗,NSAID,溃疡的治疗与预防溃疡复发的预防,消化性溃疡的药物治疗概况,近年来治疗消化性溃疡的药物进展很快，但是最古老的抗酸药在溃疡病的治疗上仍有相应的地位；,20,世纪,70,年代，,H2,受体拮抗剂的问世是消化性溃疡治疗上的里程碑，它使消化性溃疡并发症的发生率明显下降，大量的患者避免了手术；,80,年代,H,K,ATP,酶（质子泵）抑制剂的问世，使消化性溃疡的治疗取得突破性进展，成为目前最强的新型抑酸药物；新的胃粘膜保护剂如前列腺素衍生物、吉法酯、替普瑞酮、麦滋林,S,颗粒等，则开辟了另一条途径；,90,年代开展的幽门螺杆菌（,Hp,）根除疗法开创了治疗消化性溃疡的新纪元。,1,抗酸剂,主要是一些无机弱碱，口服后能直接中和胃酸（兼有一定细胞保护作用），可减轻或解除胃酸对溃疡面的刺激和腐蚀作用。多为复方制剂，如胃舒平。抗酸剂具有价格低廉、制酸迅速和持久的优点。含铝、镁的化合物，可互相抵消便秘和腹泻的副作用。,碱性抗酸药对缓解溃疡疼痛症状有较好效果，但要促使溃疡愈合则需大剂量多次服用才能奏效。多次服药的不便和长期服用大剂量抗酸药可能带来的不良反应限制了其应用。目前已很少单一应用抗酸药来治疗溃疡，可作为加强止痛的辅佐治疗。,可吸收类：碳酸氢钠等,不可吸收类：碳酸钙、氢氧化铝凝胶、铝碳酸镁等。,2,、,抑制胃酸分泌药,目前临床上常用的抑制胃酸分泌药有,H2RA,和,PPI,两大类,1,）,H2,受体拮抗剂,外源性或内源性组胺作用于胃壁细胞膜上的,H2,受体，促使胃酸分泌增加。,H2,受体拮抗剂选择性阻断此作用，使胃酸分泌减少。目前，在临床广泛应用的有第,1,代的西米替丁，第,2,代的雷尼替丁、拉福替丁，第,3,代的法莫替丁、尼扎替丁，第,4,代的罗沙替丁。罗沙替丁为长效品种，具有显着且剂量依赖性地抑制夜间胃酸分泌和五肽胃泌素刺激的胃酸分泌作用，可减少消化性溃疡患者胃蛋白酶总量。新近上市的乙溴替丁突破了前,3,代拮抗剂的局限性，除了拮抗组胺,H2,受体外，尚有粘膜保护作用，可促进胃粘膜层粘联蛋白受体增加，提高粘液凝胶附着物的质量，增加胃粘膜的血流量和粘液层的厚度，同时具有更强的杀灭,Hp,的作用。,2,）质子泵抑制剂（,PPI,）,PPI,的问世开辟了抗消化性溃疡药物新的作用途径，使消化性溃疡的治疗不再是难题。此类药物主要有,奥美拉唑（,20mg,、,40mg,）、兰索拉唑（,30mg,）、,泮,托拉唑（,40mg,）和,雷,贝拉唑（,10mg,），每日,1-2,次口服,，,根除,HP,治疗时,可,加倍。,奥美拉唑：,1988,年在瑞典上市，为第,1,个应用到临床的,PPI,。奥美拉唑经肠道吸收后进入血液，很快分布到胃壁细胞分泌小管的高酸环境与酸结合，形成有活性的物质，与质子泵,H,K,ATP,酶的两个巯基（,SH,）基团发生不可逆的结合，抑制了酶的活性，从而导致酸分泌的抑制。本品作用强，止痛速度快，持续时间长，疗程短，溃疡愈合的时间比,H2,受体拮抗剂快。本品常用量,20mg,40mg,qd,服药,2wk,溃疡愈合率为,70,，,4wk,为,81,，,8wk,为,93,。,兰索拉唑：,1992,年在日本研制，为第二代,PPI,。本品的抑酸、细胞保护和促进溃疡愈合效果优于奥美拉唑。对慢性溃疡模型中醋酸所诱发的胃溃疡，本品优于奥美拉唑和法莫替丁。 泮托拉唑：,1995,年在德国上市，为新型,PPI,。因其具有选择性高、与其它药物并用不易发生相互作用、生物利用度高、不良反应率低（为,11,）、疗效好等特点，被专家认为是一个长期或短期治疗与酸相关性疾病很有前途的,PPI,。,3,、,保护胃粘膜,药物,1,）,硫糖铝,又称胃溃宁，,能与胃蛋白酶结合,抑制该酶分解蛋白质,并能与胃粘膜的蛋白质结合形成保护膜,覆盖溃疡面,阻止胃酸、胃蛋白酶和胆汁酸的渗透、侵蚀,从而利于粘膜再生和溃疡愈合。口服,:,每次,1g,1,日,3,4,次,饭前,1,小时及睡前服用。服后主要有便秘,个别患者可出现口干、恶心、胃痛等。,2,）,枸橼酸铋钾,又称丽珠得乐，有颗粒剂、胶囊，本品在酸性条件下能与溃疡面蛋白质及氨基酸发生络合作用而凝结成保护性薄膜，从而隔绝胃酸、酶及食物对溃疡粘膜的侵蚀作用，促进溃疡组织修复和愈合。本品能与胃蛋白酶发生鳌合作用而使其失活，能促进粘液及,PG,的分泌，此外还有抗,Hp,作用。,胶体果酸铋：为新型胶态铋制剂，对粘膜的保护作用强于前者。,3,）米索前列醇：又名喜克溃。前列腺素（,PG,）具有胃粘膜细胞保护作用，是一个胃粘膜极为重要的防御因子，能预防多种损伤因子所致的胃粘膜损伤。现已证实，十二指肠溃疡患者粘膜中缺乏,PG,，于是人们开发了各种,PG,合成衍生物，喜克溃即为其中之一。本品具有强大的细胞保护作用，所需剂量仅为抑制胃酸分泌剂量的,1/100,1/10,。本品疗效似略低于西米替丁，但对西米替丁治疗无效改用本药仍有效，对非甾体抗炎药引起的胃粘膜损伤有防治作用。此类衍生物还有恩前列素（,Enprostil,）、罗沙前列醇（,Rosaprostol,）和奥诺前列素（,Omoprostil,）等。因价格贵，疗效一般，不作治疗首选。,4,）生胃酮 又称甘珀酸钠，本品能增加胃粘膜的粘液分泌，减少胃上皮细胞的脱落，能在胃粘膜细胞内抑制胃蛋白酶原，在胃内可与胃蛋白酶结合，抑制酶的活力约,50%,，从而保护溃疡面，促进组织再生和愈合本品还通过刺激肾上腺或增强内源性皮质激素的作用而呈现抗炎作用。本品甘草次酸的半琥拍酸酯二钠盐，能增加胃粘膜的粘液分泌，使胃粘膜上皮细胞存活时间延长、再生加快，防止氢离子逆弥散，从而加强胃粘膜屏障。本品副作用及不良反应较，发生率约,33.3%,。,(1),可有头痛、腹泻、潮红等不良反应。,(2),长期应用也可引起水、钠潴留而出现水肿、血压升高、低血钾，甚至可发生心力衰竭，出现此情况时应停药。为消除水肿，可服保钾利尿剂氨苯蝶啶，长期服药患者饮食应限钠或酌情补钾。,(3),心、肝、肾功能不全及老年患者慎用。,(4),抗酸药及抗胆碱可能减少本品的吸收；正在使用洋地黄的病人不宜服用本品。 现已较少应用。,4,、,胃动力药,在消化性溃疡病例中，如见有明显的恶心、呕吐和腹胀，实验室检查有胃潴留、排空迟缓、胆汁反流或胃管反流等表现，在给患者抑酸药或胃粘膜保护药的同时，应给予促进胃动力药物，如甲氧氯普胺、吗丁啉、西沙比利、莫沙比利等，往往能收到理想效果。,5,、,抗胆碱能药,（,M,胆碱受体拮抗剂）,使胃酸分泌减少，解除平滑肌痉挛。,副作用：心率增快，口干，视觉模糊，排尿困难、胃潴留等。,心脏病人、青光眼、幽门梗阻、前列腺肥大（老年人）、精神障碍等慎用或忌用。,药物有：阿托品，山莨菪碱、颠茄、溴丙胺太林等。,6,、根除,Hp,的治疗,目前已证实，,Hp,是导致消化性溃疡的主要因素之一。,80,以上的胃溃疡患者，,90,100,的十二指肠溃疡患者都检出,Hp,阳性；而在成功根除,Hp,后，消化性溃疡复发率可降至,5,。因此，积极根除,Hp,是治疗消化性溃疡的一种最有效、最廉价和简单的方法。当前推荐治疗,Hp,的方案可分为两大类，即铋剂加两种抗生素的三联疗法和,PPI,加两种抗生素（阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑或替硝唑）的三联疗法，前一方案根除率达,80,左右，但不良反应较高达,20,；后一方案可使,Hp,根除率达,90,以上，且不良反应少。少数患者效果不理想时，可用,PPI,加铋剂再加,2,种抗生素的四联疗法。,符合下述,3,项之,1,，可诊断为,Hp,现症感染： 胃粘膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色或培养结果,3,项中任,1,项阳性；,13C,或,14C,尿素呼气试验,阳性；幽门螺杆菌粪便抗原（,HpSA,）检测阳性。血清,Hp,抗体检测（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。,根除,HP,的方案,1,）,标准三联：,标准三联方案为标准剂量质子泵抑制剂（,PPI,）或铋剂,+,两种抗生素。,2,）,铋剂四联：,铋剂四联方案为铋剂,+,标准剂量,PPI+,种抗菌药。,疗程为或天。,.,注意事项,1.,强调个体化治疗,; 2.,根除治疗前停服,PPI,不少于 周，停服抗菌药物、铋剂等不少于 周。如是补救治疗，建 议间隔 ,个月,; 3.,告知根除方案潜在的不良反应和服药依从性的重要性,;,3,）序贯疗法： 国内尚不推荐,经典方案由两个,5d,治疗方案组成：标准剂量,PPI+,阿莫西林；标准剂量,PPI+,克拉霉素,+,甲硝唑。国外荟萃分析表明，序贯疗法的根除率高于标准三联方案,7d,或,10d,的根除率，序贯疗法可在一定程度上克服克拉霉素、甲硝唑耐药，但这些研究主要在意大利进行。,共识,建议，序贯疗法可作为供选择的一线方案。,目前，亚洲的循证证据尚不足以推荐序贯疗法。我国多中心、大样本研究亦表明，序贯疗法未显示优势。,4,）伴同疗法：国内尚不推荐,伴同疗法的方案为标准剂量,PPI+3,种抗菌药（不含铋剂），将序贯疗法中的,3,种抗菌药和,PPI,合起来一起服用,(,不分先后,),，因此后者是与前者相对应的方案。事实上，伴同疗法的出现早于序贯疗法，过去称为,PPI+3,种抗菌药为不含铋剂的四联疗法。荟萃分析表明，伴同疗法的根除率与序贯疗法基本相同。,虽然伴同疗法的幽门螺杆菌根除率要高于标准三联方案，但在抗生素滥用以及细菌耐药率高居不下的今天，使用铋剂替代其中一种抗生素更为妥当。一方面可以严格控制抗生素的滥用，有助于减少药物相关不良反应。另一方面，患者在初治治疗失败时，补救治疗可以有更多的选择余地。同时该方案亦需要更多的大样本的研究来证实。,根除治疗的判断：应在根除治疗结束至少,4,周后进行，首选方法为,尿素呼气试验,。符合下述,3,项之,1,，可判断为,Hp,根除：,13C,或,14C,尿素呼气试验,阴性；幽门螺杆菌粪便抗原（,HpSA,）检测阴性； 基于胃窦、胃体两个部位取材的快速尿素酶试验均阴性。,用药原则,治疗消化性溃疡应针对酸、,Hp,及其它因素采用联合用药原则。,H2,受体拮抗剂可作为胃、十二指肠溃疡的首选药；抗酸药和硫糖铝也可用作第一线药物，但疗效不如,H2,受体拮抗剂；,PPI,如奥美拉唑，也可用作第一线药物的短期治疗，多数学者认为，主要用于其它药物治疗失败的难治性溃疡。如用,H2,受体拮抗剂治疗,3W,仍未治愈，用,PPI,是非常有效的；对卓一艾综合征首选,PPI,。,Hp,阳性的病例，应采用三联或四联疗法根除,Hp,感染。,胃溃疡和十二指肠溃疡发病机制并不完全相同。,胃溃疡的发病以粘膜屏障受损为主，十二指肠溃疡多伴有病态的胃酸和胃蛋白酶分泌亢进，在治疗上则应以减弱攻击因子的药及抑制胃酸分泌的药为主。,NSAID,溃疡的治疗与预防,对,NSAID,相关性溃疡，应尽可能暂停或减少,NSAID,剂量，并检测,HP,感染和进行根除治疗。用,PPI,治疗，,GU,或,DU,的愈合可能不受或较少受到继续服用,NSAID,的影响，故当未能终止,NSAID,治疗时，应选用,PPI,进行治疗。既往有消化性溃疡病史或有严重疾病、高龄因素对溃疡及其并发症不能承受者，可预防性地同时服用抗消化性溃疡药。米索前列醇可预防,NSAID,诱发的,GU,和,DU.PPI,亦能起到预防作用，但标准剂量的,H2RA,则否。,溃疡复发的预防,HP,感染、服用,NSAID,、吸烟等是影响溃疡复发的可除去的危险因素，应尽量除去；溃疡复发频繁时，不要忘记排除胃液素瘤。由于极大多数消化性溃疡是,HP,相关性溃疡，而,HP,真正根除后，溃疡的复发率显著降低，因此确定有无,HP,感染非常重要。需要指出的是，,HP,感染,“,根除,”,后，或初次检测阴性者，仍有阳性可能。出现这种情况大多是由于检测当时为排除干扰因素，,HP,暂时受到抑制而未能检出，或由于检测方法不够可靠。,HP,真正根除后成人的再感染率很低，约为每年,13%,。在根除,HP,治疗中，由于耐药菌株的出现、抗菌药物的不良反应、患者依从性差等因素，在一个甚至两个疗程治疗后仍有部分患者的,HP,未能得到根除。有并发症的溃疡和难治性溃疡容易复发，高龄或伴有严重疾病着对溃疡及其并发症不能承受，这些都是预防复发的重点对象。,消化性溃疡治疗策略,对胃镜或,X,线检查诊断明确的,DU,或,GU,，首先要区分,HP,的阴性还是阳性。如果阳性，则应该首先抗溃疡治疗，必要时在抗,HP,治疗结束后,再,给予,周抑制胃酸分泌治疗。对,HP,阴性的溃疡包括,NSAID,相关性溃疡，可按过去的常规治疗，即服用任何一种,PPI,，,DU,疗程为,46,周，,GU,为,68,周。也可用粘膜保护剂替代抑制胃酸分泌药治疗,GU,。至于是否进行维持治疗，应根据溃疡复发频率、患者年龄、服用,NASID,、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症史等危险因素的有无，综合考虑后作出决定。,三）,外科治疗,由于内科治疗的进展，目前仅限少数有并发症者。,手术指证：,1.,大量出血经内科紧急处理无效时；,2.,急性穿孔；,3.,瘢痕性幽门梗阻；,4.,内科治疗无效的顽固性溃疡；,5.,胃溃疡疑有癌变。,外科手术方式：,1,、微创治疗：目前作为首选。,2,、传统剖腹治疗。,四）溃疡并发大出血的治疗,大出血指数小时内失血量超过,1000ml,或循环血量的,20%,，就可引起循环障碍，发生眩晕、出汗、血压下降和心率加速，在半小时内超过,1500ml,时会发生休克。必须立即抢救。,1,、一般治疗：,1,）卧床休息，有活动性出血者要禁食，考虑出血停止后可从冷流质饮食开始进食。烦躁者适当给予镇静剂，如巴比妥类药物或吗啡制剂、地西泮，使其精神镇静，减少恐惧。建立静脉通道，记录出入量，加强护理，防治呕吐物吸入引起窒息。,饮食,：对于溃疡病出血的病人是否应该进食，在学术界有争议。但对于非大量出血的病人，多趋向于进食。因为，进食可中和胃酸、保持水和电解质平衡、保证营养及促进肠蠕动，蠕动可促使胃内积血、饮食往下运行，恶心、呕吐等症状可减轻。一般宜进营养丰富且易于消化的半流食。对于出血量大、休克或胃部症状较重的患者应该禁食，因为食物在胃内对出血部位形成的血痂有影响，同时，食物刺激壁细胞分泌胃酸。,在未作胃镜检查前，对出血情况不清楚时，应选择禁食。,2,）密切观察生命体征的变化，包括,1,、呕吐与黑便情况，,2,、神志变化，,3,、体温、脉搏、呼吸、血压，,10-30,分钟一次，必要时保温，,4,、眼睑、皮肤、指甲色泽，,5,、每小时尿量，,6,、检查血红蛋白与红细胞计数，,7,、必要时测中心静脉压。,3,）胃管：尽量不放置胃管，以免造成二次损伤：放置是引起呕吐和胃管对粘膜的损伤。,2,、积极补充血容量,在病人发生出血后，不论处在什么情况下，都应该立刻着手输液。入院后，对已经出现低血容量性休克的病人，最好输全血。在查血型和配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水，开始时速度宜快，以便血压有所回升。之后，再根据中心静脉压和每小时尿量确定输液速度和输液种类。为什么要使用这两种检查指标呢？因为中心静脉压能反映血容量和右心功能，当中心静脉压低于,0.5kPa,（,5cmH2O,）时可快速输液，超过,1.5kPa,（,15cmH2O,）说明输液量多了；尿量能反应心排出量和组织灌注情况，如尿量每小时能达到,35,50ml,，说明液体入量已基本满足，只须继续维持，但仍要严格记录出入量。,输血指证,1,）,患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；,2),收缩压低于,90mmHg,（或较基础压下,25%,）；,3),血红蛋白低于,70g/L,或血细胞比容低于,25%,。,输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定,，,300,毫升血可提高血红蛋白,10g/L,，最好为全血，无全血时，以红细胞为主，部分血浆。,注意：避免因输血、输液引起肺水肿，原有心脏病或老年人患者必要时可根据中心静脉压调节输血量。,3,、止血措施：,）局部药物止血：去甲肾上腺素,8mg,加入,ml,生理盐水中，口服或经胃管注入；还可以使用冰盐水或冰水加入去甲肾上腺素。冰盐水每次的注入量一般为,ml,。老年人和高血压患者慎用。,2,）全身药物止血：,H2,受体阻断剂能减少基础胃酸分泌，有助于溃疡病出血的止血和溃疡的愈合。甲氰咪胍,0.6g,稀释于,10,的葡萄糖,250ml,中，每日静滴次；或雷尼替丁,.,g,溶于,10,的葡萄糖,250ml,中，,Q12h,静点。法莫替丁的药效可达,24,小时，一般以,20mg/100ml,静点日次即可。质子泵抑制剂奥美拉唑,40mg/100ml,静点，日次即可，泮托拉唑,80mg/100ml,静点，日次即可，其抑酸效果更强。生长抑素静脉滴注可以减少腹腔内血流，用于溃疡病及,肝硬化,食管胃底静脉破裂出血。该药以,250-500,g/,小时稀释持续泵入，治疗,8,小时出血可停止。,为什么要用抑酸剂呢？,可酌情使用氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、止血敏（酚磺乙胺），但临床一般无效，现在很少用，并且用后可能引起血栓形成。,3,）内镜下止血：内镜以其独特的可视功能，可以准确地找到出血点，发挥良好的止血效果。具体方法可用：局部压迫止血，在内镜引导下用活检钳直接压迫出血部位而暂时起到止血作用，适用于部位较小而明确的情况；局部药物喷洒，通过内镜活检孔插入塑料管，对出血部位直接喷洒药物。通常使用,1/1000,的肾上腺素液，,5,的孟氏液（不能口服，该药是硫酸亚铁粗粉经硫酸和硝酸处理后加热制成的一种棕红色强力收敛剂。服药后可能的副作用有恶心、呕吐及胃部痉挛性疼痛，用解痉药可缓解）；局部药物注射止血；温热止血等。,4,、,出血手术指征,经非手术治疗,24,48,小时症状未改善或恶化者。,出血速度快，发生休克者,(,经,6,8,小时输血,600,800ml,，血压不能维持，且红细胞比积急骤下降,),。,反复多次频繁出血者。,疑有癌变者。,年龄在,45,岁以上，或有动脉硬化者。,诚挚邀请大家到渝东医院参观、指导工作！,雷正海,