乙肝接种指引和监测要求

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,乙肝疫苗接种指引和监测要求,广东省疾病预防控制中心,免疫所,主要内容,乙肝概述,广东省乙肝防控现状,乙肝疫苗接种指引介绍,乙肝监测要求,乙肝概述,乙型病毒性肝炎,(Viral Hepatitis B,，乙肝,),是由乙型肝炎病毒（,Hepatitis B Virus,，,HBV,）引起的一传染病。,主要病变为肝细胞变形坏死以及肝脏间质炎性浸润，以乏力、纳差、恶心、呕吐、厌油、腹泻、腹胀、肝区疼痛、肝肿大及肝功能异常为主要临床表现。,在已知的人类致癌因子中，乙肝病毒仅次于烟草占第二位（导致,80%,以上的肝癌）,未免疫人群普遍易感，主要是新生儿和未受,HBV,感染的人群,5,慢性乙肝是严重的进展性疾病,每年有,9%,以上的慢性乙肝患者进展为肝硬化,每年有,5%,以上的肝硬化患者进展为肝癌,每年有,28,万人死于乙肝相关疾病,HBV,感染带来巨大的经济负担,乙型肝炎严重威胁全世界人民的健康，带来了沉重医疗、社会和经济负担,高额的治疗和检查费用,工时损失的费用,看护费用,乙肝经济负担,乙肝所致相关疾病患者年均总费用为,81,590,元，其中直接、间接和无形费用分别为,30,915,元,(37.9,),、,15,258,元,(18.7,),和,35,417.43,元,(,占,43.4,),直接费用,30,915,元（,37.9%,）,*,总费用,是指单次住院所花费用，,包括,直接,、间接和无形费用,直接费用包括医疗和非医疗（食宿费、交通费等）费用；间接包括误工等费用；无形费用是指患者及其家属由于,HBV,感染所受到的身体上痛苦、精神上压力、忧虑和社会隔离等生活质量问题，以货币来衡量,梁森，张顺祥，马起山等。深圳市乙型肝炎相关疾病经济负担及其影响因素分析。中华流行病学杂志。,2010,；,31,（,12,）：,1340-1345,无形费用,35,417,元（,43.4%,）,间接费用,15,258,元（,18.7%,）,全球乙型病毒性肝炎流行状况,指标：,HBsAg,阳性率,8%,高,(,占全世界人口,45%),2%,7%,中,(,占全世界人口,43%),2,低,(,占全世界人口,12%),分类,地区,HBsAg,携带率,（,%,）,高流行区,东南亚、,中国,、非洲,8%,中流行区,中东、日本和部分南美洲、部分东南欧,2%,7%,低流行区,北美、北部和西部欧洲和澳洲,2%,全球乙型病毒性肝炎流行区分类,全球及我国感染概况,我国,1992,年,HBsAg,携带率,9.75%,（高流行区）,我国,2006,年,HBsAg,携带率,7.18%,（中流行区）,广东省流行情况,1992,年人群,HBsAg,携带率,17.85%,，居全国之首,（高流行区）,2006,年人群,HBsAg,携带率,13.55%,，居全国第,2,位,（高流行区）,据,2006,年结果估计全省仍有,1400,万,HBsAg,携带者，,6000,万人曾感染过,HBV,乙肝传播途径,传染源（急性病人,慢性病人,携带者）,血液、渗出液、精液、阴道分泌液等含病毒,母婴传播,性传播,医源性传播,通过,新生儿接种乙肝疫苗,，母婴传,播比例下降,医源性传播、性及肠道外传播,(,静脉毒品,),明显上升,母婴传播,宫内感染：怀孕时经胎盘传播，约占,5%,产程感染：指分娩过程中婴儿因破损的皮肤或粘膜接触母血、羊水或阴道分泌物而传染。,新生儿出生后与患者密切接触。,传染源,传播途径,易感人群,防治策略,建立监测系统，报告乙肝病例,病人隔离治疗和消毒,严格筛查献血员,乙肝病例、,HBSAg,携带者的管理,阻断母婴传播,开展健康教育和健康促进,加强公共场所管理,筛查献血员,加强血液制品及医疗器械和用具管理,乙肝疫苗接种,新生儿及时全程接种乙肝疫苗,学龄前和学龄儿童接种乙肝疫苗,高危人群接种乙肝疫苗,接种乙肝疫苗是预防乙肝,最简便、最有效的方法,Hepatitis B. WHO/CDS/CSR/LYO/2002.2,中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会,:,(,2010年版) 中国病毒病杂志，,2011,1,（,1,）：,9-23.,中华医学会,世界卫生组织,远离乙肝，重在预防,“消除乙型肝炎的雅温德宣言,”,WHO,，,1991,年喀麦隆 雅温德,“发展中国家控制乙肝的国际会议”,“消除乙型肝炎的雅温德宣言,”,建议：,凡人群,HBsAg,携带率超过,5%,的国家和地区，应实施全体新生儿,HepB,免疫。,WHO,关于乙肝疫苗的立场,所有婴儿应在出生后尽早（最好是在,24,小时内）接种首针乙肝疫苗。,在乙肝高度流行、,HBV,主要的传播途径是母婴传播以及幼儿期儿童间传播的国家，,出生时接种首针乙肝疫苗,尤为重要。,母婴阻断首针及时接种的重要性,40%50%,的慢性,HBV,携带者是通 过母婴传播造成的。若不采取免疫预防：,母亲,HBsAg,和,HBeAg,阳性,，,1,年内，,90%,以上,婴儿受到传染；,母亲,HBsAg,阳性,，,1,年内，,40%,以上,婴儿受到传染。,HBV,感染时间越早，成为慢性乙肝病毒携带者几率越大。,新生儿期约,90%,幼儿期（,6,岁）约,30%,成人为,5%,。,不同年龄乙肝病毒感染的临床后果,显性感染,慢性感染,感染时的年龄,慢性感染（,%,）,显性感染,(%),Birth,1-6,月龄,7-12,月龄,1-4,岁,较大儿童和成人,0,20,40,60,80,100,100,80,60,40,20,0,24h,内接种第,1,针，可有效预防产程传播；,有研究表明,HBsAg,阳性母亲所生的婴儿，如果在出生后,7,天才接种首剂乙肝疫苗，发生,HBV,感染的风险要显著高于出生,1-3,天接种疫苗者（,OR:8.6,）。,广东省乙肝防控策略,采取以新生儿乙肝疫苗接种为主的综合性预防措施。,强化乙肝疫苗预防接种,建立健全乙肝监测系统,加强宣传教育,其他,强化乙肝疫苗接种,常规接种,按照“谁接生谁负责接种第一针”的原则和乙肝疫苗免疫程序，确保新生儿及时全程接种乙肝疫苗，,强调首针,24,小时内及时接种！,表面抗原阳性母亲的新生儿，及时接种乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，阻断母婴传播！,“关口”管理,：儿童入学、入托时查验预防接种证，漏种者及时补种。,群体性接种,：,15,岁以下儿童查漏补种。,80,年代，开始使用血源疫苗。,1992,年，把乙肝疫苗接种纳入计划免疫管理。,2001,年，开展青少年儿童乙肝疫苗免疫接种。,2002,年,6,月，乙肝疫苗接种纳入免疫规划。,自,2005,年,6,月,1,日起，,疫苗流通和预防接种管理条例,施行，为适龄儿童免费接种乙肝疫苗。,2008,年，对,2002,至,2006,年出生儿童开展乙肝疫苗查漏补种。,2009-2011,年，对,1994,年至,2001,年出生儿童开展乙肝疫苗查漏补种。,广东省乙肝疫苗接种历程,建立健全乙肝监测系统,长期连续监测,建立完善乙肝常规疫情监测系统,常规疫情报告、国家级乙肝监测点,重点人群乙肝感染状况监测,儿童免疫水平监测 、医务人员感染状况调查,新生儿首针及时接种率及全程接种率监测,常规免疫接种率报告系统,横断面调查,：开展全省血清流行病学调查,（,1992,年、,2002,年和,2006,年）,部分宣传材料,网络宣传,“4.25”,免疫宣传活动现场,加强宣传教育,健康长城宣传活动,7.28,日世界肝炎日宣传,效果,接种率和首针及时接种率不断提高,效果,儿童乙肝,HBsAg,携带率不断下降,近,3,年监测结果显示,5,岁以下儿童乙肝,HBsAg,携带率下降到,1%,以下。,阳性率（,%,）,效果,取得巨大的社会效益和经济效益！,减少了大量乙肝感染者（,1992-2012,年）,415,万,HBsAg,携带者,103.8,万慢性肝病者,12.5,万肝硬化患者,0.42,万肝癌患者。,可减少,218,亿元直接经济损失（未计算间接经济损失）。,存在问题,工作指标要求,人群,HBsAg,阳性率,7%,5,岁以下,HBsAg,阳性率,2938.37,95.07,梁争论,中国计划免疫,2004.4,国内外经验,接种,HepB,后的抗体水平与保护性抗体持续时间有关；,周建军，吴维寿，孙超美，等,.,北京市儿童乙肝肝炎疫苗免疫,16,年效果,.,中国计划免疫，,2003,9,（,3,）：,129-132,龚晓红，王富珍，李辉，等,.,北京市儿童乙型肝炎疫苗接种,12,年后免疫效果观察,.,中华预防医学杂志，,2005.39(4):265-268,即使抗,-HBs,滴度下降至,7 Log IU/mL,且,HBeAg,阳性,53,免疫策略疫苗,(,g)+HBIG(IU),阻断失败率,%(n/m),保护率（,%）,HBeAg+,HBeAg-,HBeAg+,HBeAg-,(1)Sa-10,g+100IU,5.19(4/77),0.66(1/152),94.23,98.35,(2)Sa-10,g+200IU,5.32(5/94),0.00(0/153),94.09,100,(3)Ha-10,g+100IU,2.70(1/37),0.00(0/47),97.00,100,(4)Ha-10,g+200IU,3.45(1/29),0.00(0/59),96.17,100,(5)Sa-5,g,7.55(4/53),0.00(0/73),91.61,100,(6)Ha-10,g,11.86(7/59),0.00(0/63),86.82,100,总计,6.30(22/349),0.18(1/547),93.0,99.55,不同,HBeAg,状态的孕妇所生,7,月龄,婴儿阻断失败率和保护率比较,HBeAg+,组和,HBeAg-,组相比较，,HBeAg+,组阻断失败率,显著高于,HBeAg-,组，（,P,0.05,）。,加用,HBIG,对,HBeAg-,组孕妇所生婴儿保护率无差异，但可显著提高,HBeAg+,组孕妇所生婴儿的保护率，而加用,HBIG100IU,和,200IU,两组的保护率无统计学差异。,54,增加,HBIG,免疫次数是否可提高母婴阻断率仍未取得一致结论。,Wong,等在疫苗剂量及免疫程序不变的情况下,比较新生儿出生后,7,次注射,HBIG (,自出生开始每月一次,持续到第,7,个月,),和,1,次注射,HBIG (,出生时注射,),的阻断效果,其,HBsAg,阳性率分别为,2.9 %,和,6.8 % , 7,次注射,HBIG,的阻断率略高于,1,次。,Lo,等报告,1,次,(,出生时注射,),及,2,次注射,HBIG (,出生时及,1,个月时注射,),的效果差异无统计学意义。,Lee,等对文献进行荟萃分析表明,单次与多次注射,HBIG,的阻断率差异无统计学意义。,聂晶晶,李杰,庄辉，等,.,乙型肝炎疫苗阻断母婴传播策略研究进展,【J】.,中国病毒病杂志,2011 ,7,月,(,1 ),4 :264-249,其他人群,青少年儿童：对未接种或接种史不详的青少年儿童按,“,0-1-6”,程序补种,3,剂次,10g,及以上剂量乙肝疫苗，未全程接种的只需用,10g,及以上剂量乙肝疫苗补种未完成的剂次。,成人：按照,“,0-1-6”,程序接种,20g,及以上剂量乙肝疫苗。,接种前不需血清学筛查,乙肝疫苗的成分分析和对各类人群乙肝疫苗免疫实践证明,美国免疫实施咨询委员会和,WHO,意见。,国内外多项研究证明。,建议成人接种按照,“,知情同意，自愿接种,”,原则，接种前可不进行血清学筛查。,接种后检测,一般人群不需要在接种后进行抗,-HBs,检测。,建议,HBsAg,阳性母亲所生婴儿在完成乙肝疫苗全程免疫后，,9,12,月龄时（完成乙肝疫苗全程免疫,1,个月后）,检测,HBsAg,和抗,-HBs,，如果没有产生保护性抗体，再按,“0-1-6”,程序接种,3,剂次,10g,酵母或,20g CHO,乙肝疫苗。,1.Eric E. Mast, Harold S. Margolis, Anthony E. Fiore, etc. A Comprehensive Immunization Strategy to Eliminate Transmission of Hepatitis B Virus Infection in the United States. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices,(ACIP),Part 1: Immunization of Infants, Children, and Adolescents.,MMWR 2005;54(RR-16):1-31. (http:/www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5416.pdf),2.,慢性乙型肝炎防治指南（,2010,年版）,加强免疫,接种乙肝疫苗后有抗体应答的保护效果至少可持续,12,年。,一般人群不需要进行抗,-HBs,监测或加强免疫。,但对高危人群可进行抗,-HBs,监测，如抗,-HBs,10mIU/ml,，可给予加强免疫。,中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会,.,慢性乙型肝炎防治指南（,2010,年版）,J.,中华临床感染病杂志，,2011,，,4,（,1,）：,1-13.,对于某些有暴露于,HBV,特别危险性的人群（例如医务工作者，血液透析或免疫缺陷的患者等），应当加强免疫以确保保护性抗体水平,10 IU/L,。,European Consensus Statement,2000,接种后无应答的处理,对无应答者，应增加疫苗的接种剂量和剂次；,对,3,剂次免疫程序无应答者可再接种,3,剂次，并于第,2,次接种,3,剂次乙肝疫苗后,1-2,个月检测血清中抗,-HBs,如仍无应答，成人可接种一剂次,60g,重组酵母乙肝疫苗。,医务人员,HBV,预防,抗,-HBs,监测，接种疫苗，,保持高的抗体水平。,安全操作，避免意外暴露。,WHO,提倡开展医务人员接种乙肝,63,避免意外暴露,锐器伤,保持镇静,迅速、敏捷地按常规脱去手套,健侧手立即从近心端向远心端挤压受伤部位，使部分血液排出，相对减少受污染的程度,同时，流动的净水冲洗,碘酒、酒精消毒受伤部位。,避免意外暴露,溅污或浸泡所致的污染,迅速、敏捷地按常规脱去帽子、口罩、手术衣,流动的净水冲洗污染部位,医务人员意外暴露后处置,医务人员,未接种过乙肝疫苗或接种后无反应 ，,HBsAb10mIu/ml, ,病源,HBsAg(+) HBsAg(-),处理方法, ,医务人员,不需特殊处理，定期追踪,医务人员意外暴露后处置,乙型病毒性肝炎病例报告要点,乙肝病例报告情况,乙肝报告病例数不能反映实际发病水平。,与乙肝防控效果不符。,传染病报告的病例分类与其国家诊断标准中的病例分类不一致,临床医生在报告乙肝病例时没有统一的分类报告标准,各级医疗机构诊断能力参差不齐,乙肝病例报告问题（,2005,年调查结果）,不同级别医疗机构开展乙肝相关检测的情况（,2005,年）,开展相关检测的医疗机构数及其在同级单位所占的,%,部级,省级,市级,县级,乡级,合计,个,%,个,%,个,%,个,%,个,%,个,%,乙肝五项,1,100.0,8,100.0,18,94.7,35,100.0,30,93.8,92,96.8,抗,-HBc IgM,6,75.0,10,52.6,9,25.7,3,9.4,28,29.5,HBV-DNA,6,75.0,10,52.6,5,14.3,1,3.1,22,23.2,抗,-HAV IgM,1,100.0,7,87.5,15,78.9,18,51.4,4,12.5,45,47.4,ALT,1,100.0,7,87.5,18,94.7,32,91.4,26,81.3,84,88.4,2010,年乙肝监测点情况介绍,2010,年监测点报告乙肝病例临床、肝功能表现,类别,病例数,有肝炎症状或体征,肝功能异常,有体征且肝功能异常,病例数,%,病例数,%,病例数,%,急性,5,5,100.00,4,80.00,4,80.00,慢性,193,142,73.58,128,66.32,96,49.74,未分类,276,181,65.58,199,72.10,135,48.91,合计,474,328,69.20,331,69.83,235,49.58,2010,年监测点报告乙肝病例就诊情况,类别,病例数,首次发病,一年内首次就诊,病例数,%,病例数,%,急性,5,3,60.00,5,100.00,慢性,193,132,68.39,164,84.97,未分类,276,224,81.16,248,89.86,合计,474,359,75.74,417,87.97,病例医院实验室检测情况,2010,年监测点报告乙肝病例复核诊断情况,类别,急性,慢性,携带者,混合感染,其他,合计,例数,%,例数,%,例数,%,例数,%,例数,%,急性,2,40.00,3,60.00,0,0.00,0,0.00,0,0.00,5,慢性,9,5.66,142,89.31,6,3.77,1,0.63,1,0.63,159,未分类,15,6.28,196,82.01,22,9.21,3,1.26,3,1.26,239,合计,26,6.45,341,84.62,28,6.95,4,0.99,4,0.99,403,估算发病率,监测点通过法定传染病报告系统共报告乙肝病例,659,，其中急性、慢性和未分类分别为,7,例、,327,例、,325,例，按照复核后分类诊断构成情况推算，实际报告急性乙肝病例,42,例、慢性乙肝,562,例，急、慢性乙肝发病率分别为,3.95/10,万和,52.84/10,万。,全省报告,126699,例（含慢性病例），估算急、慢性乙肝发病率分别为,9.72/10,万和,113. 91/10,万。按我省统计原则慢性病例不列入统计，估算发病率小于报告发病率,29.13/10,万。,乙肝监测项目背景,关于印发,2012,年中央补助地方重大公共卫生项目免疫规划子项目技术方案的通知,关于印发广东省乙型病毒性肝炎监测项目技术方案的通知,监测目的,了解报告乙肝病例中急、慢性乙肝病例的构成。,提高乙肝病例分类诊断的准确性,了解监测地区急性乙肝发病情况,探讨急性乙肝发病的危险因素,进一步规范和完善乙肝监测报告系统。,监测点,城市,肇庆市鼎湖区,汕尾市城区,云浮市云城区,农村,韶关市南雄市,江门市台山市,梅州市五华县,监测对象与时间,监测对象：所有医疗机构均为监测单位，通过传染病网络直报系统上报的所有乙肝病例均作为监测对象。,监测时间：,2013,年,1,月,1,日起实施。,监测内容,乙肝病例分类诊断及报告,乙型病毒性肝炎诊断标准,(ws299-2008),传染病网络直报系统,实验室检测,常规抗原抗体、肝功能检测,抗,-HBc IgM 1:1000,检测,流行病学调查,现住址在本辖区,不能明确诊断为慢性乙肝的病例,乙肝病例分类诊断及报告标准,监测乙肝病例报告要点：,携带者：,不报告,HBsAg,（,+,）,且无症状,/,体征,且,ALT,持续正常,明确,HBsAg,（,+,）,6,个月：,慢肝反复就诊：,不报告,症状,/,体征反复出现,或,ALT,反复异常,慢肝首次发作：,报告,症状,/,体征首次出现,或,ALT,首次异常,既往未检测,HBsAg,，或结果不详,本次,HBsAg,阳性,无相关症状（体征）且,ALT,正常（,携带者不报告,）,有相关症状（体征），或,ALT,异常,血清学：,HBsAg,阴转，抗,HBs,阳转,（报急肝）,抗,-HBc IgM 1:1000,阳性,（报急肝）,抗,-HBc IgM 1:1000,阴性,（报慢肝）,病例诊断报告流程,乙肝病例报告卡附卡,1,、,HBsAg,阳性时间,:6,个月,/ 6,个月,内,/,未测或,不详,2,、,抗,-HBc IgM 1:1000,稀释检测结果,:,阳性,/,阴性,/,未测,3,、,本次,ALT,：,U/L,4,、,首次出现乙肝症状和体征的时间,:,年,月,/,无症状,5,、肝组织穿刺检测结果,:,急性病变,/,慢性病变,/,未测,6,、恢复期血清,HBsAg,阴转,抗,HBs,阳转,:,是,/,否,/,未测,全省乙肝病例报告要点,关于进一步规范传染病报告管理的通知,(,粤卫,2012129,号,),小结,加强乙肝母婴阻断工作，规范新生儿乙肝疫苗接种工作,加强产科接种人员培训，将新生儿首针及时率列为考核指标,规范医院乙肝病例报告工作,征集乙肝预防知识问题,