三阶梯止疼讲课-勿删

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,癌症疼痛三阶梯止痛疗法,青岛大学医学院附属医院肿瘤科,癌痛的现状,全世界每年新发癌症患者,1000,余万，死亡,600,万以上,中国现有癌症患者,260,万人，每年新发患者,180,余万人,每一天他们在遭受癌痛折磨,全世界至少,500,万人 中国至少,100,万人,尽管发达国家重视癌痛治疗，仍有,50-80%,癌症患者未获完全缓解疼痛,李同度：,疼痛的药物治疗,我国癌症现状,我国肿瘤死亡率,140,万,/,年，为人口死亡原因的首位,现有癌症患者,200,多万,癌痛发生率,62%,30%,重度疼痛，,30%,中度疼痛，,40%,轻度疼痛,癌症死亡占全部死亡人口的百分率：发达国家：,20%,发展中国家：,18%,摘自：全国癌症止痛姑且息治疗培训班教材, 1998, 12: 117,疼痛的机理,疼痛是由疼痛感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。,痛感受器为游离的神经末梢。,A-d,神经纤维有髓，传导速度快,(35M/sec),定位明确，,C,纤维无髓，传导速度慢,(0.5M/sec),，定位模糊。,机械损伤温度变化化学因素,A-d,纤维,释放降低痛阀物质,PG,、,K+,、,5-HT,缓激肽、组织胺等,皮肤、内脏、肌肉、骨、关节,C,纤维,脊髓丘脑大脑,有害刺激,局部组织损伤,痛感受器,疼痛,中枢,新发的、尖刺样局限性疼痛,继发的、烧灼样酸痛,疼痛的分类,急性疼痛：,多起源于新近的躯体损伤，是损伤的,直接作用，如手术、创伤后疼痛等,慢性疼痛：,多数与以往的损伤有关，但不仅是损,伤本身的影响，还受许多其它的因素,影响,罗爱伦，叶铁虎。,将疼痛治疗推向一个新阶段,疼痛的分类,躯体痛：,为伤害性刺激激活皮肤、筋膜、肌肉、骨骼等组织中的特异感受器所致。疼痛部位定位一般比较明确，可表现为急性疼痛或慢性疼痛。如肿瘤骨转移引起的疼痛、术后伤口的疼痛。,内脏痛：,不能准确定位，有牵涉痛，伴植物神经功能紊乱。空腔脏器平滑肌痉挛、膨胀、缺血、肠系膜牵拉等都可引起内脏痛。,神经病性痛：,周围或中枢神经系统功能障碍或损伤所致。肿瘤浸润压迫周围神经或脊髓，手术、放化疗引起的神经损伤都可导致神经病性痛。表现为烧灼样、触电样痛，束带样感觉。阿片类药物治疗效果不明显。,癌痛原因构成,直接由癌症引起：,骨痛、肿瘤浸润神经或空腔脏器等，占,80%,由癌症治疗引起：,手术、放疗、化疗，占,10%,与癌症相关的疼痛：,便秘、褥疮、肌痉挛等，占,8%,由非癌症相关疾病引起：,痛风、关节炎等，占,2%,什么是疼痛,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观感觉。,摘自：,International Association for the study of pain,评估疼痛程度的分级法,(1),简易疼痛强度分级法,(VRS),0,级：,无痛,1,级,(,轻度,),：,虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰,2,级,(,中度,),：,疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰,3,级,(,重度,),：,疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,评估疼痛程度的分级法,(2),数字分级法,(NRS),用,0-10,的数字代表不同程度的疼痛，,0,为无痛，,10,为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。,0,为不痛，,1-3,为轻度痛，,4-6,为中度痛，,7-10,为重度痛,无痛 最剧烈疼痛,疼痛评估的步骤,相信病人的主诉,详细询问病史,疼痛病史,精神状态评估,体格检查（包括神经系统）及辅助检查,癌痛治疗方法,癌症治疗,镇痛药物治疗,神经阻滞,理疗,心理治疗,理想的镇痛药物,具有高选择性，强效镇痛作用；,用药后迅速达到有效镇痛效应；,用药间隔时间长，稳态血浆浓度确保有效镇痛作用；,药物的副作用少，程度轻；,给药方式无创，方便。,世界卫生组织的三阶梯治疗原则,按阶梯治疗根据疼痛分级，选择药物,口服给药强调长期服药的方便性,按时给药不是按需给药,个体化给药药量因人而异，以疼痛消失为计量标准,注意具体细节,镇痛药的给药原则,过量镇痛疼痛,PRN,给药方案 持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,时间,时间,按阶梯治疗,如果疼痛继续加剧,这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。,此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。,如果疼痛继续加剧,第一阶梯,非甾体类抗炎药,代表药物：,阿斯匹林,常用药物：,阿斯匹林 扑热息痛 消炎,痛 布洛分,第一阶梯,非甾体类抗炎药,作用原理,：,通过抑制环氧化酶来阻断花生四烯酸转化为前列腺素和白三烯，从而减少这些炎性物质引起疼痛刺激向神经传导，达到止痛效果。,第一阶梯,非甾体类抗炎药,药物特点：对轻度疼痛疗效确切，与阿片类合用可增加疗效，不产生耐药性及生理或心理依赖。但有剂量极限性，即所谓天花板效应，增加剂量也不会增加疗效。,不良反应,：,抑制血小板功能，刺激胃粘膜，导致腹部不适、疼痛，甚至胃出血。因前列腺素合成受抑制，可使肾血管收缩，肾滤过率下降，对敏感个体甚至出现急性肾衰。另长期大量使用可致肝脏中毒性改变。,第一阶梯使用非阿片类镇痛药,辅助用药。这种治疗事实上每位医生都在做。常用的药物有阿司匹林，复方阿司匹林，扑热息痛，消炎痛，强痛定等。这类有几个特点：,（,1,）不产生耐药性，身体依赖性或精神依赖性，但有一定的肝，肾毒性，有镇痛极限，不是用药剂量愈大镇痛作用愈强。,（,2,）大都属于解热镇痛剂，大剂量（尤其是）注射给药会导致出大汗，个别病人会虚脱，因此用药量不要高于限制剂量。,（,3,）这类药常用伤胃（出血，溃疡），对有胃病的人，根据不同的情况，可改用缓释剂或肛门栓剂。,（,4,）加用辅助用药可增强止痛效果，如强的松，卡马西平，安定，百忧解等。,阿司匹林能抑制前列腺素,E2,的合成，使疼痛局部前列腺素生成减少，因而镇痛，适用于躯体的轻中度钝痛。每次,0.3,0.6,每日,3,4,次。,消炎痛（吲哚美辛）镇痛解热作用较阿司匹林强，片剂每次,25mg,每日,2,3,次，饭后服,控释胶囊商品名意施丁,25mg q12h,消炎痛栓每粒,50,100mg,，常用,1/2,枚塞入肛门，每日,2,3,次。,布洛芬镇痛作用优于阿司匹林，缓释胶囊商品名芬必得,300mg,，每日,2,3,次,强痛定 非阿片类镇痛药，作用机制待研究。片剂,30mg/,每片，每次,30,90mg,，针剂每次,100mg,肌注。,第二阶梯,弱阿片类,作用原理,：,激动脑内阿片受体，抑制延,脑咳嗽中枢。,药物特点,：,镇痛作用弱于吗啡，镇咳作,用强于吗啡,。,不良反应：轻度便秘,第二阶梯,弱阿片类,代表药物：可待因,常用药物,：,双氢可待因 强痛定 曲马多,第二阶梯,弱阿片类,可待因剂量增加到一定剂量时其镇痛效果相对较弱，同时恶心、便秘作用增加，每日剂量不宜超过,65mg,。,近年二阶梯药物的使用有弱化趋势,。,第二阶梯适用于中度疼痛，使用弱效阿片类,非阿片类,辅助用药。弱阿片类包括可待因（单方或复方）双克因等。镇痛作用较强，口服给药一次可持续,4,12,小时镇痛，也可同时服用非阿片类镇痛药及辅助用药。,可待因,可待因是,WHO,推荐的弱阿片类药物，主要用于治疗中度癌症疼痛。,作用与吗啡相似，镇痛效果为吗啡的,1/4-1/6,，并具有中枢镇咳作用。,口服吸收快，生物利用度为,40%-70%,，镇痛时间,4-6,小时。,曲马多,曲马多是一种独特的非阿片类镇痛药，作用途径有两条：其一作用于阿片受体，其二通过抑制去甲肾上腺素和,5,羟色胺的再摄取起镇痛作用。,因其无明显的依赖性潜能而不列入麻醉药品管理。,可用于中度癌症疼痛的治疗。,羟考酮,羟考酮是纯阿片受体激动剂，适用于中重度疼痛的治疗。,口服生物利用度良好，为,60%-87%,。对,PH,值的依赖小，在水、胃液和肠液中的溶解度相似。,相同剂量羟考酮镇痛作用是吗啡的,1.5-2,倍，如羟考酮,30mg,相当于吗啡,60mg,。,副反应与吗啡相似，但羟考酮无致幻作用。,国外，羟考酮也用于非癌痛的治疗，如慢性骨关节痛，国内目前正在进行这方面的临床试验。,第三阶梯,强阿片类,代表药物：吗啡,。,作用原理,：,阿片受体完全激动剂。,药物特点,：,对所有疼痛均有良好疗效，特别对持续钝痛疗效最好，另外，它还有镇静镇咳等作用。无天花板效应，可随病情无限制增加剂量，以达到止痛目的。,不良反应,：,便秘、呕吐、眩晕，剂量过高可抑制呼吸，长期使用可产生耐受性。,第三阶梯适用于重度疼痛，使用强效阿片类,非阿片类,辅助用药。应用最普遍的是硫酸吗啡（商品名为美施康定）芬太尼透皮贴剂（商品名为多瑞吉）盐酸吗啡及美沙酮等。,WHO,推荐吗啡为强阿片类药物代表用以治疗癌症疼痛，这是因为：,（,1,）易买到，价不贵,（,2,）研究较深，经验丰富,（,3,）起作用时间与半衰期相等,（,4,）可随时增加剂量,（,5,）可多种途经给药,吗 啡,吗啡是,WHO,推荐的强阿片类药物，主要用于治疗重度癌症疼痛。,吗啡和阿片受体结合起镇痛和镇静作用。作用维持时间,4-6,小时。,口服吸收后在肝脏与葡萄糖醛酸结合，代谢产物主要由肾脏排出，一次用药后,24,小时绝大部分排出体外。,肾功能减退者代谢产物清除半衰期延长，副反应增加。,副反应有：头晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、呼吸抑制、药物依赖。,美施康定,（,1,）一般以,10,20mg q12h,开始，每日调整一次剂量，如前一日的剂量不足以控制疼痛，可增加,30,50%,剂量。,（,2,）发生突然性疼痛时，应加一次普通吗啡如盐酸吗啡片，其剂量是,12,小时硫酸吗啡的,1/4,1/3,。,哌替啶,哌替啶是强阿片类药物，只能用于急性疼痛治疗，不应用于癌症病人的慢性疼痛。,哌替啶的镇痛效果只有吗啡的,1/8,，作用持续时间小时。,代谢产物去甲哌替啶半衰期,24-48,小时，反复给药（超过,250mg/,天）会导致去甲哌替啶的蓄积，引起中枢神经系统的兴奋性增加，表现为：震颤、多灶性肌阵挛、癫痫发作。,纳洛铜不能解救哌替啶引起的癫痫发作。反复注射度冷丁会使度冷丁成瘾性较高。,度冷丁反复注射不方便，引起局部纤维化。,芬太尼透皮贴剂,芬太尼是强阿片类药物，应用于癌症病人的急慢性疼痛非常有效。半衰期,1-2,小时。对于非耐受的急性疼痛病人，和非肠道途径给药的吗啡比较，相对疗效为,120,。,芬太尼透皮贴剂,一种新型的经皮肤吸收的敷贴装置，尤其适用于不能口服用药的病人。,药物吸收速度与敷贴面积有关，因面积不同每小时给药量,25-100g,不等。,经皮吸收生物利用度,92%,，首次给药,6-12,小时产生镇痛效果，,12-24,小时血浆浓度达稳定状态，,72,小时更换一次可维持疗效。,多瑞吉的贴法（,3p,）,1,准备（,prepare,）选择干燥，无破损及少毛发的皮肤，如前胸，后背，四肢内侧，用清水擦拭及抹干。,2,撕开（,peel,）撕开多瑞吉保护膜，将贴吉贴在皮肤上。,3,按压（,press,）用手掌按压至少,30,秒，确认粘贴完好，特别是边缘部分。,阿片类药物的副反应及处理,便秘,阿片类药物引起的便秘不会随用药时间延长而耐受。,开始使用阿片类药物时就应采取预防便秘的措施，增加每日液体和纤维的摄入，可能的话增加活动量，预防性使用轻泻剂。阿片类药物剂量增加时，泻药剂量也应增加。导泻药物有番泻叶、果导、杜秘克（乳果糖）等。,严重便秘：重新评估便秘的原因；必要时可临时灌肠；可考虑联合应用其他镇痛药物以减少阿片类药物的用量；也可考虑应用胃、肠动力药如西沙必利、灭吐灵。,阿片类药物的副反应及处理,恶心呕吐,同时预防性给予止吐药物如灭吐灵,10-20mg po q6h,。止吐药物还包括氯丙嗪、氟哌啶醇，重度呕吐可使用,5HT3,受体拮抗剂。,持续呕吐：连续应用止吐药物一周以上无效,应排除其他原因：如便秘、中枢神经系统病变、化疗、放疗、高钙血症等。,可考虑联合应用其他镇痛药物以减少阿片类药物的用量，或换其他阿片类药物。,鞘内或硬膜外给予阿片类药物。,阿片类药物的副反应及处理,镇静作用,镇静作用一般很快耐受,镇静作用持续超过一周，应检查是否存在引起镇静的其他原因：如中枢神经系统病变、合用其他镇静药物、高钙血症等,持续性镇静：,合用其他镇痛药物，减少阿片类药物的用量,减少每次阿片类药物的给药剂量增加给药频率,改用半衰期较短的其他阿片类药物,应用咖啡因（,100-200mg po q6h,）等药物对抗镇静作用,阿片类药物的副反应及处理,呼吸抑制,呼吸抑制的发生是由于阿片类药物过量，疼痛突然缓解、服用半衰期长的美沙酮、原有肺部疾病者易引起呼吸抑制。,呼吸抑制可用纳洛酮解救。纳洛酮每次静脉注射，根据呼吸调节剂量，总量不超过,10mg,。应避免诱发戒断症状。,阿片类药物长期使用可以产生耐药性，身体依赖性和精神依赖性表现，有人把三者混为一谈，统称为成瘾，这是不科学的。,“耐药性”是指重复用药时效果降低，只有增加剂量才能维持原来的止痛效果。,“身体依赖性”是指病人病人停药后出现的烦躁不安，打哈欠，寒战，失眠等戒断症状。上述两种表现是正常的药理反应，不是“成瘾”。,成瘾在医学上称为“精神依赖”，是一种行为表现，是指渴望用药而不顾一切的获取药物。吸毒就是“成瘾”的结果。,国内外的资料表明，因为治疗疼痛出现的精神依赖发生率,1,。,WHO,的一项研究中,12000,例病人中只有,4,例（,1/3000,）出现成瘾。,癌痛治疗与吸毒的不同点,方面 癌痛治疗 吸毒,1,目的 解除疼痛 追求欣快感以烫吸,2,方法 以口服为主 静脉注射为主,3,用药剂量 多以毫克计算 多以克计算,4,用药品种 非阿片类 强阿片类,弱阿片类及复方制剂,强阿片类（以缓释为主）,5,用药后的感觉 缓解疼痛，无欣快感 有欣快感,6,身体依赖性 轻 可消除 重 不易消除,7,对停药的态度 自愿 被迫,癌痛治疗不宜长期使用度冷丁,度冷丁止痛作用欠佳，仅为吗啡的,1/8,10,，,用时间短，仅可维持,2.5,3.5,小时。,反复注射度冷丁会使中枢神经系统中毒,精神异常，震颤，神志不清，惊厥等。,度冷丁不符合癌症三阶梯止痛原则。,度冷丁成瘾性较高。,度冷丁反复注射不方便，引起局部纤维化。,辅助药物,目的：,用于治疗特殊类型的疼痛,其他与疼痛相关的症状,增加阿片类药物的镇痛作用,辅助用药,使用原则,治疗特殊类型的疼痛；,改善癌症病人通常发生的其它症状；,增加主要药物镇痛效果或减轻副作用；,不能常规给予，而应根据病人的需要而定。,辅助用药,分类,皮质类固醇类：有抗炎、止吐、减轻神经组织水肿的作用。,抗惊厥药：对神经损伤致撕裂痛及烧灼痛有效。,抗抑郁药：增加镇痛药效果或直接镇痛，改善心情。,抗焦虑药：镇静，改善睡眠，增加止痛药的疗效。,谢谢,