中西医结合消化系统课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病理学,第十,二,章 消化系统,第一节 胃 炎,第二节 消化性溃疡,第三节 病毒性肝炎,第四节 肝硬化,第五节 消化系统常见肿瘤,Normal gastric mucosa,固有腺,:,胃底腺、贲门腺、幽门腺,胃底腺,主细胞、壁细胞、,颈粘液细胞、内分泌细胞,主细胞,胃酶细胞，分泌胃蛋白酶原,壁细胞,泌酸细胞，分泌盐酸,和内因子,第十,二,章 消化系统,第一节 胃 炎,胃炎,慢性胃炎,急性胃炎,反复发作,慢性浅表性胃炎,慢性萎缩性胃炎,第十,二,章 消化系统,第一节 胃 炎,一、慢性浅表性胃炎 病变表浅,胃镜观察：粘膜深红色，表面有灰白色或灰黄色分泌物；,光镜下 ：病变仅限于粘膜浅层，固有腺体保持完整。,Chronic superficial,gastritis,镜下：,粘膜炎细胞浸润，固有腺保持完整。,3,、分级（,Grading,）,:,轻，中，重三级,Chronic,superficial,gastritis,第一节 胃 炎二、慢性萎缩性胃炎,A,型,B,型,我国发病率,低,高,发病机制,与自身免疫有关,与自身免疫无关，细菌感染,病变部位,胃底，胃体,胃窦,贫血有无,常有,常无,胃酸分泌,缺乏,常不减少或轻度降低,病因及发病机理,长期慢性刺激,十二指肠液返流致胃粘膜屏障破坏,自身免疫功能失调,细菌感染：幽门螺旋杆菌,第一节 胃 炎二、慢性萎缩性胃炎,病变特点：,1,、胃粘膜固有腺体萎缩；,2,、常伴有肠上皮化生 。,第一节 胃 炎二、慢性萎缩性胃炎,光镜 ：,在粘膜全层内有不同程度的淋巴细胞和浆细胞浸润。,胃固有腺体萎缩，腺体数量减少，可见囊性扩张。,常出现上皮化生 。,第一节 胃 炎二、慢性萎缩性胃炎,慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生,第十二章 消化系统第二节 消化性溃疡,（,peptic ulcer,）,一、病因及发病机制,二、病理变化,三、结局及合并症,第十二章 消化系统第二节 消化性溃疡（,peptic ulcer,）,消化性溃疡，发病率为,10%,左右，发病年龄,20-50,之间，男性多于女性,临床表现为周期性上腹痛、嗳气、返酸等症状，反复发作。,十二指肠溃疡约,70,，胃溃疡约,25,，两者并存的复合性溃疡约,5,。,第二节 消化性溃疡一、病因及发病机制,损害因素：,幽门螺旋杆菌的感染；,长期服用非类固醇类抗炎药：阿司匹林等；,胃酸分泌增加：迷走神经功能紊乱 ，吸烟；,应激和心理因素：精神紧张、焦虑或情绪波动 。,第二节 消化性溃疡二、病理变化,以胃溃疡为例：,多位于胃窦小弯侧；,大体：圆形或椭圆形 ，,直径,1,年。,轻度慢性肝炎,肝小叶结构完整；,点状坏死；,汇管区,周围,纤维组织轻度增生。,中度慢性肝炎,特征性病变：,桥接坏死,；,肝细胞坏死明显,灶状、带状、碎片状坏死；,肝小叶,内,纤维组织增生。,重度慢性肝炎,重度碎片状坏死、大范围桥接坏死；,肝细胞,不规则再生,；,纤维组织增生更加明显，,分割,肝小叶。,*毛玻璃样肝细胞,三、临床病理类型,3,重型病毒性肝炎,（,1,）急性重型肝炎：,肝细胞严重大块坏死；,肝窦明显扩张充血并出血；,Kupffer,细胞增生肥大；,残留的肝细胞很少有再生现象。,肉眼观 ：急性黄色肝萎缩。,发展迅猛，病死率极高。多在短期内死亡。,重型病毒性肝炎,急性重型肝炎,M,：弥漫性大片坏死,（,2/3,肝实质,）,；,肝窦显著扩张、充血、出血，,Kupffer,细胞、肥大、吞噬（,+,）；,炎细胞浸润；,肝细胞再生不明显。,G,：肝显著缩小，质软，被膜皱缩，切面,黄或红褐色。,3,重型病毒性肝炎（,1,）急性重型肝炎,临床病理联系：,黄疸；,出血倾向,：,DIC,肝功能衰竭：肝性脑病,肝肾综合征。,重型病毒性肝炎,急性重型肝炎,临床：肝细胞性黄疸；,出血倾向；,肝功能衰竭；,肾功能衰竭（肝肾综合征）。,结局：肝功能衰竭（肝昏迷）；,消化道大出血；,急性肾功能衰竭；,DIC,；,亚急性重型肝炎 。,3,重型病毒性肝炎,（,2,）亚急性重型肝炎：,亚大块的肝细胞坏死与肝细胞结节状再生并存；,网状纤维支架塌陷；,小叶内外有明显的炎细胞浸润；,肉眼：亚急性黄色肝萎缩。,重型病毒性肝炎,亚急性重型肝炎,M,：,*大片的肝细胞坏死,+,肝细胞结节状再生；,明显炎细胞浸润；,小胆管增生、淤胆、胆栓。,G,：肝缩小，黄绿色，大小不等的结节，,质略硬。,第十七章 消化系统第四节 肝硬化（,liver cirrhosis,）,肝硬化,:,肝细胞广泛变性坏死,，继而出现,纤维组织增生,和,肝细胞结节状再生,，这三种病变反复交错进行，结果,肝小叶结构和血液循环途径逐渐被破坏改建,，使肝脏变形、变硬而形成肝硬化。,病理学基础是肝进行性纤维化。,多种原因肝细胞弥漫性变性、坏死,纤维组织增生,肝细胞的结节状再生,这三种改变反复交错进行肝小叶结构改建、肝内血液循环紊乱肝脏变形、变硬门脉高压，肝功能障碍，叫肝硬变。,分类,据病变形态： 小结节型,大结节型,混合型,不完全分隔型,据病因： 病毒肝炎性肝硬变,酒精性肝硬变,胆汁性肝硬变,隐源性肝硬变,我国结合病因、病变及临床表现： 门脉性肝硬变,坏死后性肝硬变,胆汁性肝硬变,淤血性肝硬变,寄生虫性肝硬变,色素性肝硬变,第十七章 消化系统第四节 肝硬化,一、门脉性肝硬化,二、其它类型肝硬化,第四节 肝硬化 一、门脉性肝硬化,（一）病因和发病机制,（二）病理变化,（三）临床病理联系,（四）结局,第四节 肝硬化 一、门脉性肝硬化,（一）病因和发病机制：,1,病毒性肝炎：我国最常见原因。,2,慢性酒精中毒：欧美国家最常见原因。,3,营养缺乏：蛋氨酸缺乏。,4.,中毒：四氯化碳、黄磷等。,发病机制,*关键环节：肝进行性纤维化,致病因素,肝细胞反复发生变性、坏死、结节状再生,假小叶形成，肝结构改建，纤维组织增生,肝硬变,胶原合成及沉着机制,炎细胞释放的细胞因子（如，,TNF-,、,TNF-,、,Il-1,）；,受损伤的肝内细胞产生的细胞因子（,cytokine,）；,细胞外基质的破坏；,毒素对贮脂细胞的直接作用。,第四节 肝硬化 一、门脉性肝硬化,肝硬化形成基本过程：,肝细胞变性、坏死,胶原纤维增生,网状纤维支架塌陷,纤维化,纤维间隔互相连接,肝小叶结构改建,血液循环改建,肝硬化,细胞结节状再生,第四节 肝硬化 一、门脉性肝硬化,（二）病理变化：,大体：,早期和中期，肝脏体积正常或稍增大，质地稍硬；,晚期，肝脏体积缩小，重量减轻 ，表面及切面见弥漫性分布的小结节，大小相近，肝包膜明显增厚。,假小叶,（,pseudolobule,）,概念：正常的肝小叶结构被破坏，由广泛增生的纤维组织将肝细胞再生结节分隔包绕成大小不等、圆形或椭圆形的肝细胞团。,假小叶与肝小叶的区别：,假小叶内：肝细胞索排列紊乱；,肝细胞有不同程度的病变；,小叶中央静脉,+/-,或,2,个；,汇管区,+/-,；,假小叶外：纤维组织增生伴慢性炎细胞浸润；,细小胆管内淤胆及假胆管形成。,病理变化,（,L,M,）,假小叶特点：,小，大小一致，形状较规则；,假小叶内肝细胞病变轻。,纤维间隔：,窄，宽窄较一致，有一定量的淋巴细胞和单核细胞浸润,细小胆管及假胆管形成。,第四节 肝硬化 一、门脉性肝硬化,（三）临床病理联系：,1,门脉高压症,2,肝功能不全,门脉高压,标准：门静脉高压时,300mm H,2,O,。,原因：,正常肝内血液循环：,肝,A,肝小叶间,A,肝窦中央,V,小叶下,V,肝,V,下腔,V,门,V,肝小叶间,V,窦性阻塞：肝窦闭锁、窦周纤维化；,窦后性阻塞：小叶下,V,受压 ；,窦前阻性塞：肝,A,、门,V,分支间异常吻合支。,一、门脉性肝硬化（三）临床病理联系,1,门脉高压症：,发生机制：,窦后阻塞,窦内阻塞,肝内血管网减少,肝动脉和门静脉之间形成异常的吻合支,（三）临床病理联系,1,门脉高压症,临床表现：,（）脾肿大，脾功能亢进,（）胃肠淤血,（）腹水,（）侧支循环形成,（三）临床病理联系,1,门脉高压症,腹水形成的原因：,肠壁、肠系膜毛细血管内血浆成份漏出,窦内压升高，液体漏出,血浆胶体渗透压降低,醛固酮、抗利尿激素水平升高,（三）临床病理联系,1,门脉高压症,侧支循环常见途径：,食管下端静脉丛：,静脉丛曲张破裂可引起上消化道大出血，是肝硬化患者常见的死亡原因之一。,直肠静脉丛：,可便血,脐周静脉丛：海蛇头,（三）临床病理联系,1,门脉高压症,（三）临床病理联系,2,肝功能不全,2,肝功能不全,（）睾丸萎缩、男性乳腺发育,（）蜘蛛状血管痣,（）出血倾向,（）肝内胆色素代谢障碍,（）肝性脑病,临床病理联系,肝功能障碍：,白蛋白合成减少,内分泌紊乱，,蜘蛛痣,（,图,）,出血倾向,黄疸,（,图,）,肝性脑病,一、门脉性肝硬化,（四）结局,早期：由于肝脏有较强的代偿功能，及时治疗可使疾病在相当时期内处于相对稳定状态。,晚期，肝功能衰竭时，患者可因肝昏迷、消化道大出血或合并肝癌及感染而死亡。,第四节 肝硬化二、其它类型肝硬化,(,一,),坏死后性肝硬化,(,二,),胆汁性肝硬化,(,三,),淤血性肝硬化,（四）色素性肝硬化,（五）寄生虫性肝硬化,第十七章 消化系统第五节 消化系统常见肿瘤,一、食管癌,二、胃癌,三、原发性肝癌,一、食管癌,概述,源于食管粘膜上皮和腺体的恶性肿瘤。,我国食管癌发病率居世界首位（,60%,）。,40,岁，尤,6064,岁居多。,男,女，,2:1,。,地区性，太行山区,。,病因,饮食因素：饮食习惯、亚硝胺、真菌。,HPV,感染,吸烟,环境因素：钼硝酸盐亚硝胺。,遗传因素,第五节 消化系统常见肿瘤一、食管癌,（一）病因,（二）病理变化,（三）扩散与转移,第五节 消化系统常见肿瘤一、食管癌,（一）病因：,饮食因素在本病的病因中较为重要，如亚硝胺、真菌污染，钼等微量元素缺乏等；,饮酒、吸烟及食用过热饮食也可能是危险因素。,第五节 消化系统常见肿瘤一、食管癌,（二）病理变化：,食管癌以食管中段最多见，下段次之,早期癌,中晚期癌,食管癌,病理变化,好发部位：中段 （,50%,）,下段（,30%,）,上段（,20%,）。,早期癌：多为原位癌或粘膜内癌，预后好。,中晚期癌,G,：髓质型（,图,）,缩窄型（,图,）,蕈伞型（,图,）,溃疡型（,图,）,M,：,鳞癌（,图,）,腺癌（,图,）,小细胞癌,腺鳞癌,腺癌与,Barrett,食管有关。当食管粘膜下段的鳞状上皮被胃粘膜,的柱状上皮所取代时，称为,Barrett,食管,。,第五节 消化系统常见肿瘤一、食管癌,1,、早期癌：,病变局限，多为原位癌或粘膜内癌，未侵犯肌层，无淋巴结转移。,此期临床上尚无明显症状，如及时手术，预后较好。,第五节 消化系统常见肿瘤一、食管癌,2,、中晚期癌：,肉眼分四型：,（,1,）髓质型；,（,2,）蕈伞型；,（,3,）溃疡型；,（,4,）缩窄型。,第五节 消化系统常见肿瘤一、食管癌,2,、中晚期癌：,组织学分型：,（,1,）鳞状细胞癌（最多见）；,（,2,）腺癌；,（,3,）小细胞癌；,（,4,）腺鳞癌。,第五节 消化系统常见肿瘤一、食管癌,（三）扩散与转移：,1,直接蔓延,2,淋巴道转移,3,血道转移,临床病理联系,早期：无明显症状或轻微不适。,中晚期：,典型症状：进行性吞咽困难，恶病质。,合并症症状。,第五节 消化系统常见肿瘤二、胃癌,胃癌：好发年龄为,40-60,岁。男,女。,好发部位：胃窦部小弯侧,。,临床表现为食欲不振、胃酸缺乏、贫血以及上腹部肿块等。,第五节 消化系统常见肿瘤,二、胃癌,(,一,),病因,HP,与胃癌的关系,HP ,硝酸盐还原成亚硝酸盐致癌,HP,活化乙醇脱氢酶乙醛生成细胞恶性转化率、基因突变。,环境因素,饮食习惯,高盐、熏制品、黄曲霉毒素污染、亚硝酸盐,基因变化,癌基因,c-myc,、,c-erbB-2,过表达,肿瘤抑制基因,p53,、,K-,ras,和,APC,突变或缺失,组织发生,粘膜上皮或腺上皮不典型增生,胃粘膜息肉（伴肠化者）、腺瘤（尤乳头状者）,胃溃疡,萎缩性胃炎时肠上皮化生：大肠型化生与肠型胃癌有移行关系。,恶性贫血,残胃,第五节 消化系统常见肿瘤二、胃癌,（二）病理变化：,胃癌,早期胃癌,进展期胃癌,第五节 消化系统常见肿瘤二、胃癌,1,早期胃癌：,癌组织浸润仅限于粘膜层及粘膜下层。,早期手术切除治疗，预后好。,病变,早期胃癌（,early gastric carcinoma,）,概念：癌组织仅限于粘膜层和粘膜下层。,粘膜内癌：限于固有膜内。,粘膜下癌：限于粘膜下层。,微小癌：直径,乳头状腺癌,印戒细胞癌,未分化癌,第五节 消化系统常见肿瘤二、胃癌,1,早期胃癌,肉眼：,（,1,）隆起型；,（,2,）表浅型；,（,3,）凹陷型。,第五节 消化系统常见肿瘤二、胃癌,1,早期胃癌,组织学：,（,1,）管状腺癌：最多见,（,2,）乳头状腺癌；,（,3,）未分化癌：最少。,第五节 消化系统常见肿瘤二、胃癌,2,进展期胃癌：浸润到粘膜下层以下,肉眼：,（,1,）息肉型；,（,2,）溃疡型：注意与良性溃疡的大体区别。,（,3,）浸润型：,革囊胃,。,病变,中晚期（进展期）胃癌,G,：,息肉型,（蕈伞型）,溃疡型,：中央癌组织坏死、脱落形成溃疡。,浸润型,：全胃受累时，胃壁增厚、变硬，胃腔缩小，粘膜皱襞消失，似皮革制成的囊袋，故叫“,革囊胃,”,(,linitis,plastica,),。,溃疡型胃癌,G,大小：大；,外形：不规整，边缘不整齐；,周边：隆起，火山口状；,深度：较浅；,底部：凹凸不平，常伴出血、坏死；,周围粘膜：皱襞中断，终止在溃疡周围，呈结节状肥厚。,第五节 消化系统常见肿瘤二、胃癌,2.,进展期胃癌：,组织学：,）腺癌：最常见，可分为,：,乳头状腺,癌；,管状腺癌；,粘液腺癌；,印戒细胞癌。,）腺鳞癌；,）鳞状细胞癌；,）未分化癌。,胃癌组织学类型,常见类型：管状腺癌、乳头状腺癌、粘液,腺癌、印戒细胞癌。,少见类型；腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化,癌。,Lauren,分型：,肠型胃癌：发生于肠化基础上（尤大肠化生）,胃型胃癌：弥漫性分布，由非肠化上皮发生,第五节 消化系统常见肿瘤二、胃癌,（三）扩散与转移：,1,直接蔓延：肝、胰、大网膜等。,2,淋巴道转移：如左锁骨上淋巴结转移。,3,血道转移：肝、肺、骨、脑等。,4,、种植性转移：,Krukenberg,瘤。,临床病理联系,上腹部疼痛，呕吐，食欲不振。,呕血、便血贫血，急性大出血休克。,恶病质及转移病灶症状（晚期发生）。,第五节 消化系统常见肿瘤,三、大肠癌,大肠癌：发病率较少。此癌如能早期发现并及时治疗，其术后,5,年存活率可达,90%,。患者常有贫血、消瘦、大便规律及性状改变，并有粘液血便。有时出现腹部肿块与肠梗阻症状,。,概述,概念：源于大肠粘膜上皮和腺体的恶性,肿瘤。,发病率高。,老年人,。有年轻化趋势。,临床：贫血、消瘦、排便习惯及粪便性,状改变、腹部包块、肠梗阻。,第五节 消化系统常见肿瘤,三、大肠癌,（一）病因,（二）病理变化,（三）扩散与转移,第五节 消化系统常见肿瘤,三、大肠癌,（一）病因：,遗传：家族性腺瘤性息肉病；遗传性非息肉病性结、直肠癌等。,环境：高脂肪饮食等。,病因,是环境因素和遗传因素共同作用的结果,遗传性大肠癌,家族性腺瘤型息肉病（,FAP,）癌变：先天性丢失,APC,遗传性非息肉性大肠癌（,HNPCC,）：错配修复基因,hMSH2,和,hMSH1,非遗传性大肠癌,/,散发性大肠癌,环境因素,高营养食物、纤维含量低的饮食,高脂肪饮食,分子机制：多种癌基因和肿瘤抑制基因参与,大肠癌的多步骤发生机制,DNA,甲基化异常,DCC,丢失 其他突变, ,正常粘膜增生早期腺瘤中期腺瘤晚期腺瘤癌转移癌, ,APC,突变,ras,突变,p53,突变,第五节 消化系统常见肿瘤,三、大肠癌,（二）病理变化：,直肠为最多，其次为乙状结肠；,早期大肠癌,大肠癌,进展期大肠癌,隆起型,溃疡型,浸润型,胶样型,第五节 消化系统常见肿瘤,三、大肠癌,组织学,分型,腺癌（多数）,鳞状细胞癌（少数）,乳头状腺癌,管状腺癌,粘液腺癌,印戒细胞癌,未分化癌,腺鳞癌,第五节 消化系统常见肿瘤,三、大肠癌,分期,界定,五年存活率（,100%,）,A,肿瘤限于粘膜层,100,B1,肿瘤侵及肌层，但还未穿透肌层，淋巴结无转移,67,B2,肿瘤穿透肌层，但淋巴结无转移,54,C1,肿瘤浸润到肌层，但还未穿透肌层，淋巴结有转移,43,C2,肿瘤穿透肌层，淋巴结有转移,22,D,远处转移,极低,修改的,Dukes,大肠癌分期及预后,管状腺癌,乳头状腺癌,第五节 消化系统常见肿瘤,三、大肠癌,（三） 扩散与转移：,1,蔓延,2,淋巴道转移,3,血道转移,临床病理联系,排便习惯及粪便性状改变，以便血最常见。,腹痛,肠梗阻症状：晚期出现，常见于左半结肠癌。,腹部包块,全身症状：常见于右半结肠癌。,第五节 消化系统常见肿瘤四、原发性肝癌,原发性肝癌：肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生,发病年龄多在中年以上，男,:,女约为,7.7:1,。,临床常有肝硬化病史，表现为进行性消瘦、肝迅速肿大及肝区疼痛、黄疸、腹水及,AFP,升高等。患者常因肝组织的严重破坏而死于肝性脑病。,概述,概念：由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。,发病率：我国发病率较高，每年约有,11,万人死于肝癌,。,地区分布特点：沿海,内地，东南、东北,西南、西北。,年龄：,中年，男,女。,发病隐蔽，甲胎蛋白（,AFP,）有助于诊断。,第五节 消化系统常见肿瘤四、原发性肝癌,（一）病因：,1.,病毒性肝炎：尤其是乙型肝炎。,2.,肝硬化：坏死后性肝硬化为主。,3.,真菌及其毒素：黄曲霉菌、青霉菌、杂色曲霉菌等。,4.,亚硝胺类化合物：二甲基亚硝胺。,第五节 消化系统常见肿瘤四、原发性肝癌,（二）病理变化：,肝癌,早期肝癌（小肝癌）,中晚期肝癌,第五节 消化系统常见肿瘤四、原发性肝癌,早期肝癌：是指单个癌结节直径在,3cm,以下或结节数目不超过两个、其直径的总和在,3cm,以下。,患者常无临床症状，而血清,AFP,可阳性。,瘤结节呈球形或分叶状，灰白色质地较软，切面无出血坏死，与周围组织界限清楚。,第五节 消化系统常见肿瘤四、原发性肝癌,中晚期肝癌：,肉眼：,（,1,）巨块型,（,2,）多结节型,（,3,）弥漫型,第五节 消化系统常见肿瘤四、原发性肝癌,组织学：,（,1,）肝细胞癌,（,2,）胆管上皮癌,（,3,）混合性肝癌,第五节 消化系统常见肿瘤四、原发性肝癌,肝癌,A,高分化,B,中分化,混合型肝癌,第五节 消化系统常见肿瘤四、原发性肝癌,（三）扩散与转移：,首先在肝内蔓延和转移。,肝外转移：主要通过淋巴道转移。,晚期可通过肝静脉转移到肺、肾上腺、脑及骨等。,临床病理联系,进行性消瘦,肝区疼痛,黄疸,腹水,腹腔内大出血,肝昏迷,