ICU-镇静镇痛的实施———程序化镇静课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,镇静镇痛的实施,程序化镇静,在,ICU,重症患者处于强烈刺激的常见原因包括：,（,l,）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。,（,2,）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（,3,）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。,（,4,）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。,研究表明：对离开,ICU,的病人,约有,50%,的病人对于其在,ICU,中的经历保留有痛苦的记忆，而,70%,以上的病人在,ICU,期间存在着焦虑与躁动。,2006,年中华医学会重症医学分会发布,中国,ICU,病人镇痛镇静治疗指南,：,推荐意见,：镇痛镇静治疗应作为,ICU,治疗的重要组成部分,（B级）,。,中国ICU病人镇痛镇静治疗指南,发布,5,年来，实施的怎么样,?,镇静不当的比例较高,J Crit Care,2010;25:451,Crit Care Med. 2009;37(12):3031-9.,过度镇静,54%,镇静不足,15.4%,患者百分数,镇静不足,疼痛,忧虑,与呼吸机同步失败,高血压,心动过速,低氧血症,高碳酸血症,过度镇静,昏迷,呼吸抑制,麻痹性肠梗阻,低血压,心动过缓,免疫抑制,肾功能不全,深静脉血栓形成,镇,静,的,危,险,.,镇静不当的危险,镇痛、镇静不当比例高,问题在哪里,?,Payen,和同事研究,1360,名机械通气的危重患者,53%,的患者没有评估疼痛,应用特殊的疼痛工具评估的只仅仅有,28%,Gelinas,和同事研究,对患者疼痛评估的行为是常见的,(73%),183,次疼痛事件中仅仅有,1.6%,使用了疼痛评分,医护人员忽视了患者的疼痛及疼痛评估,镇静观念仍然不足,J Crit Care,2010;25:451,Kaolan L, Crit Care. 2000; 4(Supply1) :S110.,患者百分数,镇静治疗中医生顾虑多,J Crit Care. 2010;25:51,镇静评估的重视度不够；没有用镇静评分来调节镇静水平,Br J Anaesth 2001; 87:186,镇静评分的应用率低；,英国镇静评分应用最多，是,72%,，德国,49%,，法国,40%,；,欧洲各国镇静评分的应用,评估频次不确定,Crit Care Med. 2006 ;34(2):374-80.,加拿大镇静调查,ICU,镇静越来越受关注，但镇静现状尤其是程序化镇静现状还不乐观,解决镇静问题对策：,程序化镇静,镇痛、镇静存在的问题：忽视了疼痛及疼痛评估、镇静治疗过程中,医生,顾虑多、镇静,评估,重视度不够、,频次,不确定、镇静,观念,不够、镇静适度者少,发布,5,年来,程序化镇静,以镇痛为基础、有镇静计划和目标,;,并根据镇静评分调节镇静剂用量。,程序化镇静的意义,Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15,.,缩短,MV,时间、,ICU,留治时间和总住院天数,程序化镇静的意义,Skrobik Y, Anesth Analg. 2010;111(2):451-63.,显著降低,30,天死亡风险,程序化镇静现状还不乐观,欧美,一些欧美教学医院，,ICU,医师给予机械通气患者进行程序化镇静治疗比例仅为,20,40,中国,中国,31,家三级甲等教学医院,ICU,调查显示，程序化镇静比例更低，仅为,14.7,，而且有,37.4,的患者未给予任何镇静、镇痛治疗,程序化镇静的实施,Crit Care Med. 2006 ;34-374,镇痛镇静监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,镇痛镇静计划和目标,镇痛、镇静计划和目标,镇痛,镇静,计划,，主要根据病人急性疾病过程以及所需要的支持治疗干预措施而设定镇静时间，并根据镇静时间，选择镇静药物。,通常的镇静目标：,Ramsays,评分：,3-4,分，,有时为保证,MV,的顺利实施，需深度镇静。,程序化镇静的实施,Crit Care Med. 2006 ;34-374,镇痛镇静监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,镇痛镇静计划和目标,镇痛评估,可交流患者,患者的自我报告可能是最好的疼痛报告方式,数字评分,从,0-10(,不痛,疼痛难忍,),视觉模拟法：用一条,100mm,的水平直线，两端分别定为不痛和最痛。,语言评分法：以,0,分（不痛）至,10,分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度,面部表情评分法 ：,术后疼痛评分法：用于胸腹部手术后疼痛的测量。从,0,分到,4,分共分为,5,级，,不可交流的患者,因为存在认知缺损,镇静 麻醉或者机械通气,需要生理和行为方式的评价,危重症患者中可能缺乏有效性和可靠性,镇痛评估,镇静评估,临床常用的镇静评分系统有,主观性镇静评分,Ramsay,评分,Riker,镇静躁动评分（,SAS,）,肌肉活动评分（,MAAS,）等,客观性镇静评估,脑电双频指数（,BIS,）等方法。,主观镇静评分的应用,Anesthesiology. 2007;106:687.,应用最多的是,Ramsay,评分,，其次是,MAAS,和,SAS,评分；,法国镇静各阶段评分的应用,主观镇静评分的应用,70%,8%,9%,67%,10%,MASS,评分,GCS,评分,Ramsay,评分,SAS,评分,Crit,Care Med. 2006; 34:374,.,加拿大各类镇静评分使用的比例,清醒,不清醒,Ramsay Scale,的特点,简单、易于记录,广泛应用于临床与研究,与其它评分系统一致性好,可缩短呼吸机使用时间，不用于使用肌松剂的病人,无躁动状态评价,不同等级间描述区别不大,25,分之间难以准确区分,Ramsay,评分的临床应用,对于一般的病人宜在,3,分,对于手术后较大创伤后的病人应使其达到,5,6,分,对于病情平稳的患者只需达到,2,分,注意事项：,（,1,）若,Ramsay,评分, 5,分超过,6,小时需停药,（,2,）所有患者在停药之前最好将,Ramsay,评分调整至,2,分 水平,主观评分系统存在的问题,主观、不客观,主要描述病人对刺激的运动反应,不适用于使用肌松剂病人,有效性、可靠性源于相互间比较,未考虑病人对镇静治疗改变后反应,客观镇静评分系统,脑电双频指数（,BIS,）,BIS,与镇静深度,根据,Ramsay,评分,5,为镇静过深的标准，分析,BIS,数值作为诊断性试验的特异度和敏感度,BIS,为,58.5,时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感度和特异度最高,BIS,为,82.5,时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高,建议：临床适度镇静的,BIS,值范围：,58.582.5,BIS,的应用范围,评判麻醉深度和意识状态,指导,ICU,镇静用药,镇静评分,控制镇静深度避免镇静不足或过量,诊断脑死亡,评估神经系统疾病等,镇静评分应用注意事项,个体化选择评分方法,主、客观评分相结合并注意频次,在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断,Crit Care Med. 2006 ;34(2):556-7. Crit Care Med. 2006 ;34:2264.,程序化镇静的实施,Crit Care Med. 2006 ;34-374,镇痛镇静监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,镇痛镇静计划和目标,每日唤醒的方法,每日定时暂时停止所有镇静药物输注,直至患者清醒并能正确回答至少,34,个简单问题,或者逐渐表现出不适或躁动,重新给以镇静至目标镇静水平（,Ramsay,评分,34,分,）,待脱机条件成熟后停止镇静,Kress JP , et al. N Engl J Med , 2000 , 342 (20) : 1471 - 7,每日唤醒指南推荐,2006,年中国镇痛镇静指南推荐：,对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（,A,级）,N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477,每日唤醒的意义,降低,MV,时间、,ICU,留治时间和住院时间,每日唤醒的意义,N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477,减少镇静镇痛药的用量,每日唤醒时需观察的指标,基本观察指标,病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命体征 （心 率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等）,特别关注指标,（,1,）呼吸机的工作状况、使用模式、参数、人机协调情况,（,2,）镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系,每日唤醒的缺点,王艺萍、康焰， 华西医学,2007,，,22,（,3,）：,614,6,风 险,可引起应激和躁动,可引起人机不协调或应激性高血压等,可引起病人自行拔除气管插管，动静脉插管或其他装置,禁忌症,哮喘持续状态,严重,ARDS,酒精戒断,高血压危象或心肌缺血等、,程序化镇静的实施,Crit Care Med. 2006 ;34-374,镇痛镇静监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,镇痛镇静计划和目标,镇静镇痛的撤离,目 的,防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生,方 法,镇静或镇痛药：,每日按,10%25%,剂量递减,指南推荐,大剂量或,大约超过,7,天持续应用阿片类镇痛药,、苯二氮卓类,药物以及,丙泊酚,治疗后，应考虑撤药,后,戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少,给药剂量,以防止发生戒断症状（,B,级,）,内科疾病患者,外科术后患者,芬太尼,1,mg,/,生理盐水至,50ml,咪唑安定,50mg,/,生理盐水至,50ml/,丙泊芬,400mg,芬太尼,1,mg,/,生理盐水至,50ml,咪唑安定,50mg,/,生理盐水至,50ml /,丙泊芬,400mg,ICU,程序化镇静流程示例,根据患者循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在,Ramsay3-4,级。同时评价镇痛需求,确定镇静目标及药物配制,ICU,程序化镇静流程示例,维持量,:,按,3-5ml/h,的维持量持续静脉滴注,老人、肝肾功能衰竭的患者酌情减量,负荷量,:,每,2,5min,缓慢推注,2ml,，观察患者反应，直至达到目标镇静评分水平,负荷量和维持量,ICU,程序化镇静流程示例,每,2-4h,进行镇静评分及,BIS,监测,镇静不足,镇静过度,在目标评分,范围内,每小时减少,咪唑安定,1mg,每小时增加,咪唑安定,1mg,维持原剂量,继续输注,镇静监测与镇静深度调节,每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后，以停药前剂量的,0.5,倍开始，重新给予镇静,达目标镇静深度后，减至原镇静剂量,镇静剂的撤离：,每日按,10% 25%,剂量递减,ICU,程序化镇静流程示例,大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周,每日唤醒和镇静镇痛的撤离,ICU,镇静相关的药物,镇痛药物,阿片类,非阿片类,NSAIDs,局麻药物,镇静药物,苯二氮卓类,丙泊酚,右美托咪定,肌松药物,维库溴铵,治疗谵妄,氟哌啶醇,理想的镇静药物,对血液动力学干扰小,快速起效和失效,不易快速耐受,性价比高,没有累积效应,易于滴定镇静深度,理想的,镇静药物,ICU,内常用的镇静药物,苯二氮卓类咪达唑仑、氯硝安定、安定,丙泊酚,异丙酚,500mg/50ml,；,200ml/20ml,中枢性,受体激动剂 右美托咪定,200ug/2ml,丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物；特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，容易控制。,丙泊酚苏醒更迅速,西班牙多中心研究，98例,ICU,患者接受丙泊酚或咪唑安定镇静至少48小时，停药至苏醒的平均时间,23,137,n=98,p5 mgkg-1h-1,）。,表现为进展性心脏衰竭、心动过速、横纹肌融解、代谢性酸中毒、高钾血症。,唯一有效的治疗措施是立即停药并进行血液净化治疗，同时加强对症支持。,右旋美托咪啶（,dexmedetomidine,，,DEX,）,2,受体激动剂：有很强的镇静、抗焦虑作用，且同时具有镇痛作用，可减少阿片类药物的用量，亦具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和或低血压。,是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。,无呼吸抑制，唯一可唤醒的镇静药。,镇静药的给药方式应以持续静脉输注为主，,首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。,间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的患者。,镇静药物的给予,短期镇静（3d）,：,丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。,但,丙泊酚停药后清醒快，拔管时间明显早于咪唑安定,。,ICU患者短期镇静宜主要选用丙泊酚与咪唑安定。,长期（3d）镇静,：,氯羟安定长期应用的苏醒时间更有可预测性，且镇静满意率较高。因此氯羟安定更适合在长期镇静时使用。,常用镇静药物的剂量,药物名称,负荷剂量,维持剂量,咪唑安定,0.03-0.3mg/kg,0.04-0.2mg/kg/h,氯羟安定,0.02-0.06mg/kg,0.01-0.1mg/kg/h,安 定,0.02-0.1mg/kg,丙 泊 酚,1-3mg/kg,0.5-4mg/kg/h,指南推荐,对急性躁动患者可以使用咪唑安定或丙泊酚来获得快速的镇静,(c,级,),需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚,(B,级,),短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚,(A,级,),长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中,指南推荐,对血流动力学稳定患者，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功能不全患者，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（,B,级）。,急性疼痛患者的短期镇痛可选用芬太尼（,C,级）,瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的患者，也可用于肝肾功不全患者（,C,级）,持续静脉注射阿片类镇痛药物是,ICU,常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（,C,级）,镇静镇痛的不良反应,低血压，心动过缓,呼吸抑制,胃潴留，肠麻痹，便秘,尿潴留,思维混乱,长时间,-,撤药反应,确定镇痛镇静计划和目标,选择镇痛、镇静评估方法,选用适当的镇静药,每日唤醒,适当撤离镇静药,程序化镇静小结,ICU,中达到适当的镇静是技术,也是艺术。,Thank You !,