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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,传染病的流行过程,南昌市第八人民医院,（一）流行过程的基本环节,传染源，传播途径和人群易感性。,三个环节必须同时存在，,1.传染源,是指体内带有病原体，,并不断向体外排出病原体的人和动物。,（1）病人是重要传染源，,（2）病后病原携带和无症状病原携带者,，,（3）动物传染源,1,2. 传播途径 ：,1）水与食物传播,2）空气飞沫传播,3）虫媒传播,4）接触传播,2,3易感人群,指对某种传染病病原体的易感程度或免疫水平低的人群。,二）影响流行过程的因素,1. 自然因素：包括地理因素与气候因素。,2社会因素：生活水平，社会卫生保健,预防普及密切相关。,3,（三）流行特征,1. 强度特征2. 地区特征,3季节特征 4职业特征,5年龄特征,4,乙型病毒性肝炎,简称乙型肝炎:,由乙型肝炎病毒（,HBV）,引起，,通过血液与体液传播，,具有慢性携带状态的传染病，,临床表现: 多样化，,包括急性、慢性、淤胆型和重症型肝炎，,容易发展为慢性肝炎和肝硬化，,少数病例可转变为原发性肝细胞癌。,本病在我国广泛流行，,人群感染率达60%，,HBsAg,阳性率约为10-15%。,是当前危害人民健康最严重的传染病。,5,乙型肝炎病毒（,Hepatitis B,virus，HBV,）,是一种,DNA,病毒，（,hepadnavividae,），,分外壳和核心两部分。,外壳厚7-8,nm，,有,表面抗原（,HBsAg,），,核心直径27,nm，,含有部分双链，部分单链的环状,DNA，DNA,聚合酶，,核心抗原,及,e,抗原,，是病毒复制的核心。,直径42,nm，,呈球形，称为,Dane,颗粒,6,乙肝的传播途径,1.血源性传播,：接受被乙肝病毒污染的血液或血制品。,2.母婴传播,：乙肝病毒能通过胎盘传播（宫内传播），或在孕妇分娩时从产道传播（围产期传播）。,3.医源性传播,： 如医疗器械被乙肝病毒污染而未经消毒或处理不当可造成传播。,4.性接触传播,： 性乱交、同性恋性接触及夫妻之间性生活未采取防护措施。,5.密切接触传播,：乙肝患者或携带者的血液、精液、阴道分泌物、乳汁都可能含有乙肝病毒，可污染器具、物品而具有传染性。,7,乙肝二对半检查,3对 :,表面抗原,(,HBsAg,),表面抗体,(抗,HBs,或,HBsAb,)、,e,抗原 (,HBeAg,),e,抗体(抗,HBe,或,HBeAb,),、,核心抗原(,HBcAg,),核心抗体(抗,HBc,或,HBcAb,)。,由于,核心抗原,在血中不易测到，,目前试剂盒也不过关，,还剩二对半抗原抗体，,常说的乙肝,“,二对半,”,检查， 乙肝五项检查。,8,乙肝五项临床意义,1.乙肝表面抗原,H B s A g,：,是乙肝病毒的外壳蛋白，本身不具有传染性，常伴随乙肝病毒的存在，是已感染乙肝病毒的标志。,在感染乙肝病毒2个月6个月、丙氨酸氨基转移酶升高前2周8周时，可在血清中测到阳性结果。它的出现表明是急性乙肝、慢性乙肝患者或病原携带者，急性乙肝患者大部分可在病程早期转阴，,慢性乙肝患者或病毒携带者表面抗原可持续阳性。,“,澳抗,”,的全称是澳大利亚抗原，亦叫做乙肝表面抗原(,H B s A g ),因首先在澳大利亚发现，故称之为澳抗。,9,2.乙肝表面抗体,H B s A b,是对乙肝病毒免疫和保护性抗体。,它的阳性表明既往感染过乙肝病毒，,但已经排除病毒，或者接种过乙肝疫苗，产生了保护性抗体。,血清中乙肝表面抗体滴度越高，保护力越强。,但也有少数人乙肝表面抗体阳性而又发生了乙型肝炎，可能为不同亚型感染或是乙肝病毒发生了变异。,10,3.,e,抗原,HBeAg,急性或慢性乙肝患者体内可查出,e,抗原，阳性说明乙肝病毒在体内复制活跃，传染性强。,4.,e,抗体,HBeAb,它的阳性表明患者的传染性降低，病毒复制降低或缓解。,个别人,e,抗体阳性，病情迁延不愈，多为感染了变异的乙肝病毒所致。,11,5.核心抗体,HBcAB,：,滴度高，,表明乙肝病毒正在复制，有传染性，,可持续存在数年至数十年。,低滴度的核心抗体,表明既往感染过乙肝病毒。,12,.,3.,4. 5,表面抗原,表面抗体,E,抗原,E,抗体 核心抗体,.,HBsAg,HBsAb,HBeAg,HBeAb,HBcAB,1 2 3 4 5,+,-,+,-,+,+,- -,+ +,+,- - -,+,- - -,+ +, ,1、3、5项阳性，是大三阳，病毒复制快，慢性肝炎，有传染性，活跃期。,1、4、5阳性，,小三阳,“,稳定的小三阳,”,“,不稳定的小三阳,病毒复制相对较慢，,传染性相对较小。持久可转肝癌,1,、,5,或,4,、,5,阳性,说明正在感染，或正在康复之中。,具体看病情而定。,1,、,3,阳性,说明正在感染之中，传染性强,应该及时治疗。,13,1 2 3 4 5,1,2 , ,3, ,4 ,- -,+,1大三 阳,，慢性肝炎，,有传染性，活动期。,2急性乙肝感染期，慢性乙肝表面抗原携带者，传染性弱些。,3、,小三阳,乙肝趋向恢复，,慢性携带者，传染性弱，,长时持续可转为肝癌。,4以前感染过乙肝，现仍有免疫力，不典型恢复期。也可为急性乙肝感染期。,14,1 2 3 4 5,5 - - -,+ +,- - - -,+,-,+,- - -,-,+,-,+ +,+,- - - -,+,- -,+,-,+,-,+,- -,+,-,+ + +,5以前有乙肝感染、,急性感染恢复期，,少数人仍有传染性。,6过去有乙肝感染,或现在正处于急性感染。,7以前打过乙肝疫苗,或以前感染过乙肝。,8急性乙肝 恢复期，,以前感染过 乙旰。,9急性感染早期或者慢性乙肝表面,抗原携带者传染性弱。,1 0慢性乙肝表面抗原携带者,易转阴或者是急性感染趋向恢复,11早期乙旰感染或者慢性携带者，,传染性强。,12急性乙肝感染趋向恢复，,或为慢性携带者。,15,肝功能检查,项目 单位 参考范围,总蛋白：,G/L 60-83,白蛋白,G/L 35-53,球蛋白：,G/L 25-33,谷丙转氨酶,U/L 0-40,谷草转氨酶,U/L 0-50,总胆红素,umo/l,0-20,直接胆红素,umo/l,0.0-6.0,16,乙型肝炎的发病机理,乙型肝炎病毒感染人体后,可激发机体产生对乙型肝炎病毒的,各种,细胞免疫反应,和,体液免疫反应,并激发自身免疫反应引起免疫调节功能紊乱,。,机体的这些免疫反应,1,可清除已感染病毒的肝细胞,2, 又可引起肝细胞的损伤,造成不同类型的病理变化及临床转归。,17,正常免疫反应和异常免疫反应,免疫反应具有两重性:,有利,-,正常免疫反应,能对非己的抗原产生细胞免疫和体液免疫，,以排斥异物，发挥免疫保护作用。,如，机体通过正常免疫反应，抵御病原体的感染，清除变异细胞，抑制肿瘤的发生或转移等。,18,有害,-,异常免疫反应,免疫功能失调,免疫反应过强或过弱，对自身造成免疫损伤。,免疫反应,过高过强,_:_常发生支气管哮喘、,荨麻疹和青霉素过敏性休克等，,以及因某些原因而,不能识别自我而造成的自身免疫性疾病。,如个别青壮年患肝炎后，因免疫反应过强，杀死大量肝细胞中的肝炎病毒，在病毒被杀死的同时，大量肝细胞亦因此而遭殃，造成,暴发性肝炎,及,急性肝坏死,，后果严重。,（进食,“,增强免疫力,”,的补品不好）,免疫反应过低过弱:,常发生反复感染、免疫缺陷症，,免疫监视功能差而易发生肿瘤。,19,临床表现,各型肝炎的潜伏期长短不一,甲型肝炎为2-6周（平均一个月）,乙型肝炎为6周6个月（一般约3个月,丙型肝炎为512周（平均7.8周）,20,（一）急性肝炎,急性黄疸型肝炎,：,3个阶段,（1）黄疸前期：,多以发热起病，伴以全身乏力，食欲不振，,厌油，恶心，甚或呕吐常有上腹部不适、,腹胀、便泌或腹泻；,少数上呼吸道症状，或皮疹，关节痛等症状。尿色逐渐加深，至尿色呈红茶样。,肝脏可轻度肿大，伴有触痛及叩击痛。,化验：尿胆红素及尿胆原阳性，血清丙氨酸转氨酶（,alanine,aminotrans,ferase, ALT）,明显升高。本期一般持续5（37）天。,21,（2）黄疸期,尿色加深，巩膜及皮肤出现黄染，,且逐日加深，多于数日至2周内达高峰，然后逐渐下降。,在黄疸出现后发热很快消退，,胃肠道症状及全身乏力则见增重,，,但至黄疸即将减轻前即迅速改善。,在黄疸明显时可出现,皮肤搔痒，大便颜色变浅，,心动过缓等症状。,儿童患者黄疸较轻，且持续时间较短。,本期,肝肿大,达肋缘下13,cm，,有明显触痛,及,叩击痛,，部分病例且有轻度脾肿大。,肝功能改变明显,。本期持续约26周。,22,黄疸消退，精神及食欲好转。,肿大的肝脏逐渐回缩，触痛及叩击痛消失。肝功能恢复正常。本期约持续12个月。,（3）恢复期：,23,1慢性,迁延,型肝炎,：,急性肝炎病程达半年以上，,仍有轻度乏力、食欲不振、腹胀、,肝区痛等症状，多无黄疸。,肝肿大伴有轻度触痛及叩击痛。,肝功检查主要是,ALT,单项增高。,病情延迁不愈或反复波动可达1年至数年，但病情一般较轻。,（二）慢性肝炎,24,2慢性,活动,性肝炎：,有肝炎史,，,目前有较明显的肝炎症状，,如倦怠无力、食欲差、腹胀、溏便、肝区痛等面色常晦暗，,一般健康情况较差，劳动力减退。,肝肿大，质较硬，伴有触痛及叩击痛，,脾多肿大。,可出现黄疸、蜘蛛痣、肝掌及明显痤疮。,肝功能长期明显异常,，,ALT,持续升高或反复波动，,白蛋白降低，球蛋白升高，丙种球蛋白及,IgG,增高，凝血酶原时间延长，自身抗体及类风湿因子可出现阳性反应，循环免疫复合物可增多而补体,C3、C4,可降低。,部分病例出现,肝外器官损害,，,如慢性多发性关节炎，慢性肾小球炎慢性溃疡性结肠炎，结节性多动脉炎，桥本氏甲状腺炎等。,25,（三）重型肝炎,亦称,暴发型肝炎,。,特点是：起病急，病情发展迅猛，病程短（一般不超过10天）。,常有,高热，消化道症状严重,（厌食、恶心、频繁呕吐，鼓肠等）、极度乏力。,在起病数日内出现神经、精神症状,（如性格改变，行为反常、嗜睡、烦躁不安等）。,26,体检：,有扑翼样震颤。肝臭等，,可急骤发展为肝昏迷，黄疸出现后， 迅速加深。,出血倾向明显,（鼻衄、瘀斑、呕血、便血等）。,肝脏迅速缩小。浮肿。腹水及肾功不全,。,实验室检查：,处周血白细胞计数及中性粒细胞增高，血小板减少；凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度下降，纤维蛋白原减少,。,血糖下降；,血氨升高；血清胆红素上升，,ALT,升高，,但肝细胞广泛坏死后,ALT,可迅速下降，形成,“,酶胆分离,”,现象。,尿常规可查见蛋白及管型，尿胆红素强阳性。,27,可能影响肝炎病情的某些因素,（一）年龄,1儿童病情一般较轻，病程较短恢复完全。但1岁以内患肝炎时病情较重，易于发生为重症肝炎或肝硬化。,2老年期：患肝炎多为黄疸型，淤胆多见，且持续时间较长；重型肝炎发生率较高，病死率亦较高。,28,（二）妊娠,妊娠合并肝炎常发生黄疸，病情一般较重；,妊娠晚期合并病毒性肝炎易发生重型肝炎，病死率较高，且易引起早产、死胎、新生儿窒息，胎儿先天畸型等；,产程中及产后易发生大量出血。,29,治 疗,目前尚无可靠而满意的抗病毒药物治疗。一般采用综合疗法，,以适当休息和合理营养为主，,不同病情给予适当的药物辅助治疗，,避免饮洒、使用肝毒性药物及其它对肝脏不利的因素。,30,（一）急性肝炎,为自限性疾病,。,若能在早期得到及时休息，,合理营养及一般支持疗法，,大多数病例能在36个月内临床治愈。,1休息,发病早期必须卧床休息，,至症状明显减轻、,黄疸消退、肝功能明显好转后，,可逐渐增加活动量，,以不引起疲劳及肝功能波动为度。,在症状消失，肝功能正常后，再经13个月的休息观察，可逐步恢复工作。,但仍应定期复查12年。,31,2营养,早期宜给易消化，适合口味的清淡饮食,，,含有适量的热量、蛋白质和维生素（,C B,族），并补充维生素和维生素等。若患者食欲不振，进食过少，可由静脉补充葡萄糖液及维生素,C。,食欲好转后，应能给含有足够蛋白质、,碳水化合物及适量脂肪的饮食，,不强调高糖低脂饮食，不宜摄食过多。,3中药治疗,32,（二）慢性肝炎的治疗：,应采用中西医结合治疗。,1休息,2营养,应进高蛋白饮食；热量摄入不宜过高，以防发生脂肪肝；,也不宜食过量的糖，以免导致糖尿病。,3抗病毒药物治疗,33,3抗病毒药物治疗,（1）,-,干扰素（,InterferonIFN,）,能阻止病毒在宿主肝细胞内复制，,且具有免疫调节作用。,治疗剂量每日不应低于100万,U，,皮下或肌注每日1次，,亦有隔日注射1次者。疗程36个月。,早期，大剂量，长疗程干扰素治疗可提高疗效。,副作用有发热、低血压、恶心、腹泻、肌痛乏力等，可在治疗初期出现，亦可发生暂时性脱发、粒细胞减少，血小板减少，贫血等，但停药后可迅速恢复。,34,2）干扰素诱导剂聚肌苷酸：,在体内可通过诱生干扰素而阻断病毒复制，但诱生干扰素的能力较低。,一般用量为24,mg,肌注，每周2次，36个月为一疗程；亦有采用大剂量（每次1040）静泳滴注，每周2次者。,对,HbeAg,近期转阴率似有一定作用。,无副作用。,35,（3）1）阿糖腺苷（,Ara,-A）,2）,单磷,阿糖腺苷（,Ara,-AMP）,能抑制病毒的,DNA,聚合酶及核苷酸还原酶活力，从而阻断,HBV,的复制，抗病毒作用较强但较短暂，停药后有反跳。,Ara,-A,不溶于水，常用剂量为每日1015,mg/,公斤，稀释于葡萄液1000,ml,内，缓慢静脉滴注12小时，连用28周，,副作用为发热、不适、纳差、恶心、呕吐、腹胀、全身肌肉及关节痛、血粘板减少等。,36,（4）无环鸟苷（,Acyclovir）,6-脱氧无环鸟苷,选择性抑制病毒,DNA,聚合酶，有较强的抗病毒活动，对人体的毒性较低。,剂量为每日1045,mg/,公斤静泳滴注，,714日为1疗程。,有部分抑制病毒复制作用。,大剂量可引起肾功能损害，静脉炎、嗜睡、谵妄、皮疹、,ALT,增高等。,6-脱氧无环鸟苷口服吸收良好，可长期服用。,37,（5）其它抗病毒药物,三氮唑核苷(,ribavirin,),膦甲酸盐等，试用中。,（,6）抗病毒药物,联合治疗,如,-,干扰素 单磷酸阿糖腺苷，,联合使用,有协同抗病毒作用，可增疗效，但毒性亦增大，,-,干扰素 无环鸟苷 胶氧无环鸟苷、,或,r-,干扰素联合应用，,38,（7）,-,干扰素加强地松冲击疗法,在干扰素治疗前，,先给予短程（6周）强的松，,可提高对抗病毒治疗的敏感性，,从而增强疗效。,但在突然撤停强地松时，,有激发严重肝坏死的危险。,39,4中医中药治疗,（1）中医辨证论治,5免疫调节疗法,（1）特异性免疫核糖核酸,能传递特异性细胞免疫与体液免疫。,剂量为24,mg,每周2次，,注射于上臂内侧或腹股沟淋巴结远侧皮下，,36个月为1疗程。,40,（2）特异性转因子,能增强特异性细胞免疫。,剂量为每次24单位，每周23次，,注射部位同上。,（3）普通转移因子,有增强细胞免疫功能及调节免疫功能的作用。,剂量及注射部位与特异性转移因子相同。,41,（4）胸腺素（肽）,能提高细胞免疫功能及调节免疫系统。,剂量每次10,mg，,每周23次，,注射部位同上。,（5）其它,右旋儿茶素（四羟基黄烷醇）、,左旋咪唑、,中药人参、黄芪、灵芝、香菇等均可酌情采用。,42,6免疫抑制疗法,用于自身免疫指标阳性,或有肝外系统表现，而,HBsAg,阴性，,且经其它治疗无效的慢性活动型肝炎。可用,强的松龙、地塞米松、硫唑嘌呤,等。,43,7护肝药物,（1）维生素类：,适量补充维生素,C,及,B,族维生素；,维生素,E,有抗氧化、抗肝坏死作用，肝功障碍应予补充；,凝血酶原时间延长者及黄疸患者应予,Vit,K,。,（2）,促进能量代谢的药物：,如三磷酸腺苷、辅酶,A、,肌苷等。,（3）提高血清白蛋白、改善氨基酸代谢的药物：,复方支链氨基酸,注射液静脉滴注。,44,（4）促进肝细胞修复和再生的药物：,胰高糖素（1,mg）,及普通胰岛素（10,U）,加于葡萄糖液内静脉滴注。,（5）其它,：,肝泰乐、维丙胺、肝必复等可酌情选用。,45,（三）重型肝炎的治疗1支持疗法,（1）严格卧床休息、精心护理，密切观察病情，防止继发感染。,（2）,每日摄入热量维持在67134,KJ/kg。,饮食中的,蛋白质含量应严格限制,（低于20,g/d,），,昏迷者禁食蛋白质。,给予足量的维生素（,E、C、B,族、,K）,高渗葡萄糖溶液静脉滴注，其中可加能量合剂和胰岛素。,入液量及糖量不可过多，以防发生低血钾及脑水肿。,有条件,可输入新鲜血浆、白蛋白或新鲜血,。,注意液体出入量平衡，,46,预 防,（一）管理传染源,1报告和登记,对疑似，确诊，住院，出院，死亡的肝炎病例均应分别按病原学进行传染病报告，专册登记和统计。,2隔离和消毒,急性甲型及戊型肝炎,自发病日算起隔离3周；,乙型及丙型肝炎隔离至病情稳定后可以出院。,各型肝炎宜分室住院治疗。,对患者的分泌物、排泄物、血液以及污染的医疗器械及物品均应进行消毒处理。,3对儿童接触者管理,对急性甲型或戊型肝炎患者的儿童接触者应进行医学观察,45天。,47,4献血员管理,献血员应在每次献血前进行体格检查，,检测,ALT,及,HBsAg,HBsAg,阳性者不得献血。,48,5,HBsAg,携带者和管理,HBsAg,携带者不能献血,，,可照常工作和学习，但要加强随防，应注意个人卫生和经期卫生，以及行业卫生，以防其唾液、血液及其它分泌物污染周围环境，感染他人；,个人食具，刮刀修面用具，漱洗用品等应与健康人分开。,HBeAg,阳性者不可从事饮食行业、,饮用水卫生管理及托幼工作。,HBsAg,阳性的婴幼儿在托幼机构中应与,HBsAg,阴性者适当隔离，,HBeAg,阳性婴幼儿不应入托。,49,（二）切断传播途径,1加强饮食卫生管理,，水源保护、环境卫生管理以及粪便无害化处理，提高个人卫生水平。,2加强各种医疗器械的消毒处理,，注射实行一人一管，或使用一次性注射器，医疗器械实行一人一用一消毒。,50,加强对血液及血液制品的管理，,做好制品的,HBsAg,检测工作，阳性者不得出售和使用。,非必要时不输血或血液制品。,漱洗用品及食具专用。,接触病人后肥皂和流动水洗手。,保护婴儿切断母婴传播是预防重点,：,对,HBsAg,阳性尤以,HBeAg,亦呈阳性的产妇所产婴儿，,出生后须迅即注射乙型肝炎特异免疫球蛋白及（或）乙型肝炎疫苗。,51,
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