实验诊断学

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,实验诊断学,Laboratory Diagnosis,第一章 概 论,诊断学,物理诊断学,实验诊断学,影像诊断学,一、实验诊断学概述,1.概念：,是指医生的医嘱通过临床实验室分析，所得到的信息为疾病的预防、诊断、治疗和预后评价所应用的医学临床活动。,包括实验室前、中、后三阶段。,标本,实验室检查,结 果,诊断,鉴别诊断,观察病情,估计预后,方 法,物 理,化 学,生 物,血液,体液,分泌物,排泄物,脱落细胞,临 床,临 床,2.实验诊断学与检验医学的区别,实验诊断学以,检验结果的临床应用,为目的,临床医生为主,；,检验医学以,实验方法的研究和改进,为目的,检验科医生为主。,3. 实验诊断学的内容,血液学检查,血常规、骨髓、血细胞形态,体液与排泄物检查,大小便、脑脊液、胸腔积液、腹腔积液,生物化学检查,肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱,免疫学检查,免疫功能、肿瘤标志物,4.实验诊断学的应用,为疾病的诊断和鉴别诊断提供依据,如：TBIL=IBIL+DBIL,为疗效观察和预后判断提供依据,为公共卫生和预防疾病提供资料,为健康普查和健康咨询提供服务,6. 学习实验诊断学的要求：,掌握,：检验项目的选择，常用检验的临床意义,学会,：临床思维，进行实验的评价及结果分析,熟悉,：标本的采集和处理以及实验的影响因素,了解,：检验项目的方法、原理,注意,：全面分析、动态观察,难点,“两会”？,1.会开化验单,2.会看化验单,二、标本的采集和处理,血液标本的种类,1. 全血：血细胞成分检验,2. 血清：生化项目检验，如免疫学,3. 血浆：部分临床生化检验,凝血因子,游离Hb,采血部位,毛细血管：微量法检查，婴幼儿、烧伤,静脉：需血量较大,动脉：血气分析,采血时间,空腹,：禁食8小时后空腹采静脉血,避免饮食成分和白天生物活动对检验结果的影响,每次均在固定时间采血便于结果的对照比较,特定时间,：口服糖耐量试验、激素、血药浓度,急诊采血,：须注明采血时间,血液标本采集后的处理,抗凝剂：草酸盐 枸橼酸钠 肝素 EDTA,及时送检和检测：,Glu 、乳酸,CO,2, 、pH ,微生物检验的血标本：无菌,排泄物、体液标本的采集和处理,标本采集后均应尽快送检,骨髓标本的采集和处理,快速涂片，保持干燥，,避免溶血。,第二章 临床血液学检测,【 病 例 】,某患者，女性，32岁，教师。,因“头昏、乏力1年，加重1月”入院。,平时饮食以素食为主，月经不规律，持续时间长，量多。,体检：T：36.6，P：96次/分，R：20次/分，BP：105/70mmHg。贫血貌、皮肤粘膜无出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。胸骨无压痛，心肺无异常。肝脾肋下未触及。,如果你是接诊医生，将如何处理？,实验室检查：,血液一般检查：,RBC 2.8,10,12,/L,Hb 78g/L,HCT 0.27L/L,MCV 73fl,MCH 23pg,MCHC 270g/L,PLT,l48,10,9,/L,Ret:2%,WBC 8.0,10,9,/L,Nsg 65,Nst 5,L 20,E 3%,B 1%,M 6,1.,患者的实验室检查结果正常吗？,2.,患者存在什么问题？,第一节 血液一般检测,一 、红细胞计数（Red Blood Cell,RBC),血红蛋白（Hemoglobin ,Hb),参考值,：,RBC：,成年男性：（4.0 5.5）,10,12,/L,成年女性：（3.5 5.0）,10,12,/L,新生儿 ：（6.0 7.0）,10,12,/L,Hb：,成年男性：（120 160） g/L,成年女性：（110 150 ) g/L,新生儿：（170 200）g/L,important,临床意义:,（一）,RBC、Hb,升高,：,相对性增多：,脱水-血液浓缩,剧烈呕吐、严重腹泻、大面积烧伤、大量出汗、多尿等。,绝对性增多：,1.继发性：血氧饱和度下降导致促红素增多,缺氧：,高原居民,慢阻肺,某些紫绀型心脏病,肿瘤：,肾癌、肝癌（类癌综合征）,肾脏疾病：,2. 真性红细胞增多症：,骨髓增殖性疾病,（二）RBC、Hb减少（贫血）,贫血定义：,外周血单位体积内血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容低于同年龄、性别、地区的正常标准。,male: 120g/L,female: 90g/L,中度贫血,HB 60-90g/L,重度贫血,HB 30-60g/L,极重度贫血,HB30g/L,important,生理性贫血:,婴、幼儿 ；妊娠中后期；老年人。,病理性贫血：,1.,红细胞生成不足-巨幼贫、缺铁贫、AA,2.,红细胞破坏过多-溶血性贫血,3.,失 血- ITP、外伤、肿瘤,important,双凹圆盘状,D=6-9um,边缘厚度 2um,中央厚度 1um,四周红染、中央淡染,（三）红细胞形态改变,大小异常,小红细胞,：d10um,溶血性贫血、急性失血,巨红细胞,：d15um,巨幼贫,大小不均,：细胞间直径相差一倍以上,病理性造血,大小异常,大红细胞,巨红细胞,小红细胞,大小不均,球形细胞,椭圆形细胞,口形细胞,靶形细胞,形态异常,形态异常,泪滴形细胞,棘细胞,红细胞缗钱状形成,染色异常,低色素性,染色浅，中央淡染区扩大-血红蛋白减少,IDA、铁粒幼细胞性贫血,高色素性,染色深，淡染区消失-平均血红蛋白增高,巨幼贫、球形红细胞,嗜多色性,淡灰蓝、紫灰色，1%,刚脱核红细胞-反应骨髓活跃,溶贫,染色异常,结构异常,嗜碱性点彩,细胞内嗜碱性点样物质-核糖体,铅中毒,、溶贫,染色质小体,细胞内紫灰色小体-核的残余物质,晚幼红、溶贫,、巨细胞贫血、红白细胞,结构异常,卡-波环,细胞内淡紫色线状体,纺锤体残余物质？,细胞内蛋白质变性？,严重贫血、溶贫,有核红细胞,存于骨髓，外周血出现：,溶贫、红白血病,髓外造血,骨髓纤维化,红细胞相关参数,血细胞比容（hematocrit HCT/ PCV）,：,概念:,红（血？）细胞在血液中所占容积的比值。,参考值: male ：0.467,0.039 L/L,female ：0.421,0.054 L/L,临床意义：,1. 红细胞比容增高：血液浓缩（严重呕吐、腹泻、大面积烧伤等）。,脱水补液的依据,。,2. 红细胞比容减低：见于各种类型贫血。,注：贫血类型不同，红细胞体积不同，比容减少与数目减少不一定成正比,平均红细胞容积：,（mean corpuscular volume, MCV）,定义：每个红细胞的平均体积，以飞升（fl）为单位。,HCT,MCV =,1015,RBC,参考值,：手工法 8092 fl,仪器法 80100 fl,1L=10,15,fl,平均红细胞血红蛋白量,（mean corpuscular hemoglobin，MCH）,定义：平均每个红细胞内含血红蛋白量。,以皮克（pg）为单位 。,MCH = Hb / RBC,1012,参考值,：手工法: 27,31 pg,仪器法: 2734 pg,1g=10,12,pg,平均红细胞血红蛋白浓度,(mean corpuscular hemoglobin concentration， MCHC）,定义：每升红细胞,（血液？）,的平均血红蛋白浓度。,MCHC =,参考值,：320-360g/L,Hb,HCT,单位,:,g/L,。,临床意义：,贫血的形态学分类,贫血类型,MCV,MCH,MCHC,常见疾病,正常细胞性,N,N,N,急性失血、溶血、再障、白血病,大细胞性,N,叶酸、维B12缺乏,小细胞低色素性,铁缺乏、珠蛋白肽链合成障碍,单纯小细胞性,N,慢性炎症、尿毒症,形态学分类的优缺点,优点,：从红细胞的形态学特点可以推测贫血的发病机制和可能病因，对于小细胞低色素型贫血和大细胞型贫血的病因估计，帮助较大。,缺点,：正常细胞型贫血中包括许多种不同原因、不同机制产生的贫血，这一分类显得过于简单。,二、白细胞计数（White Blood Cell ，WBC）白细胞分类计数（Differential Count，DC）,WBC,计数,：,成人：,(4,10)10,9,/L,新生儿： (15,20)10,9,/L,婴幼儿： (11,12)10,9,/L,important,WBC,分类：,杆状核粒细胞,(,Nst,),： (05)%；,分叶核粒细胞,(,Nsg,),： (50 ,70)%；,嗜酸性粒细胞（,E,）：,(,0.5 ,5)%；,嗜碱性粒细胞（,B,）：,(0,1)%；,淋巴细胞（,L,）： (20,40)%；,单核细胞（,M,）： (38)%。,（一）中性粒细胞,中性粒细胞特点,变形能力、趋化性、吞噬能力强,处在机体抵抗病原微生物，尤其是化脓性细菌感染时的第一线。,清除免疫复合物及坏死组织等。,1、中性粒细胞增多,（,neutrophilia,）,生理性增多,下午高于早晨,妊娠、分娩,剧烈运动,饱餐,淋浴,高温、严寒,病理性增多,1.急性感染:,化脓菌感染（金葡菌、链球菌）,2.广泛组织坏死,: 外伤、手术、心梗,3.大出血,:,消化道大出血后2-5h可升高,4.急性中毒,: 代谢性、化学性、生物性,5.白血病及恶性肿瘤,:,感染因素,化脓菌感染，白细胞增高的程度取决于感染微生物的种类，感染灶的范围，感染的严重程度，患者的反应能力。,轻度感染，白细胞总数可正常，但中性粒细胞比例有所增高；,中度感染时，白细胞总数增高大于1010,9,/L，并伴有轻度核象左移；,严重感染时总数常明显增高，可达2010,9,/L以上，且伴有明显核象左移；,损伤因素,在较大手术后1236h、急性心肌硬死后1-2天内、急性溶血反应时，可见白细胞增多，往往以中性粒细胞增高为主。,这些可能与心肌损伤和手术创伤等所产生的蛋白分解产生及急性溶血所导致的相对缺氧等，促进骨髓贮备池增加释放有关。,急性大出血,在脾破裂或宫外孕输卵管破裂后，白细胞迅速增高，常达（2030）10,9,/L。,其增多的细胞也要是中性分叶核粒细胞。,这可能与应激状态、内出血而一过性缺氧等有关。,急性中毒,代谢性：,糖尿病酮症酸中毒,尿毒症,妊娠中毒症,化学性：,有机磷中毒,生物性：,蛇毒、毒蘑菇,可能与应激状态有关！,肿瘤因素,白血病,时白血病细胞失控地无限增值；白血病细胞的周期延长；血中转运时间延长（正常白细胞约为10h，白血病细胞平均为3338h）。,某些,恶性肿瘤,如肝癌、胃癌等产生促粒细胞生成素；,恶性肿瘤坏死分解产物促进内骨髓贮备池释放；,恶性肿瘤伴有骨髓转移而将骨髓内粒细胞（甚至较幼稚的粒的细胞）排挤释放入血。,病理性减少,白细胞减少症： ,4.0,10,9,/L,粒细胞减少症： ,1.5,10,9,/L,粒细胞缺乏症： ,0.5,10,9,/L,important,粒细胞减少,感染：,G,-,、病毒,血液系统疾病：再生障碍性贫血,AA,理化因素：,X线、化疗药物、氯霉素、抗甲状腺药物,单核-吞噬细胞系统功能亢进：,脾功能亢进,自身免疫系统疾病：,SLE,感染因素,革兰氏阴性菌,：伤寒、副伤寒,病毒,：流感、风疹、巨细胞病毒,可能是由于在细菌毒素及病毒作用下使贴壁的即边缘池粒细胞增多而导致循环池中粒细胞减少所致，也可能与内毒素抑制骨髓释放粒细胞有关。,血液系统疾病,典型的,再生障碍性贫血,时，呈,“,三少,”,表现。,此时白细胞可少到1,10,9,/L以下，分类时几乎均为淋巴细胞，乃因中性细胞严重减少所致的淋巴细胞相对增多。,非白血性白血病,：白细胞总数不高反而减低，其白细胞可1,10,9,/L，分类时亦呈淋巴细胞相对增多，此时只有骨髓检查才能明确诊断。,理化因素,因抑制骨髓细胞的有丝分裂而致白细胞生成减少,在接触和应用期间每周应作一次白细胞计数,脾亢,常见于门脉性肝硬化,其机制为肿大的脾中，单核-巨噬细胞系统破坏了过多的白细胞；,肿大的脾脏分泌了过多的脾素，能灭活促进粒细胞生成的某些因素。,免疫因素,自身免疫性抗体，导致白细胞破而减少,系统性红斑狼疮,：它的发病与家族遗传、紫外线照射、体内雌激素水平等因素有关。,SLE的表现多样：反复高热、长期低热，面颊部蝴蝶形红斑或盘状红斑，口腔粘膜点状出血、糜烂或溃疡，关节肿胀、酸痛。,SLE青睐青壮年，尤其是青年女性。,中性粒细胞核象变化,原始粒细胞,早幼粒细胞,中幼粒细胞,晚幼粒细胞,杆状核,杆状核粒细胞,分叶核粒细胞,核左移(shift to the left)：,外周血中，不分叶核（包括杆状核、晚、中早幼稚粒细胞）增 加，大于5%,急性感染、失血、中毒、溶血；,白血病、类白血病反应；,核右移,(shift to the right),：,外周血中，中性粒细胞正常以3叶核为主，如5叶核增多，大于3%,巨幼细胞性贫血,核左移,核右移,中性粒细胞形态改变,中毒颗粒-中性粒细胞内出现粗大、大小不等、分布不均、染色呈紫红、黑紫色颗粒,空泡形成-细胞质脂肪变,核变性,核固缩,核溶解,核碎裂,杜勒小体-中性粒细胞胞质中毒性变化而保留的局部嗜碱性区域。,中性粒细胞形态改变,中性粒细胞形态改变,细胞体积大，直径16-25um,5叶以上,核染色质疏松,巨幼贫,抗代谢药物治疗后,巨分多叶核,中性粒细胞形态改变,白细胞胞质内出现红色细杆状物质，1-6um,急性粒细胞白血病、急性单核细胞白血病时出现,急性淋巴细胞白血病不会出现,棒状小体,important,auer bodies,（二）嗜酸性粒细胞,增多：,变态反应性疾病；,哮喘、药敏、异体蛋白过敏、荨麻疹。,寄生虫病,；,肠道外寄生虫：吸虫、丝虫、包囊虫。,（三）嗜碱性粒细胞,参与超敏反应,01%；,增高：,过敏性疾病：食物或药物过敏,血液病：慢粒,恶性肿瘤：转移癌,（四）淋巴细胞,2040%,T淋巴细胞细胞免疫；,B淋巴细胞体液免疫；,大淋巴细胞：10,小淋巴细胞：90,1、淋巴细胞增高：,生理性增高,：,儿童期、婴儿期,病理性增高：,感染性疾病：病毒感染：麻疹、水痘,肿瘤性疾病：急慢淋、淋巴瘤、,急性传染病的恢复期；,移植排异反应；,2、,病理性减少：,肾上腺皮质激素、烷化剂、抗淋巴细胞球蛋 白治疗及放疗,3、,异形淋巴细胞：,病毒感染、药物过敏、输血及血液透析,（五）单核细胞,单核巨噬细胞系统,病理性增高：,某些感染：,疟疾、黑热病、结核病,血液病：,单核细胞白血病、淋巴瘤,附：类白血病反应,Leukemoid Reaction:,机体对某些刺激因素所产生的类似白血病的血象反应，周围血中白细胞大多明显升高，并有数量不等的幼稚细胞出现,。,1、,中性粒细胞型：最常见,急性化脓菌感染、恶性肿瘤骨转移、急性中毒（CO中毒、有机磷中毒）,2、嗜酸性粒细胞型：寄生虫感染,3、淋巴细胞型：病毒感染,4、单核细胞型：TB、伤寒,类白血病与慢粒的区别,类白血病 慢粒,病因,有原发疾病 无,临床表现,原发疾病表现 消瘦、乏力、低热、脾大,白细胞计数,100*10,9,/L,以分叶核及杆状粒细胞为主 可见各阶段原始细胞,嗜酸嗜碱细胞,不增多 常增多,红细胞及血小板,无变化 常合并贫血，血小板计数下降,粒细胞中毒改变,明显 不明显,骨髓象,无明显改变 极度增生，粒系90%以上，,早幼粒+原 粒10%,Ph染色体,无 90%以上,三、网织红细胞(Ret),Ret:,未完全成熟红细胞；残存核糖体；活体染色；成网状。,参考值：,相对数：,0.51.5%,绝对值：,(2484),10,9,/L,临床意义：,反应骨髓的造血功能：, 网织红细胞增高：,骨髓红系增生旺盛。,溶血性贫血；,急性失血后；,缺铁性贫血及巨幼细胞贫血治疗是否有效的指标,。, 网织红细胞减少：,骨髓造血功能低下。,再生障碍性贫血；,骨髓病性贫血：,急性白血病；,淋巴瘤；,骨髓瘤。,四、血小板的检测,参考值：,（100300 ）10,9,/L,临床意义：,1. 血小板减少：, 生成障碍：AA、放射线、急性白血病, 破坏或消耗过多：ITP, 分布异常：脾大,五、红细胞沉降率检测(ESR),ESR：,红细胞在一定条件下沉降的速率。,参考值：,成年男性：015mm/h,成年女性：020mm/h,影响ESR的因素,：,红细胞缗钱状形成,血浆中各种蛋白的比例,球蛋白、纤维蛋白原、胆固醇、甘油三脂可致ESR增快,红细胞的数量和形态,数量 ESR,临床意义：,血沉增快。,1、生理性变化：,月经期，妊娠期，老年人高。,2、病理性变化：,炎症性疾病：,急性细菌性炎症；,活动性结核病、风湿热（活动期）；,组织损伤及坏死：,广泛的组织损伤及手术创伤-纤维蛋白原增加,如：心肌梗死（与心绞痛鉴别）,恶性肿瘤：,瘤细胞分泌糖蛋白、肿瘤坏死因子、继发感染,高球蛋白血症,：,慢性肾炎，肝硬化,SLE、MM（多发性骨髓瘤）,贫血、高胆固醇血症：,【 病 例 】,某患者，女性，32岁，教师。,因“头昏、乏力1年，加重1月”入院。,平时饮食以素食为主，月经不规律，持续时间长，量多。,体检：T：36.6，P：96次/分，R：20次/分，BP：105/70mmHg。贫血貌、皮肤粘膜无出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。胸骨无压痛，心肺无异常。肝脾肋下未触及。,实验室检查：,血液一般检查：,RBC 2.8,10,12,/L,Hb 78g/L,HCT 0.27L/L,MCV 73fl,MCH 23pg,MCHC 270g/L；,PLT,l48,10,9,/L,;Ret:2%。,WBC 8.0,10,9,/L,Nsg,65,Nst 5,L 20,E 3%,B 1%,M 6,。,尿液和粪便常规检查：,未见异常。,Thanks for your attention,！,