肝海绵状血管瘤

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝海绵状血管瘤,1,一般情况,肝脏最常见的良性肿瘤,尸检发生率0.47.0%,大多数体积小，无临床症状，尸检或手术时偶然发现,影象学技术进步，发现例数增多,2,组织来源：目前多数认为来源于肝内胚,胎性的血管错构芽，由于某种因素作用，引起瘤样增生而形成,肿瘤质地柔软，呈暗红色或兰紫色，境,界清楚，有包膜，表面光华或呈不规则,分叶状，可压缩。,切面呈蜂窝状，由互不吻合的血管腔组,成，间隔有薄的，不完全的纤维组织分,割，可见到不同程度的血管机化，玻璃,样变，钙化,3,按大小分级,小 最大直径5cm,大 直径 5 10cm,巨大 直径10cm,4,临床表现,一般为单发，少数多发,可发生于任何年龄，中年居多（30-50Yr),女性多于男性,左右肝发生率大致相当,多数肿瘤体积较小，无临床症状,5,临床表现,临床表现与肿瘤大小与部位有关,局部症状：上腹包块，肝区隐痛,压迫胃十二指肠症状：上腹不适，腹胀，嗳气，恶心，呕吐,压迫胆管：梗阻性黄疸,巨大肿瘤：不同程度的贫血，血小板减少，低纤维蛋白原血症,部分处于生育期妇女肿瘤呈缓慢增长,6,临床表现,一般不发生自发破裂出血,一般不发生癌变,7,B超,边界清楚的稍强回声肿块，若中央机化或囊性变可呈低回声或无回声，偶尔可见伴声影的强回声钙化点,多普勒扫描可发现肿瘤周边较大的供血血管,8,CT,平扫：肿瘤为边界清楚低密度影，中央发生机化为更低密度影,增强扫描：动脉期肿瘤从周边开始强化，呈结节状或球形向中央强化，延迟期逐渐变为等密度,较小的肿瘤在动脉期既强化完全,中央发生机化则始终为低密度,9,MRI,T1 加权呈低信号, T2 加权呈高信号,且强度均匀,边缘清晰,与周围肝脏反差明显,被形容为“灯泡征”,MRI 动态扫描的增强模式同CT,血管瘤内血栓、机化灶在T1 加权和T2 加权时均为更低信号,10,血管造影,被公认为诊断血管瘤最敏感可靠的方法,典型表现：造影剂快进慢出，鹅毛大雪征,既连续注射造影剂后数秒钟即在肿瘤周缘出现棉团状致密染色，但清除缓慢,至静脉期仍持续存在,以后缓慢减弱,属创伤性检查现在已很少使用,11,诊断,无症状,无肝炎病史,AFP(),2个或2个以上的典型影象学表现,一般诊断不困难,12,鉴别诊断,主要与原发性肝癌，肝转移癌鉴别,13,体积较小的血管瘤，大部分发生机化后失去肝海绵状血管瘤的影象学特征，易误诊为肝癌,患者一般状况较好，HBsAg(-),AFP(-),肿瘤血供丰富时，,肝癌易误诊为肝海绵状血管瘤,14,鉴别要点,近期复查追踪，资料对比,对于无症状的肝脏占位性病变，影象学符合肝海绵状血管瘤特点的，可定期门诊随访3-6月一次，持续一年，肿瘤无增大者可确认为肝海绵状血管瘤。,15,鉴别要点,多种影象资料综合分析,一般认为，肝脏占位病变在2个或2个以上者，如果影象学检查表现为典型或较典型肝海绵状血管瘤的特点者，血管瘤诊断可以确立,16,鉴别要点,将影象表现与病理改变结合起来,海绵状血管瘤发生血栓和机化时，肿瘤呈不均质改变，易误诊，纤维成分多位于易侧或中央，未发生机化，仍保留血管瘤特征,血供丰富肝细胞癌，CT增强扫描通常达不到主动脉浓度，不呈结节、球形强化，持续时间短，静脉期，延迟期变为低密度,17,鉴别要点,对于多项影象学检查后仍不能排除肝癌者应及时手术，以免延误治疗,针吸活检由于有出血风险，应慎重。,18,治疗,手术切除或剥除是目前认为最有效，最彻底的治疗方法,肝血管瘤切除术：,19,手术指征,肝海绵状血管瘤为良性病变，进展较缓慢发生肿瘤自发破裂出血，恶变可能性小，手术指征有较大的相对性,20,手术指征,瘤体10cm,瘤体继续生长机会大者，如年轻育龄期妇女,肿瘤在随访中不断增大,肿瘤巨大已引起腹腔压迫症状,瘤内出血，体积突然增大，疼痛,贫血或凝血改变,定性诊断不明确,动静脉瘘出现心衰者,21,以下情况手术应慎重,肝炎，肝硬化患者,老年患者（大于60Yr患者）,尾状叶，,段的血管瘤,22,其他方法,肝血管瘤捆扎术,术中血管瘤微波固化术,肝动脉插管栓塞,瘤内注射无水酒精或硬化剂,射频热毁损法及磁化剂注射法,肝移植,23,其他方法,可以在一定程度上使肿瘤缩小，,控制肿瘤的进展,难以治愈，可能复发,存在一定风险，一定的并发症,24,肝血管瘤捆扎术：,近年来随着血管瘤切除率的提高, 采用捆扎,术治疗的病人逐渐减少,目前常用于多发性,血管瘤主瘤切除后较小瘤体的捆扎, 或其,他疾病行上腹部手术时对较小的血管瘤顺,便行捆扎术,25,术中血管瘤微波固化术：,原理：使血管瘤内温度升高达到瘤体内血管内皮,细胞凝固坏死,血窦闭塞、瘤体机化缩小,要点：必须阻断第一肝门,减少瘤体内血液流动,使微波热能不会被血流带走而能集中于被固化,瘤体的周围,可以用于难以切除的肿瘤，瘤体体积缩小后二,期手术切除由于肝脏外科新技术的发展,以往那,些认为不能切除的血管瘤目前均已能被切除,目前,运用较少,26,肝动脉插管栓塞术：,理论基础：肝血管瘤主要由肝动脉供血, 经过栓塞,后部分血管瘤可缩小机化。,目前尚有争议：,TA E,对小血管瘤的效果较好,但,5cm,的血管瘤,往往不须治疗,因此也没有行,TA E,治疗的必要,大血管瘤的,TA E,治疗长期效果差,难以达到瘤体,缩小机化的目的,TA E,可造成硬化性胆管炎，胆汁性肝硬化，胆道,缺血性狭窄，肝脏坏死，肝脓肿，胆道缺血性狭窄，门脉高压等严重并发症,27,射频热毁损法及磁化剂注射法：,原理与微波固化类似,射频治疗肝癌的有效直径在,5cm,以内,大于,5cm,者难以保证瘤体周边完全坏死,经皮肝穿刺行血管瘤射频固化或硬化剂、无水,酒精注射等对小血管瘤可能会有一定的效果,但,对大血管瘤应慎重使用,以免引起大出血,。,28,肝移植：,适应征应严格控制,Hochwald SN等人建议（2000）以下情况,可以实行肝移植：,巨大血管瘤,正常肝体积, 20%,估计切除血管瘤后正常肝脏门静脉或肝静脉,受累导致肝组织缺血或瘀血,弥漫性血管瘤与肝组织分界不清,已引起门脉,高压或严重贫血等,手术切除已无可能,29,难点,多发性弥慢性的血管瘤,生长在肝实质内的中央型血管瘤,30,建议,严格掌握适应症: 5cm 的血管瘤只需定期观察即可,可以不处理,必须以安全、有效为前提:重点在于去除或控制巨大的、多发性的瘤体。不能认为对血管瘤治疗有效就认为其治疗合理,合理选择治疗手段:尽量争取手术切除,31,Thanks !,32,