下颌支矢状骨劈开术

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,下颌支矢状骨劈开术,一 概述,下颌支矢状骨劈开术(sagittal split ramus osteotomy,SSRO)是由欧洲外科医师Obwegeser于1957年首次报道，后经Dalpont(19610,Hunsuck(1968),和Eoken(1977)等学者改进，现已成为矫治下颌骨发育畸形最为常用的一种术式。,SSRO将下颌支从矢状面劈开，形成带有髁突与喙突的近心骨段和带有牙列与下牙槽神经的远心骨段，通过向前/向后移动或旋转远心骨段来改变下颌骨的长度和位置。,二.术前准备,1.术前正畸治疗，去除牙代偿。目的在于矫正位牙，调整不协调的牙弓与牙颌关系，排除并建立良好的牙颌关系。这是能否获得功能与形效果俱佳的十分重要的步骤和因素,2模型外做咬合导板,3体检排除手术与全麻禁忌症,三.适应症,1前徙下颌，矫正下颌发育不足。,2后退下颌，矫正下颌发育过度。,四.手术方法及要点,1切开与显露,从上颌平面稍下方的升支前缘斜向前下做切口，至下颌第一磨牙近中龈颊沟偏颊侧,8 mm,处。逐层切开黏膜、黏膜下组织和骨膜，用尖端呈,“,燕尾,”,形的牵开器沿升支前缘向上剥离部分颞肌附着。,用弯,Kocher,钳夹持住喙突根部，大约在上颌平面稍上方的位置，在骨膜下从升支前缘向后剥离升支内侧软组织，直至看见下颌小舌或下牙槽神经血管束。,2.,水平骨切开,:,用剥离器将下牙槽神经血管束及其周围软组织与骨面隔离，用裂钻或往复锯在下颌孔稍上方、紧贴近小舌处行水平骨切开，骨切口从升支前缘开始，越过下颌孔上方至其后方的下颌神经沟。,手术方法与步骤,垂直骨切开,3.,矢状与垂直骨切开：用往复锯或骨钻，从水平骨切口前端开始，沿升支前缘稍内侧和外斜线向下并逐渐向外切割至第一磨牙颊侧骨板，随后转向下颌下缘垂直切开此处的皮质骨。,手术方法与步骤,4.,劈开下颌支：用,2-3,把骨刀交替插入矢状骨切口将下颌骨内外侧骨板逐渐分开。注意将骨刀柄稍向舌侧倾斜，使刀刃紧贴颊侧骨板敲入。,手术方法与步骤,从矢状面劈开下颌支,手术方法与步骤,5.,移动远心骨段：用定位合板引导远心骨段移动到矫正位，并行颌间固定，如果用于矫正下颌前突，还须在近心骨段垂直骨切口处截除一段与远心骨段后退距离相当的皮质骨。,手术方法与步骤,6.,固定：有两种方式固定移动后的骨段，一种是双皮质骨螺钉（,bicortical screws,）固定，另一种是钛板与单皮质骨螺钉,(plates and monocortical screws),固定，后者更常用。,bicortical screws,手术方法与步骤,plates and monocortical screws,手术方法与步骤,7.,咬合检查与切口缝合：拆除颌间固定，上推颏部观察牙列咬合情况。冲洗创口，妥善止血后用间断或连续方式缝合切口。放置负压引流管或橡皮引流条，面侧部适度加压包扎。,五.,手术并发症,1.骨折,2.下牙槽神经损伤,3.术后伤口裂开,4.术后复发,5.出血,6.颞下颌关节紊乱,骨折,骨折 因颊侧垂直骨皮质切口未达到下颌骨下缘，劈骨时发生骨折,预防措施：合理设计截骨线，充分截开骨皮质，当骨孔渗血时提示已穿透骨皮质；必要时可磨除垂直截骨线远端的骨皮质；合理掌握劈骨方法；术前9个月拔出阻生牙。术中骨折的治疗应尽量将其复位固定，可采用微型钛板固定或螺钉固位。,下牙槽神经损伤,因远心骨段后退8 mln致下唇唇颏部麻木半年未完全恢复。,防治措施：在显露升支内侧骨切口时骨膜下剥离后向内侧拉开软组织，避免器械伤及下牙槽神经血管束；柯国平等21研究发现下颌管在术区位置无一例靠近外侧骨板，实行升支劈开时，骨凿进入骨质的深度不宜超过8 mm，达8 mm处应紧贴外侧骨板内面；完成一侧手术后行对侧劈开之前应在已完成侧骨断面之间暂时填塞小纱条，注意磨除锐利骨尖，在使用坚固内固定时注意放置钢板和螺钉的位置，避免骨块压缩造成神经损伤；此外袁灏等b1研究发现SSRO术中神经的暴露以及远心骨段的大范围后退将显著增加下唇感觉功能障碍的程度，因此建议下颌远心骨段后退距离应小于6mm。一旦发现下牙槽神经完全离断，应及时在无张力下施行神经断端吻合术，确信术中没有离断损伤，术后酌情给予神经营养药物，以促进感觉神经功能的恢复。,术后伤口裂开,除注意无菌操作、清除骨碎片、充分止血和冲洗伤口外，磨除骨段的锐利边缘并固定骨段是早期伤口裂开咬除锐利骨缘并缝合伤口，术后一周发生伤口裂开并继发感染者，应局部填塞碘仿纱条，23周后待死骨片自行脱落或手术摘除。,术后复发,严格掌握手术适应症，尤其是在前移距离超过1 cm时宜选择双颌手术。选择合适的固定,方,法，目前多主张使用坚固内固定技术，但Ellis“3通过动物实验证实，在下颌升支部手术时使用坚固内固定比常规的骨缝术更易导致髁突移位，使用坚固内固定技术时注意避免髁突移位；解除肌肉张力；强调与术后,正畸治疗配合。,出血,SSRO并发出血亦为严重的并发症，甚至手术被迫中断，故术前应考虑备血。术中避免损伤下牙槽血管、面动静脉、翼静脉丛、颌内动脉及面后静脉,。,颞下颌关节紊乱,颞下颌关节紊乱综合征也是常见并发症之一，手术时应注意髁突复位、防止髁突过度旋转。SSRO与上颌前徙手术同时进行时术后有腭咽闭合不全的并发症此外还有局部疼痛水肿延期不愈合等常见手术并发症。,六.优点,SSRO是目前矫正下颔前突畸形最常用的手术方法不但使患者面形得到了改善，而且更近完美地恢复了咬牙台关系，使咀嚼功能得到了明显改善。SSRO较好地利用了下颌骨的特殊解剖结构将下牙槽神经血管束完整无损地保留在远心端骨片上。在提高矫正畸形效果的同时，减少了对重要解剖结构的损伤及由此引起的并发症131。下颌前突畸形术后复发是正颌外科严重的并发症。术前正畸去除殆干扰。完善术前设计术中采用坚强内固定技术牢固固定截骨块，减少相关肌肉牵拉带来的负面影响术后四周进行正畸治疗，尽早建立牙台平衡是预防该并发症的强有力的手段。,七.缺点,虽然SSRO在骨组织进行，但若不注意骨组织改变对软组织的影响，是不会收到满意效果的。牙与骨的相互关系，不仅对术前去补偿治疗有指导意义。而且对于正确估计磨牙区颊侧皮质骨截骨量手术调整前殆覆盖关系有明显的指导意义，由于唇组织与牙和牙槽突不是附着关系，而是靠前牙和牙槽突的支持，所以在SSRO的治疗中，下唇的移动与硬组织是不一致的。良好的面形获得最终取决于软组织正常唇功能获得和疗效的巩固也与软组织有关系。SSRO成功的关键在于手术前进行正确的诊断和设计而头影测量是畸形诊断与手术设计的重要手段。没有这些测量数据则会失去手术诊断和设计的标准，通过硬软组织的VTO(术后面形预测)技术对比。可以看出下颌前突主要畸形因素得到纠正，各项数值均达到或接近正常。可做下颌前突同其他畸形区别指标141。SSRO是一种整形手术，者及家属要求较高。因此术前必须充分掌握患者及家属的心理及要求，做好细致的解释工作，取得患者及,家属的配合，以降低医疗纠纷等意外情况的发生几率。,