休克血流动力学课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,ICU,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,2024/9/13,1,CASE,黄某， 男，47岁,“体检发现肝脏占位10天”入院,既往乙肝小三阳，HBV-DNA,22/8,左半肝切除术,病理：,HCC,2024/9/13,2,CASE,术中：腹腔广泛粘连，失血1200ml,术后：1小时内引流400ml,2,次开腹：腹腔广泛渗血，腹壁多于腹腔,干纱加压、输血制品,手术时间：,7h；,术中出血：2900ml；,术中尿量：1000ml；,术中补液：7850ml,；,术后顺利拔管，转回病房,Hb90g/L,2024/9/13,3,CASE,23/8,术后第一天,T 38.4 ,腹腔引流多,Hb 50g/L,BP 70/40mmHg,SpO,2,85%,（ 4L/min鼻导管吸氧）,扩容补液、输血,（Hb80g/L,），,肝周积液穿刺引流后无改善,2024/9/13,4,CASE,转入情况 23/8 3:30Am,T 38.2；HR 148bpm；RR 47bpm；MAP 39mmHg；P/F =80,双肺粗湿啰音，右上腹压痛,Lac,5.6,mmol/L，CVP 8mmHg,气管插管,PaO2 91mmHg ，SaO2 98%， P/F 140,液体复苏,2024/9/13,5,CASE,转入情况,T 38.2；HR 148bpm；RR 47bpm；MAP 39mmHg；P/F =80,双肺粗湿啰音，右上腹压痛,Lac,5.6,mmol/L，CVP 8mmHg,气管插管、积极液体复苏 MAP仍,65mmHg,PaO2 91mmHg ，SaO2 98%， P/F 140 去甲肾上腺素0.5ug/kg.min,诊断？,休克,2024/9/13,6,诊断,低血容量性休克,感染性休克,心源性休克,梗阻性休克,过敏性休克,2024/9/13,7,CASE,低血容量性休克？,外科手术后,失血量大,腹腔引流多,血色素下降 50g/L,乳酸增高 5.4mmol/L,感染性休克？,手术时间长,腹腔粘连,2,次开腹,发热,双肺湿啰音,WBC 25 10,9,/L,PCT 90ng/ml,2024/9/13,8,CASE,心衰？,血流动力学监测,漂浮导管,微截流,PiCCO,2024/9/13,9,2024/9/13,10,血流动力学监测,SWAN GANZ,2024/9/13,11,诊断,失血性休克,肺部感染 + ARDS,腹腔感染？,感染 + SIRS + 低血压 = 感染性休克,T,HR,RR,WBC,难以逆转,CO,SVR,2024/9/13,12,复苏,复苏目标：,中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg,平均动脉压（MAP）65mmHg,尿量0.5ml/kg/h,S,CV,O,2,70%或S,V,O,2,65%,？,2024/9/13,13,治疗,是否需要液体复苏？,感染性休克,组织灌注差,PAWP低,是否有容量反应性？,PLR(+) SV？,液体的选择？,晶体或胶体扩容对病人预后的影响并没有差异,2024/9/13,14,治疗,血管活性药物,NE 0.5ug/kg/min,？特利加压素,YES 4mg/d,CVP达标，但SvO,2,偏低,RBC 4u Hct 大于30%,多巴酚丁胺2ug/kg/min,液体复苏同时或之后给予去甲肾上腺素和或多巴胺，只在休克难以逆转时给予血管加压素,CVP,已经达到目标，但是,SvO2,仍旧不能达到,65%,，输注浓缩红细胞悬液使,Hct 30%,和,/,或输注多巴酚丁胺（最大量为,20gkg-1min-1,）,2024/9/13,15,治疗,经验性应用泰能+稳可信,晶体+胶体 复苏,血管活性药物 去甲肾上腺素+特利加压素,输CRBC,多巴酚丁胺强心,CRRT清除炎性介质,治疗剂量3L/h（50ml/kg/h）,治疗,液体复苏,2024/9/13,16,2024/9/13,17,复苏,2024/9/13,18,治疗,第3天,休克纠正,NE0.1ug/kg/min,停用特利加压素,是否需要液体复苏,休克纠正,PAWP升高,是否有容量反应性,PLR （-）,SV10,2024/9/13,19,治疗,8-25,8-27入ICU第4天,2024/9/13,20,治疗,强心利尿，限制入量，控制出量,AKA,强心 西地兰 0.4mg/d 多巴酚丁胺2-4ug/kg/min,CRRT负平衡,第 天 尿量恢复 ml/d,2024/9/13,21,治疗,8-28 第5天,8-30 第7天,2024/9/13,22,预后,8-30 停用血管活性药,9-2 脱机拔管,9-5 转出ICU,9-22 出院,9-14,2024/9/13,23,诊断,低血容量性休克,感染性休克,心源性休克,梗阻性休克,过敏性休克,2024/9/13,24,Surgical intensive care medicine 2ed.,2024/9/13,25,致谢,感谢中山一院重症医学科各位老师的悉心指导,