ICU的感染控制课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,ICU,医院感染控制,杨正,德,201,5,年,7,月30日,感染控制,是怎样的问题呢？,一个重要问题，在,ICU,更是如此。,一个受到忽视的问题，在,ICU,同样忽视，结局更差。,一个不仅仅是感染管理人员和,ICU,护士面临的问题，,ICU,医生更是需要面对和正视的问题。,一个关系到抢救成败、病人安全、医疗质量、医院声誉的问题。,北医大陈晓岩教授对,ICU,的概括：,危重症医学快速发展的负性产品：僵持。,ICU,的出现使 “短时间不可能生存”变成“长时间不能死去”。,ICU,无意义的末期宿主是产生,MDR,的最佳温床。,ICU,应该是有时限有分寸的器官支持，赢得时间治疗原发病，不是制造无望但又无尽头的患者。 对于循证医学和各种指南 ，陈教授提倡 “小指南，大医生”。 对于如何看待参照药敏试验结果，陈教授又说 “小药敏，大临床”。 对于现代医疗环境下的医生要求她以 “仁智兼养，德理双修”一言蔽之。,ICU,重症监护室的特点,重危病人多；,医护人员多；,人员走动多；,监护仪与医疗装备多；,操作多；,病人接受侵入性监护和插入导管多；,输液、输血或其制品多；,病人的并发症多；,医护人员皮肤及口咽部的细菌株移植多。,危机管理,6F,原则在,ICU,管理中应用。,事先预知原则,迅速反应原则,尊重事实原则,承担责任原则,坦诚沟通原则,灵敏反应原则,医院感染造成损失,我国医院感染发生率约为,5.0%,。,每年有,500,万例医院感染发生。,直接经济损失为,100,亿,-150,亿人民币。,重症监护室医院感染经济损失研究,研究表明：,监护室内发生医院感染每例患者平均住院费用,87697.60,元,每例患者平均住院日,29.86d,对照组每例患者平均住院费用,30128.10,元,每例患者平均住院日,11.73d,。,2,组对比平均增加支出,57569.51,平均延长住院天数,18.29d,ICU,感染的发生具备三个环节,：,易感者,感染源,传播途径,ICU,医院感染暴发案例,案例,1,、某重症监护室鲍曼不动杆菌的暴发。,2010,年,10,月,15-31,日发生,7,例鲍曼不动杆菌肺 部感染。,鲍曼不动杆菌的罹患率为,28%,调查监测： 在吸痰杯、止血钳、螺纹管、护工手等,8,份标本中分离到该菌。,原因分析：消毒隔离措施的不到位，环境污染严重，人员手的污染。,ICU,医院感染暴发案例,案例,2,：某重症监护室鲍曼不动杆菌的暴发。,2011,年,1,月,29-2,月,15,日重症监护室,4,例泛耐药鲍曼不动杆菌肺部感染暴发流行。,调查监测：,ICU,环境污染严重，在医疗设备、吊栏、医师手、治疗台面等分离出该菌。,暴发主要通过医护人员手接触传播以及污染的医疗器械交叉感染。,病例调查显示：第,1,例为外院输入性病例。,建议：为防止耐药菌在医院之间的传播，尤其是上级医院向下级医院转诊的长期住院患者，入院前要进行耐药菌的筛查。,ICU,医院感染暴发案例,案例,3,：某重症监护室,MRSA,的暴发。,2011,年,1,月,29,日,-2,月,8,日,10,天内,4,例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺部感染的暴发流行。,调查结果,:,在人员手、桌面、床间隔离布帘、床栏、床垫分离到该菌。,采取的措施：停止收病人、隔离患者、密闭式吸痰 、加强人员手和环境卫生。,主要是节假日管理存在疏漏。,ICU,医院感染暴发的案例,案例,4:,某重症监护室铜绿假单胞菌的暴发,2010,年,3,月,23,日,-30,日,5,例铜绿假单胞菌下呼吸道感染暴发流行。,调查监测：在物体表面和工作人员手中均检出该菌。,现场查看：床间距不符合，为,0.6m,环境消毒不到位、手卫生依从性不到位。,结果：减少床位数，床间距为,1,米，加强手卫生，加强环境的消毒，控制了本次暴发。,全球,ICU,患者一半有感染,一项研究显示，,2007,年某一天,75,个国家的,1300,个,ICU,内。结果发现，在这一天有,51%,的,ICU,病人体内有感染现象；,64%,的感染发生在肺部，腹腔感染和血液感染也普遍存在；葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌都是,ICU,中常见的致感染细菌。,在全世界医院的重症病房患者中，有一半的人出现了感染，当天全世界有,71%,的,ICU,病人在使用抗生素。专家表示，对于严重感染的病人来说，早期使用合适的抗生素治疗能挽救病人的生命，但滥用这些药物有可能导致细菌的耐药性越来越强。,胆囊炎患者住院感染肺炎死亡 医院判赔,20,万元,82,岁老太王氏，为治疗胆囊炎住进北京市平谷区中医医院，不料却在医院感染了肺炎，并因此死亡。昨天，平谷法院当庭宣判，医院违规将传染病患者安排在王氏的邻床，令其感染传染病而死亡，并判决医院赔偿王氏,5,个子女,20,万余元。,法院指出，按照,医院感染管理办法,第,14,条的规定，医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施，因此医院违反规定，存在过错，应承担赔偿责任。但法院同时指出，王氏年龄较大，身体器官有一定程度的衰弱，肺部感染虽是她的主要死亡原因，但也有其他疾病的作用，因而法院根据实际情况确定责任比例，判决北京市平谷区中医医院赔偿王家,5,兄妹各项损失,20,万余元，扣除医院已经支付的,8,万元，还需要支付,12,万余元。,ICU,常见的多重耐药菌,鲍曼不动杆菌,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,铜绿假单胞菌,耐万古霉素肠球菌（,VRE,）,ESBL,ICU,医院感染的特点,致病菌：,以革兰氏阴性,(G-),菌为主,(78.6%),革兰氏阳性,(G+),菌,(21.3%),耐药方面：,G+,菌对万古霉素敏感。,G-,菌杆菌中除大肠埃希菌和肺炎克雷伯对亚胺培南敏感,其它均有不同程度耐药,.,ICU,医院感染常见类型,ICU,主要的医院感染,下呼吸道感染,泌尿系感染,血流感染,VAP,CR-BSI,CR-UTI,重症医学科建设与管理指南（试行）,第七条 重症医学科必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员。,其中医师人数与床位数之比应为,0.8:1,以上，护士人数与床位数之比应为,3:1,以上；,可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院还可配备相关的设备技术与维修人员。,第十二条 重症医学科每床使用面积,不少于,15,平方米，床间距大于,1,米,；每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于,18,平方米，,用于收治隔离病人。,第二十四条 重症医学科要加强医院感染管理，,严格执行手卫生规范及对特殊感染患者的隔离。严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染的各项措施，加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。,第二十五条 重症医学科的整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之间的干扰和控制医院感染。,第二十六条 重症医学科应具备良好的通风、采光条件。医疗区域内的温度应维持在（,241.5,）左右。具备足够的非接触性,洗手设施和手部消毒装置，单间每床,1,套，开放式病床至少每,2,床,1,套。,第二十七条 对感染患者应当依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安置负压病房进行隔离治疗。,第二十八条 重症医学科要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，有条件的医院可以设置不同的进出通道。,第二十九条 重症医学科应当严格限制非医务人员的探访；确需探访的，应穿隔离衣，并遵循有关医院感染预防控制的规定。,第三十条 重症医学科的建筑应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的原则。,美国,ICU,病床单位最新设计理念,单人房间,玻璃隔墙,手卫生设施,个人防护,电脑记录,ICU,病房管理的难点,设备密集不便清洗。,不同病种的病人。,不同病原体的感染。,不同部位、不同危重的病人容易发生交叉感染。,ICU,管理的主要内容,1,、医护管理,2,、病人管理,3,、访客管理,4,、物品管理,5,、环境管理,6,、,ICU,侵入性操作的管理,7,、医疗废物管理。,8,、监督监测,9,、,ICU,多重耐药菌株管理,医护人员管理,1,、工作人员进入,ICU,服装应清洁，接触特殊病人或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙。,2,、按照疾病的传播途径采取不同的防护措施。 （口罩、帽子、鞋套、手套）,ICU,需要更鞋吗？,北大李六亿教授的研究,调查一次性鞋套使用与否,对外科,ICU,环境污染和医院感染的影响。,结果：,空气：不穿一次性鞋套组空气细菌菌落总数比穿一次性鞋套组低,医院感染发病率使用一次性鞋套组为,21. 5 ,不使用一次性鞋套组为,17. 1 ,。,结论：,使用一次性鞋套对改善外科,ICU,环境质量和控制医院感染无实际意义。,3,、,ICU,手卫生的执行。,手卫生在,ICU,尤为重要！,一位护士的手经过,24,小时培养 后的结果,手在,NI,（Nosocomial Infection）,中是如何起作用的？,4,、患有感冒、腹泻等感染性疾病时，应避免接触病人。,5,、必须保证有足够的医护人员。,6,、工作人员必须接受医院感染知识培训，每年,2,次以上。,7,、充分发挥感染管理小组的作用，做好感染管理工作。,8,、严格无菌操作。,9,、自我防护到位。,病人管理,1,、应将感染与非感染病人分开安置。,2,、疑似有传染性特殊感染或重症感染应隔离于单独病房，有隔离标识。,3,、耐药病人或携带者，尽量选择单间隔离，也可将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。,病人安置,多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）,2011,年,不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。,4,、病人无禁忌证者，应将床头抬高,15-30,5,、保持病人口腔清洁无异味、重症病人每,2-6,小时进行口腔护理一次。,6,、医务人员不可同时照顾正、负压隔离室内的病人。,访客管理,1,、尽量减少不必要的访客探视。,2,、若确需探视，建议访客穿专用的清洁隔离衣，穿鞋套或更换,ICU,内专用鞋。,3,、进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手；,4,、探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。,访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避免进入,ICU,探视。,5,、在,ICU,入口处，建议以宣传画廊、小册子读物等多种形式，向访客介绍医院感染及其预防的基本知识。,物品管理,1,、呼吸机及附属物品：,500mg/L,含氯消毒剂擦拭外壳，,按钮、面板则用,75%,酒精擦拭，每天,1,次。,耐高热的物品如金属接头、湿化罐等，首选压力蒸汽灭菌。,螺纹管应尽量纳入供应室清洗，没有条件的应清洗干净。呼吸机的内部定期请专业人员进行保养。,2,、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭，,建议用,75,酒精消毒。,对于感染或携带,MRSA,或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。,3,、护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用,500mg/L,含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用,75,酒精擦拭消毒。,4,、勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。,5,、便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：,1000mg/L,含氯消毒剂浸泡,30min,。,近年来物体表面消毒的趋势,无生命的环境在院内感染传播中的作用受到重视。,美国,CDC,认为人体之间的直接接触传播或通过受污染的无生命的物体表面的间接传播是病原体传播的主要途径之一。,无生命的物体表面在院内致病菌获得、医务人员手和设备污染方面起到十分重要的间接作用。,清洁在医院感染中的作用,国外研究认为清洁对病人自信心很重要，因为脏的环境与缺乏关心联系在一起。,在医院院内感染控制实践中，单独保证医院视觉上的干净可能是不够的，物体表面和仪器设备可能仍然有进行感染传播的危险，仍有必要使用消毒剂进行更加彻底的去污染。,国外对物体表面消毒的规定,欧洲：,德国：,根据联邦感染防护法从事制定相关指南,推荐对病人使用的仪器设备表面和病人治疗护理区域的非关键家务管理的表面用消毒剂进行表面消毒。,国外对物体表面消毒的规定,欧洲：,法国权威机构,推荐对病人治疗护理区域物体表面用消毒剂进行表面消毒。,英国：目前在英国，只推荐使用一般的清洁剂，但近来物体表面消毒已成为进一步研究和关注的焦点。,国外对物体表面消毒的规定,亚洲,日本,紧随美国,环境清洁和消毒是医疗机构保证院内感染保持在较低水平的有效地组成部分。,指南中各种建议分类的含义,A,：在所有医院均强力推荐，经设计很好的临床试验或流行病学研究所证实。,B:,在所有医院均强力推荐。感染控制专家认可其有效性并达成一致的意见。尽管可能还没有十分肯定的科学研究证据，但这些建议基于很好的合理性和有力支持性证据。,类：建议在大多数医院内执行。这些建议有临床或流行病学研究的支持，有理论上的合理性，或有肯定的研究其适用于一些医院但不是全部医院。,：尚未解决的问题或有争议的建议。, ,推荐的级别。,A B C,是证据级别。,美国,CDC,对物体表面消毒的规定,用,EPA,登记的消毒剂稀释成正常的浓度对非关键治疗护理病人的仪器设备进行表面消毒，作用时间至少,1,分钟（分类,B,）,。,确保对非关键治疗护理病人的表面消毒频率至少当有可见的污染时及时消毒（分类,B,）,将非关键治疗护理病人的仪器设备在一个病人接触使用后在用于其他病人之前应进行消毒。 （分类,B,）,对家务管理物体表面（地板、桌面）定时消毒，当发生体液、血液溅出及当这些表面受到可见污染时进行消毒,(,或清洁,),（分类,B,）,对病人治疗护理区墙壁、百叶窗和窗帘在受到可见污染或弄脏时进行清洁（分类,）,。,根据需要准备消毒（或清洁剂）溶液，并且按照消毒,/,清洗物品的性质决定更换频次（例如每三个房间更换一次拖把消毒,/,清洗溶液） （分类,B,）,为防止污染，定时对拖把头和抹布进行去污染处理。 （分类,B,）,当不能肯定清洗人员能否清洗、不能将受到血液污染的区域从脏的地方区分出来或不能判定何时环境中可能存在多重耐药菌株时应用消毒剂进行日常室内环境消毒（分类,B,）,在非病人的区域,(,行政办公室,),用清洁剂和水对物体表面进行清洁是合适的。 （分类,）,用在,EPA,登记过的医院消毒剂（或清洁剂）溶液内浸湿的抹布对物体表面定时进行湿式去灰处理，接触时间最少一分钟。分类,B,当婴儿摇篮车和保育器在使用时，不要使用消毒剂进行清洁消毒，如使用消毒剂对这些物品表面进行终末消毒清洁，在使用前必须用水对这些物品表面进行彻底擦拭并擦干。分类,B,物体表面消毒结论,医院非关键性物体表面推荐每日常规消毒,当发生可见的污染时要立即消毒,消毒措施选择上,日常可用季铵盐等中低效消毒剂,发生医院感染暴发或艰难所菌等污染时需用含氯消毒剂。,监测环境清洁系统,医院,ATP,环境卫生监测仪,三磷酸腺苷（,ATP),是一切活细胞的能量,.,当荧光素和荧光素酶与,ATP,接触时发生化学反应,被称为化学发光,.,发光亮与收集的,ATP,量成正比,.,环境管理,1,、空气：开窗通风,普通,ICU,，建议开窗换气每日,2,3,次，每次,20,30min,。室外尘埃密度较高的,ICU,，自然通风对精密仪器防护存在隐患。,2,、墙面和门窗：应保持无尘和清洁，更不允许出现霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血迹或体液污染时，应立即用,1000mg/L,含氯消毒剂擦拭消毒。各室抹布应分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。,环境清洁的研究,国外研究表明：,如果病房前一位患者是感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,MRSA,），耐万古霉素肠球菌 （,VRE,），鲍曼不动杆菌属或艰难梭菌，即使是按照医院规章清理过该房间，下一位病人被感染上同种病菌的风险平均增加,74,。,住在前一名是,MRSA,病患的病房，可提高患,MRSA,几率,34%,！,MRSA,对环境的污染,腹泻患者粪便中带有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,（,MRSA,）,床架,: 100%,血压计袖带,: 88%,电视遥控器,75%,床头柜,: 63%,洗手盆,: 63%,在,MRSA,检测阳性，但是粪便中无,MRSA,的患者中： 约,30%,的环境被耐甲氧西林金黄色葡萄球菌污染,临床证据,-,医用帘,国外研究表明,有,42%,医院的隐私窗帘被万古霉素耐药肠球菌污染,有,22%,被耐甲氧西林金黄色葡萄污染,有,4%,被艰难梭菌污染,手印培养说明这些病原体很容易从物体表面附着于手上。,环境清洁率,国外研究资料：,有,8,个已发表的研究表明，各医院，平均只有,40%,物体表面得到清洁。,4,种清洁率最高的物品,(,水池，马桶座，食品盘，床头柜,),4,种清洁率最低的物品,(,马桶手柄，便盆、门把手，厕所灯开管,),环境清洁低的原因,过于专注地板清洁,医院的地板不是院感传染的关键,美国,CDC,指出，几乎没有任何临床研究表明地板污染可以引起院感,而忽视了高接触的物体表面的清洁消毒。,干预后环境清洁率的提高,清洁消毒率基线是,39%,17,所医院经过教育干预，清洁率快速达到,80%,以上,10,所医院虽然清洁率改善较慢，但最终达到或超过,80%,另外的,8,所医院清洁率改善较慢,经过与院领导的沟通，这,8,所医院中的,7,所，后来也达到了清洁率大于,80%,。,值得一提的是，以上清洁率的提高，而医院的清洁人员并没有增加,通过干预可以降低医院感染的发生。,证据,-,环境消毒减少诺沃克病毒污染,Evidence Environmental Disinfection Reduce,Norovirus,Contamination,A,用清洁剂和水清洗的表面,B,用清洁剂和水清洗的表面，清洗布反复使用,C,用含氯消毒剂,5000,ppm,处理,1,分钟的表面,D,用含氯消毒剂,5000,ppm,处理,5,分钟的表面,E,表面用清洁剂和水清洗，然后用,5000,ppm,含氯消毒剂处理,J. Barker,et al. Journal of Hospital Infection,(2004) 58, 4249,仅用清洁剂是无效的！,清洁剂往往在使用过程中被污染，因而将病原体传播到环境中。,3,、地面：所有地面，包括病人房间、走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。对于多重耐药菌流行或有医院感染暴发的,ICU,，必须采用消毒剂消毒地面 。,4,、禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。,5,、不宜在室内及走廊铺设地毯，不宜在,ICU,入口处放置踏脚垫并喷洒消毒剂，不宜在门把手上缠绕布类并喷洒消毒剂。,ICU,侵入性操作,动静脉插管。,呼吸机的使用。,导尿管的使用。,气管切开、插管。,ICU,侵入性操作感染率,ICU,气管切开、插管发生下呼吸道感染占下呼吸道感染,81.69%,。,呼吸机辅助呼吸发生下呼吸道感染占下呼吸道感染,74.65%,。,泌尿道插管发生泌尿系感染占,75.00%,。,动静脉插管发生血流感染占,45.45%,。,真菌检出率达,27.73%,。,ICU,其他管理要求,1,、,ICU,使用纤维气管镜吸痰的处理？,2,、,ICU,执行,CRBSI,预防的最大无菌屏障了吗？,全身覆盖无菌巾,11.58%,使用方巾,15.79%,大铺巾,14.74%,。,3,、有关吸引器连接管的问题 ？,4,、,ICU,床之间的布帘什么时间清洗或消毒较合适,?,5,、针对,ICU,保洁人员，我们的培训，其他进入人员的管理？,6,、气管内套管需要每天更换吗？如果更换内套管需要灭菌吗？,最后，我个人认为，更致命的挑战，是临床工作者缺乏安全纯净的执业环境。中国医生比任何时候都需要和谐的空间，从而回归宁静的心灵。没有安全感的直接后果，就是循规蹈矩和过度医疗并存。安全和尊重，是让医生有勇气去创新突破、去极致发挥的基本条件。,在此，我想直接表达的观点是，还医生以尊严，才能还生命以尊严；保护医生，就是保护百姓；爱医生，爱人民，爱国家，爱民族，本应是一部环环相扣、仁智交融、声韵相依的交响乐章。,