支气管哮喘课件

支气管哮喘,Bronchial Asthma,中国医科大学附属一院呼吸内科,孔灵菲,哮喘的概况,患病率：世界有3亿人口患哮喘,中国,成人,14,，儿童,3,5,沈阳 1.24 （1999）,GINA：Global,Initiative for Asthma,全球哮喘防治创议（1994,1998,2002,2006,2010,）,哮喘诊治指南：中华医学会(1993,1997,2003,2008,）,哮喘的定义,慢性气道变应性炎症,(,airway allergic,inflammation,AAI,),气道高反应性,(,airway,hyperresponsiveness,AHR,),可逆性气流受限,(,reversible airflow limitation),哮喘的诱发因素,过敏原：花粉、屋尘、螨虫,、,真菌等,呼吸道感染：病毒感染、支原体感染,气候与理化因素：冷空气、大气污染,药物：解热镇痛剂(,aspirin induced,asthma,AIA)、,-,受体阻滞剂,胃-食管反流,精神因素、内分泌、运动等,哮喘的发病机制,环境因素,遗传易感个体,炎症细胞、细胞因子及,炎症介质相互作用,神经调节失衡,上皮细胞及平滑肌,结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,环境激发因子,症状性哮喘,急性,炎症,慢性,炎症,气道,重塑,增加炎症细胞数量,上皮损伤,支气管收缩,粘膜水肿,气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,降低气道可逆性,症状,哮喘恶化/加重,细胞增殖,增加细胞外基质,哮喘急慢性炎症的不同机制,哮喘的临床表现,症状：,反复发作性喘息,呼气性呼吸困难,发作性胸闷或咳嗽,夜间或凌晨发作或加重,可自行缓解或用支气管扩张药缓解,体征：,发作时双肺闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长,肺功能检查,项目：,1.,支气管舒张试验,2.,24h,峰呼气流速(,PEF),变异率,3.,支气管激发试验,意义：哮喘的诊断、病情评估、疾病进展、,预后及治疗反应等,哮喘的肺功能检查,1.支气管舒张试验阳性,FEV,1,预计值80%,FEV,1,/FVC%70%,FEV,1,改善率,100%,判定标准：用药后,FEV,1,改善率12,为阳性,用药后,FEV,1,增加值200,ml,Post FEV,1,- Pre FEV,1,Pre FEV,1,哮喘的肺功能检查,2.PEF,和24小时,PEF,日变率,PEF,预计值80,哮喘缓解期，停用支气管扩张剂,禁忌征： 心肺功能不全、高血压、甲亢等,肺功能异常，,FEV,1,预计值80,哮喘发作期,实验方法：药物吸入激发试验，运动激发试验,判定标准：潮气法：,PC,20-,FEV,1,8mg/ml,计量法：,His PD,20,-FEV,1,7.8umol/L,Mch,PD,20,-FEV,1,12.8umol/L,如何选择肺功能检查项目,其它实验室辅助检查,外周血Eos升高,血清总IgE水平升高,特异性变应原检测（SPT、特异性IgE）,诱导痰Eos升高,胸部X线：过度充气状态，鉴别诊断重要性,血气分析：哮喘急性发作的严重程度判断,诊断标准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。,发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项,支气管激发试验或运动试验阳性；,支气管 舒张试验阳性,一秒钟用力呼气容积（,FEV1,）,12 %,以上，且,FEV1,增加绝对值,200 ml ,；,最大呼气流量（,PEF,）日内变异率或昼夜波动率,20 %,。,符合,1-4,条或,4+5,条者，可以诊断为支气管哮喘,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,不典型哮喘的诊断,咳嗽变异性哮喘(,Cough variant asthma, CVA,),哮喘合并胃食道反流（,Asthma with gastro-,esphgeal,reflux,),运动型哮喘（,Exercise induced asthma, EIA,）,药物性哮喘（,Drug induced asthma, DIA,）,职业性哮喘（,Occupational asthma, OA,）,哮喘诊断的分期,急性发作期：,喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生或原有症状急剧加重，常有呼吸困难肺功能以呼气流速降低为特征,慢性持续期：,在相当长的时间内，每周均不同频度和不同程度地出现症状,缓解期：,经治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上,哮喘的分级,哮喘的分级,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(.3):177-185,分 级,临 床 特 点,间歇状态,（第,1,级）,症状,每周,1,次,，,短暂出现,夜间哮喘症状每月,2,次,FEV,1,80%,预计值或,PEF,80%,个人最佳值，,PEF,或,FEV,1,变异率,20%,轻度持续,（第,2,级）,症状每周,1,次，但,每月,2,次，但,30%,重度持续,（第,4,级）,每日有症状,频繁出现,体力活动受限,经常出现夜间哮喘症状,FEV,1,60%,预计值或,PEF,30%,病情严重程度的分级,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(.3):177-185,哮喘控制水平的分级,任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘,任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制,对,5,岁及,5,岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标,临床特征控制,（包括以下各项）,控制,（满足以下所有条件）,部分控制,（任何,1,周内出现以下,1-2,项特征）,未控制,(,在任何,1,周内,),日间症状,无,(,或,2,次,/,周,),2,次,/,周,出现,3,项的部分控制特征,活动受限,无,有,夜间症状,/,觉醒,无,有,需要使用缓解药物的次数,无,(,或,2,次,/,周,),2,次,/,周,肺功能（,PEF,或,FEV,1,）,正常或,正常预计值,/,本人最佳值的,80%,2,次,/,周,肺功能（,PEF,或,FEV,1,）,正常, 10002000 ,g, 800,1600,g, 500,1000,g,应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。,全球哮喘防治创议(,GINA 200,6年),白三烯调节剂,适应症：,激素不能控制的哮喘,阿司匹林哮喘,上气道疾病（过敏性鼻炎、鼻息肉）伴发的哮喘,运动性哮喘,药物：白三烯受体拮抗剂孟鲁司特,（顺尔宁）,10mg,、,4mg,其它药物,炎症细胞膜稳定药,对季节、运动、过敏因素有关哮喘的预防,色甘酸钠或奈多克罗米吸入,组胺受体阻断药：慢性轻症、季节性、过敏性哮喘的预防,酮替芬、氯雷他定、依巴斯汀、西替利嗪,2,-,受体激动剂,应用,:,控制哮喘急性发作首选的治疗药物,剂型：吸入、口服、注射,作用时间：短效、长效,副作用：口服制剂心悸、骨骼肌震颤等,吸入型,2,-,受体激动剂,万托林气雾剂,（沙丁胺醇，,MDI,） 200,ug200,喘宁碟（沙丁胺醇干粉剂） 200,ug,815,万托林雾化溶液,0.05% 20,ml,喘康速气雾剂,（特布他林，,MDI,） 250,ug200,博利康尼都保（特布他林干粉剂）,250ug100,博利康尼雾化溶液,5mg/2ml,施立稳气雾剂（沙美特罗，,MDI,） 50,ug200,施立碟（沙美特罗干粉剂）,50ug415,奥克斯都保,(福莫特罗干粉剂) 4.5,ug60,抗胆碱药,作用机制：胆碱能受体拮抗剂，降低迷走神经兴奋性，舒张支气管平滑肌，减少痰液分泌,剂型：气雾剂（短效）、干粉剂（长效）雾化吸入溶液,短效制剂起效稍慢于,2-,激动剂，副作用少，与,2-,激动剂联合作用更好,副作用：重度前列腺肥大、闭角性青光眼等禁用,抗胆碱制剂,爱全乐,(溴化异丙托品,),气雾剂: 20,ug200,水溶液(0.025%):,0.5mg,/,2,ml,可必特,(溴化异丙托品沙丁胺醇,),气雾剂: 20,ug200、,20,ug100,水溶液：2,ml/,支,思力华,(噻托溴铵干粉剂,),干粉剂:18,ug10,茶碱制剂,静脉：用于哮喘急性发作,氨茶碱 0.25/支，,多索茶碱(安塞玛) 0.1/支,口服：,短效：氨茶碱、,复方茶碱片、阿斯美、,AEA,适于轻中度哮喘,长效：,舒氟美 0.1/片、安塞玛 0.2/片,血药浓度稳定，作用持久，适用于,控制夜间哮喘发作,注意：与大环内酯类、喹诺酮类抗生素、西咪替丁等,联用使茶碱血药浓度增加,哮喘的治疗药物,分类：,控制性药物,：,通过抗炎效应达到临床控制，需长期每日用药,糖皮质激素（吸入、全身,),茶碱,白三烯调节剂 色甘酸类药物,长效,2,激动剂（吸入、全身）,IgE,抗体,缓解药物,：,舒张支气管，缓解症状，按需使用,速效,2,激动剂吸入制剂、口服制剂,全身用糖皮质激素,抗胆碱能药物,茶碱,使用途径：,吸入,、口服、注射,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,降低,增加,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,控制,部分控制,未控制,哮喘恶化,控制水平,维持并找到最低的治疗步骤,考虑升级治疗达到控制,升级直到控制,对恶化的治疗,治疗需采取的步骤,降低,增加,治疗步骤,哮喘治疗方案,哮喘教育 环境控制,哮喘五步治疗方案,缓释茶碱,低剂量,ICS,加白三烯调节剂,抗,IgE,治疗,白三烯调节剂,中,/,高剂量,ICS,白三烯调节剂,（受体拮抗剂或,合成抑制剂）,口服糖皮质激素,(,最小剂量,),中,/,高剂量,ICS,加长效,2,-,激动剂,低剂量,ICS,加长效,2,激动剂,低剂量,吸入性糖皮质,激素,(ICS),加用一种,或多种,加用一种,或多种,选择一种,选择一种,可选择,控制药物,按需使用速效,2,-,激动剂,按需使用,速效,2,-,激动剂,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,增加,降低,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,低剂量,ICS,加缓释茶碱,哮喘长期管理的途径,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,治疗,并达到,哮喘控,制,监测,并维持,哮喘控制,评估,哮喘控制,水平,哮喘的预防,脱离过敏原,避免诱发因素,免疫疗法（脱敏治疗）,哮喘急性发作的诊断和处理,哮喘急性重度发作的诊断,严重发作持续时间长不缓解,严重的呼吸困难,哮鸣音消失,呼吸音减弱甚至消失,意识障碍,紫绀明显,常规氧疗不能缓解,奇脉,颈静脉怒张,BP,心率120次/分,血气分析,PaO,2,进行性下降,PaCO,2,并发肺不张、气胸、纵膈气肿,临床特点,轻度,中度,重度,危重,气短,步行、上楼时,稍事活动,休息时,体位,可平卧,喜坐位,端坐呼吸,讲话方式,连续成句,单词,单字,不能讲话,精神状态,可有焦虑，尚安静,时有焦虑或烦燥,常有焦虑、烦躁,嗜睡或意识模糊,出汗,无,有,大汗淋漓,呼吸频率,轻度增加,增加,常,30,次,/min,辅助呼吸肌活动及三凹征,常无,可有,常有,胸腹矛盾运动,哮鸣音,散在，呼吸末期,响亮、弥漫,响亮、弥漫,减弱、乃至无,脉率（次,/min,）,100,100,120,120,脉率变慢或不规则,奇脉,无，,10 mmHg,可有，,10,25 mmHg,常有，,25 mmHg,无，提示呼吸肌疲劳,使用,2,激动剂后,PEF,预计值或个人最佳值,%,80%,60%,80%,60%,或,100 L/min,或作用时间,2 h,PaO,2,(,吸空气,mmHg),正常,60,60,PaCO,2,(mmHg),45,45,45,SaO,2,（吸空气,%,）,95,91,95,90,pH,降低,哮喘急性发作时病情严重程度分级,哮喘急性发作的治疗,治疗目的,尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症,预防再次哮喘急性发作,处理原则,严密观察病情和治疗后的反应,积极使用支气管舒张剂,早期使用全身性糖皮质激素,吸氧（需要时）,人工通气的准备,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,重症哮喘发作的治疗,-,常规治疗,常规治疗方法：,氧疗,建立静脉通道，纠正脱水,2,受体激动剂,/,联合抗胆碱能药,压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入,经呼吸机进气管道的侧管雾化吸入,MDI,储雾罐（,spacer),氨茶碱,/,多索茶碱,糖皮质激素：,首选甲强龙和琥珀酸氢考,早期、足量、 静脉、短程,哮喘急性发作时的支气管扩张治疗,短效,2,-,激动剂：48喷/24小时 1次,在医生指导下,水溶液5,mg/20min 1,次3,雾化吸入,抗胆碱制剂：46喷/6,h 1,次,或在急诊室 1次/20,min 3,雾化吸入水溶液500,ug,1,次/20,min,然后隔24小时1次,GINA 200,6,茶碱类药物静脉应用,氨茶碱,负荷剂量：,4-6mg/kg,缓慢静脉注射,滴注速度,0.25mg/kg/,分钟,维持剂量：以每小时,0.6-0.8mg/kg,的速率静滴,有效,安全的血药浓度范围,:6-15mg/L,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的指南推荐,轻中度哮喘发作,:,泼尼松龙,30,50 mg/,日或等效的其他激素,严重急性哮喘发作患者或者口服激素不能耐受时，静脉注射,甲基泼尼松龙,80,160mg/d,，或,氢化可的松,400,1000 mg/d,地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能抑止,作用较强，一般不推荐使用,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185,重症哮喘发作的治疗,-,常规治疗,纠正酸碱平衡,控制感染,重度哮喘发作易于并发感染的原因：,气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅,糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力,氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用,抗菌药物的选择原则：,静脉给药,先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案,注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用,重症哮喘机械通气的适应征,严重的呼吸困难甚至呼吸停止,昏迷、严重的意识障碍,充分氧疗基础上,PaO,2,50,mmHg,出现呼吸性酸中毒,pH140次/分,并发气胸、纵膈气肿行胸腔闭式引流后,