肺动脉高压的诊断治疗进展

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺动脉高压的诊断治疗进展,肺血管病诊治中心,1,肺动脉高压概念,肺动脉高压是指以肺血管阻力进行性增高，并导致右心室衰竭及死亡为特征的一组疾病。主要包括特发性肺动脉高压,，,和其它疾病相关性肺动脉高压，如结缔组织疾病,、,先天性体肺循环分流、门静脉高压、人类获得性免疫缺陷病毒感染等。,肺动脉高压的判定标准：静息,mPAP25mmHg,或运动时,mPAP30mmHg,并且,PCWP15mmHg,PVR3 Wood,单位）。,2,肺动脉高压概念提出及重要会议,1951年,Dresdale,等首先提出了原发性肺动脉高压和继发性肺动脉高压的概念，,1973年世界卫生组织（,WHO）,在,Geneva,主办了第一届原发性肺动脉高压国际研讨会,1998年,WHO,在法国,Evian,召开了第二次原发性肺动脉高压国际研讨会，制定了肺动脉高压临床分类标准。,2003年,WHO,在意大利的威尼斯又举行了第三次肺动脉高压专家工作组会议，对分类标准做了进一步修改，并以 “特发性肺动脉高压”这一概念取代了“原发性肺动脉高压”。,3,1,.肺动脉高压（,PAH）,1.1特发性（,IPAH）,1.2,家族性（,FPAH）,1.3,下列相关因素所致（,APAH）,1.3.1,结缔组织病,1.3.2 先天性体肺分流,1.3.3 门静脉高压,1.3.4,HIV,感染,1.3.5 药物和毒物（食欲抑制剂）,1.3.6 其他（甲状腺病、糖原过多症、,Gauchers,病、遗传性出血性毛细血管扩张症、血红蛋白病、骨髓组织增生性疾病、脾切除术）,1.4 因严重的肺静脉或毛细血管病变所致,1.4.1 肺静脉闭塞症（,PVOD）,1.4.2,肺毛细血管瘤(,PCH),1.5,新生儿持续性肺动脉高压（,PPHN ),肺循环高压（肺高血压）临床分类威尼斯 2003,4,肺循环高压临床分类威尼斯 2003,2.与左心病变有关的肺循环高压,2.1累及左房或左室的心脏病,2.2左侧瓣膜性心脏病,3与呼吸系统疾病和/或低氧血症有关,3.1慢性阻塞性肺病,3.2间质性肺病,3.3睡眠呼吸紊乱,3.4肺泡低通气综合症,3.5长期生活于高原环境,3.6发育异常,5,肺循环高压临床分类威尼斯 2003,4.慢性肺动脉血栓和/或栓塞所致,4.1肺动脉近端血栓栓塞,4.2肺动脉远端血栓栓塞,4.3非血栓性的肺栓塞（肿瘤、寄生虫、异物）,5.混合性,类肉瘤样病、组织细胞增多症、淋巴管瘤病、肺血管压迫（腺病、肿瘤、纤维性纵隔炎）,6,肺循环高压的诊断,应包括四个步骤：,临床怀疑,PH;,证实,PH；,对,PH,进行临床分类；,对,PH,进行临床评估,7,一、临床怀疑,PH,临床上无基础心肺疾病的人出现呼吸困难，或患者出现不能单纯用心肺疾病来解释的呼吸困难，都应考虑到,PH,的可能,。,当患者有发生,PH,的高危因素时，如,CTD、HIV,感染、门脉高压、先天性心脏病等，更应考虑到,PH,的存在。,另外，临床上部分患者是因为其他原因做心电图、胸片、心脏超声检查时发现,PH,。,8,二、,PH,的证实,PH,的诊断可通过心电图、胸片、经胸多普勒心脏超声检查证实。,心电图对诊断,PH,的敏感性和特异性均不高，分别为55和70，所以不能仅凭心电图正常就排除,PH。,90的,IPAH,患者在初次就诊时，胸片即可发现异常，包括：肺门动脉扩张伴远端外围分支纤细（“截断”征）、右心房室扩大。还可排除中、重度肺部疾病以及左心疾病所致肺静脉高压。但不能仅凭正常胸片排除轻度的左心疾病所致或肺静脉闭塞性,PH。,超声心电图是一项很好的,PH,无创筛查方法。多项研究显示，超声所测量的,PASP,与右心导管所测值具有良好的相关性（0.570.93）。为减少诊断的假阳性，对,PASP,超声测值为3650,mmHg,的轻度肺高压患者，必须结合临床资料和其它检查判断是否为,PH。,9,三、,PH,的临床分类,肺高压的临床分类所需的基本检查包括：肺功能检查、心脏超声、血液学检查、肺通气/灌注显像，必要时还应进行肺部增强,CT,和肺动脉造影。,腹部超声,可靠地排除肝硬化和（或）门脉高压。还可鉴别门脉高压的原因是右心衰竭抑或肝硬化所致,10,三、,PH,的临床分类,血液学检查和免疫学检查,血常规、血生化、甲状腺功能检查应作为常规检查。,应筛查有无易栓症，包括抗磷脂抗体检查，即狼疮抗凝物和抗心磷脂抗体。,CTD,的诊断主要根据临床和实验室检查。免疫组化检查包括抗核抗体、抗,SCL70,和,RNP。,大约1/3的,IPAH,患者呈现阳性，但抗核抗体滴度低（,1：80 稀释度）。抗核抗体滴度有意义升高和/或有可疑的,CTD,临床征象的患者都应进一步行血清学检查和风湿科会诊。,HIV,的血清学检查,。,11,四、肺动脉高压的评价（类型、运动耐量、血流动力学）,运动耐量,客观评估患者的运动耐量，对于判定病情严重程度和治疗效果有重要意义。最常用检查包括：,6,MWT,和心肺运动试验。,血流动力学,右心导管可用于证实肺动脉高压的存在，评价血流动力学受损的程度、测试肺血管反应性。,12,急性血管反应试验,急性血管反应试验阳性标准是：,mPAP,下降10,mmHg,绝对值下降至40,mmHg，,伴心输出量不变或增加。通常仅1015的,IPAH,患者为阳性。,对长期大剂量,CCB,治疗能持续保持反应的标准是：经过几个月单独服用,CCB,治疗，,IPAH,患者能维持在,NYHA,功能,III,级状态，并且血流动力学指标接近正常。在血管反应试验阳性的患者中，仅有一半左右的患者能符合此标准,以上试验主要以,IPAH,患者为研究对象，对于,CTD,或先天性体肺分流相关肺动脉高压患者的研究尚不多，但指南仍建议对这部分患者也应积极筛查，对合适的患者采用,CCB,治疗。,13,五、病情严重程度的评估,临床指标中最具有预测价值的是,WHO,肺动脉高压功能分级,分级,描述,患者体力活动不受限，日常体力活动不会导致气短、乏力、胸痛或黑矇,患者体力活动轻度受限，休息时无不适，但日常体力活动会出现气短、乏力、胸痛或近乎晕厥,患者体力活动明显受限，休息时无不适，但轻微日常活动即导致气短、乏力胸痛或近乎晕厥,患者不能做任何体力活动，有右心衰竭的征象，休息时可有气短和,/,或乏力，任何体力活动都可加重症状,14,五、病情严重程度的评估,运动耐量,6,MWT,对于肺动脉高压患者的预后具有重要的预测价值。,试验时动脉血氧饱和度下降超过10时，患者死亡风险增加2.9倍。,功能,III/IV,级的患者在接受前列环素治疗前6,MWT250,米，或治疗后3月时6,MWT20mmHg,静息状态下动脉血氧饱和度,90%,，预测一年存活率,18 mm Hg or a preceding acute decompensation requiring inotropic support is the best predictor of an adverse outcome after septostomy,(Am Heart J 2007;153:779),31,移植,出于伦理原因，肺移植及心肺联合移植的效果只是在前瞻性非对照临床试验中进行了评价。肺或心肺移植术后3年和5年存活率分别为55和45。,单肺或双肺移植，其存活率是相近的，但双肺移植术后并发症较单肺移植少。,对于存在艾森蔓格综合征以及终末期心力衰竭的患者，应考虑心肺联合移植。对于某些复杂的缺损以及某些室间隔缺损的患者，心肺联合移植存活率更高。,PAH,患者肺移植或心肺联合移植适应征：晚期,NYHA,功能,III、IV,级，经现有治疗病情无改善的患者。,建议等级/证据级别,：,I/C,32,PAH,治疗流程图,PAH、NYHA,功能,III/IV,级,基础治疗,转至专业中心诊治,急性血管反应试验,阳性,阴性,口服,CCB（I /C）,持续敏感,是,否,继续应用,CCB,NYHA,功能,III,级,内皮素受体拮抗剂波生坦(,I/A),或,前列腺素类似物,吸入依洛前列环素(,IIa/B),曲前列环素(,IIa/B),贝前列环素(,IIb/B),或,持续静脉应用前列环素,依前列醇(,I/A),或,PDE-5,抑制剂,西地那非(,I/A),NYHA,功能,IV,级,依前列醇(,I/A),波生坦(,IIa/B),曲前列环素(,IIa/B),静脉应用依洛前列环素(,IIa/C),没有改善,或恶化：联合治疗?(,IIb/C),房间隔造口术（,IIa/C）,和/或肺移植,33,谢谢,34,