肺血栓栓塞症1

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺血栓栓塞症,2013.8.17,1,定义,肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。,肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。,PTE是最常见PE。,深静脉血栓形成(DVT),2,流行病学,西方:0.5, 10%在一小时内死亡。1/3死亡率 。,中国:少见病，原因：诊断手段，医生重视程度,3,高危人群：,1 重大手术后。（搭桥）,2 下肢和盆创伤或手术后。（骨折、）,3 深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管）,4 下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。,5 长期卧床不起。,6 妊娠和产后。,7 其它：60岁、肥胖、血液高凝状态，肿瘤 、口服避孕药物等。,4,病理与病理生理,5090%来源于下肢深静脉,多部位多见,栓子多发阻塞导致机械阻塞，肺动脉高压，肺心病,神经体液因素导致支气管痉挛、通气异常、肺不张、胸腔积液、肺动脉高压,5,临床症状,症状多样性和非特异性。常见症状有：,1、呼吸困难；,2、胸痛；,3、晕厥；,4、咯血,5、咳嗽；心悸,6、无症状，7%。,6,体征：,一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮,鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液,的相应体征；,二、心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音；,三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包,摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大,伴压痛；肝颈回流征(+)等。,三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀,(比对侧1cm以上，髌骨上15cm，下,10cm）局部压痛及皮温升高。,7,辅助检查：,一、血气分析，D二聚体强阳性(500mgl)；,PaO,2,下降降。,二、x光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等小的梗塞者x光片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压而出现相应的影像学改变(见肺源性心脏病)。,8,三、心电图检查：急性肺栓塞的典型EKG改变是 QRS电轴右偏肺型P波，SI，QIIITIII型(即I导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛的栓塞。多于发病后524小时内出现，数天至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断。,9,四、超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞；,五、快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可显示段以上的大血管栓塞的情况；对亚段血管诊断价值有限。,六、核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。判断血栓的新旧，指导治疗。,10,七、放射性核素肺通气灌注(VQ)扫描：目前,常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按叶段分布的VQ不匹配)。对亚段以上的病变的阳性率95。,11,八、肺动脉造影(CPA)：CPA是目前诊断PE最可靠的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。有一定创伤性。,九、下肢深静脉检查：,1、血管超声多普勒检查,2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。,12,诊断,一、有存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是,有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现,者应疑为PE,1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和,紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。,2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三,联征。,3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰,竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。,4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过,抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸,膜炎等，亦要注意PE的可能性。,13,二、对可疑的病人作进一步检查(如上述)。如经薄层螺旋CT或超高速薄层CT增强扫描，或,ECT(肺通气灌注扫描)，不能确诊或排涂 PE者，应争取进一步做肺动脉造影,14,鉴别诊断,一、冠心病,二、肺炎,三、原发性肺动脉高压,四、主动脉夹层,五、胸腔积液,六、晕厥,七、休克,15,临床分型,一、急性肺血栓栓塞症,1、大面积PTE：休克、低血压,2、非大面积PTE：,二、慢性肺血栓栓塞症,1、肺动脉高压,2、肺心病,16,急性肺栓塞的治疗,对症治疗：改善缺氧，止痛，解痉，抗休克，改善心功能,特异治疗：溶栓，抗凝，手术，预防再栓塞,一、急救措施,l. 一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2 周，剧烈 胸痛者给止痛剂、镇静剂。,2. 纠正急性右心衰竭（,多巴胺等）,3. 防治休克。,4. 改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要,时气管插管人工通气。,17,二、溶栓治疗,1、溶栓指征：大面积PTE在2周内,2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血,3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾 病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。,18,4、溶栓并发症及注意事项：,主要的并发症是出血，发生率约为18-27。,因此应该注意,（1）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保,留针头。,（2）要监测血小板，D-二聚休，凝血酶,原时间(PT)，全血凝固时间(ACT)，,活化的部分疑血活酶时间APTT。,（3）如有出血时予以以羟基苄胺或6-氨基,已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原,或输新鲜全血。,19,5、常用溶栓药物及抗凝药物：,(1)溶栓药物与用法：,尿激酶(Urokinase)用法 2万u/kg溶于 0.9N.S1OOml或5GS100ml中，2小时内滴完。或10分钟内4400IU/Kg负荷量，继2200IU/Kg/h,IVGTT,持续12小时。,链激酶：25万IU，30min；后10万IU/h，连续24h。,rtPA成人用50100 mg溶于09,NS100ml或5GSl00ml中，2小时内滴完。同时应用肝素。,20,三、抗凝治疗： 溶栓结束后，24小时测APTT，当其恢复至正常对照值的2倍时，给予抗凝治疗。,常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量。连用510天。,21,使用肝素或低分子肝索钠1-3天后加服华法林3-5mg，qd按照INR，PT的测定结果调整华法林用量，使PT较正常对照延长1.52.5倍，口服华法林抗凝治疗3-6个月。并发肺动脉脉高压和肺心病者，疗程应延长，或终生服药。,22,四、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、溶栓抗凝禁忌,五、导管碎解、抽吸,六、滤器,23,预防,危险因素,弹力袜,药物,24,典型病历介绍,病史：患者宋某，女，30岁，主因“突发胸闷气短1小时，晕厥2次”2013.6.8入院。既往体检发现有“颅内动脉瘤”，现宫内孕8周。一周以来自觉感冒，有咳嗽，略感胸闷气喘，未诊治。1周以来因“频繁恶心呕吐”进食差。入院查体：T：36，P：150次/分，R：23次/分，BP：104/68mmHg,神清，喘息貌，口唇无发绀，颈静脉,无怒张，,双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心率150次/分，律齐，P2A2，未及明显的病理性杂音，服软，肝脾未及，双下肢不浮肿。入院即刻辅助检查：完全性右束支传导阻滞，T-T改变。,25,指法血糖：9.5mmol/L,根据以上临床表现、查体结果、辅助检查临床考虑诊断什么？,1、胸闷气短什么原因？,2、晕厥什么原因？,3、恶心呕吐的原因？,26,入院后即刻检查结果：血常规：WBC：11.13109/L,凝血系列正常，D-二聚体阳性，心肌酶谱正常，尿常规：尿糖1+，酮体1+，蛋白2+，镜检少量红白细胞。血气分析：PH7.379，PCO2 28.2mmHg，PO2141.6mmHg，E-7.1，生化1中血糖10.94mmol/L余正常，此时诊断考虑什么？下一步进行什么检查？,27,入院后在对症支持治疗中，患者再次晕厥一次，持续10余秒后自行缓解，同时血压逐渐下降，最低为60/40mmHg,此时如何处理？,28,完善胸片检查：肺动脉段突出，右下肺片状阴影。,心脏彩超检查：右房右室增大，肺动脉高压。,腹部彩超检查：腹腔积液 盆腔积液 宫内孕,双下肢血管彩超：未见异常,此时诊断是什么？怎么治疗？,29,2013.6.9检查：右肺动脉主干、右上叶、中叶肺动脉分支栓塞，左肺上叶及两肺下叶肺动脉分支部分栓塞。头颅未见异常，全腹CT：腹腔盆腔积液,自此诊断明确：肺血栓栓塞症。,30,讨论：,1、本病例诊断中的难点？,2、本病例医生在诊治中存在的医疗风险？,31,肺栓塞发生误诊的原因：,1、肺栓塞临床症状的非特异性是导致误诊的首要因素。,2、医生缺乏对患者病史、临床症状及易患因素的综合分析。,心电图出现的非特异性改变认识不足。,32,如何提高肺栓塞的诊断率：,1、加强对肺栓塞的认识。,2、熟悉肺栓塞的易患因素。,3、无法解释的呼吸困难、晕厥、低血压要警惕肺栓塞。,4、诊断不能套用教科书，要因人而异，综合分析。,5、各科积极合作，发挥集体力量。,33,6、多关注中心静脉压或肘静脉压。肺栓塞呈现动脉压低静脉压高的特点。,7、血气分析正常不是排除肺栓塞的证据。,34,谢谢,35,