温病学风温课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,专业内容,*,温病学教研室,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,专业内容,*,温病学教研室,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,温病学教研室,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,温病学教研室,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,温病学教研室,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,温病学教研室,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,温病学教研室,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,温病学教研室,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,温病学教研室,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,温病学教研室,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,温病学教研室,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,温病学教研室,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,温病学教研室,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,风 温,1,专业内容,风 温1专业内容,一、概述,(一)风温的涵义,病因风热病邪,内涵 初起证候肺卫表热证,季节多冬春,外延：急性外感热病,（新感温病）,卫受邪郁：发热，微恶寒，口微渴,肺气失宣：咳嗽,2,专业内容,一、概述卫受邪郁：发热，微恶寒，口微渴2专业内容,(二)临床特点,1、初起以肺卫为病变中心。,2、可,有逆传心包。,3、后期以肺胃阴伤为主。,4,、,多发生于冬春季节。,3,专业内容,(二)临床特点3专业内容,（,三,）风温的源流,1、风温之名，首见于伤寒论：,“若发汗已，身灼热者，名风温。”,2、唐代至清初,：,多把伏气温病认作风温。,庞安时：“病人素伤于风，因复伤于热，风热相搏，则发风温。”,4,专业内容,（三）风温的源流4专业内容,3,、,首先把,风温作为,春季的,新感温病,立论的是,叶天士。,“风温者，春月受风，其气已温。”,4,、,陈平伯撰风温专著外感温病篇,。,“风温为病，春月与冬季居多，或恶风或不恶风，必身热，咳嗽，烦渴，此风温证之提纲也。”,5,专业内容,3、首先把风温作为春季的新感温病立论的是叶天士。 5专业内容,(,四,),与现代疾病的关系：,西医学中的流行性感冒、冬春季节上呼吸道感染、急性支气管炎,、支气管肺炎、,大叶性肺炎、病毒性肺炎,、麻疹合并肺炎,等病，可参考风温,病,辨证论治。,6,专业内容,(四)与现代疾病的关系：6专业内容,二、病因病理,(一)病因风热病邪,春季：,叶天士：,春月受风，其气已温。,吴鞠通：,风温者，初春阳气始,开,，厥阴行令，风夹温也,。,7,专业内容,二、病因病理7专业内容,冬季：,吴坤安:,凡天时晴燥，温风过暖，感其气者，即是风温之邪,。,风温在春季和冬季均可发生。陈平伯说，“,春月风邪用事，冬初气暖多风，故风温之病多见于此,。”,8,专业内容,冬季：8专业内容,（二）发病：,外因：风热病邪,素禀不足,内因：正气不足，卫外不固,起居不慎,房劳太过等,9,专业内容,（二）发病：9专业内容,(,三,),病理特点：,1,、风热病邪,多从口鼻而入，首犯手太阴肺经，并以肺卫为病变中心：,2,、肺卫之邪不解，其传变有二：,一是,顺传于胃（气分,）：呈现气分阳明热炽、邪热壅肺、热结肠腑等病理变化；,二是,逆传心包,：导致机窍闭塞，出现以神志异常为主症的病机变化。严重者，可出现内闭外脱的危象。,3,、风温,后期,，多呈现,肺胃阴伤,的病理变化。,10,专业内容,(三)病理特点：10专业内容,风热病邪,肺,肺卫 气 余邪未尽,肺胃阴伤,胃,肠 痊愈,心包（营血）,内闭外脱,死亡,逆传,口鼻,邪热壅肺,痰热结胸,痰热阻肺，腑有热结,肺热发疹,阳明热盛,热结肠腑,肠热下利,顺传,风温病理示意图：,11,专业内容,逆传口鼻邪热壅肺顺传风温病理示意图：11专业内容,三、诊断要点,(,一,),发病季节,冬春,(,二,),临床特点,l,、初起为肺卫表证。,少数患者可出现逆传心包。,2,、继则出现肺、胃、大肠的气分证候，如肺热壅盛、阳明热盛、肠热下利等。,3,、后期多呈现肺胃阴伤之候。,12,专业内容,三、诊断要点12专业内容,(三)应与以下疾病相鉴别,1、与春温：,2、与感冒：,3,、,与肺痈,：,13,专业内容,(三)应与以下疾病相鉴别13专业内容,1,、与春温鉴别,共同点：二者均发生在春季。,风温,春温,病因,风热病邪,温热病邪,发病,邪犯肺卫,热自里发,初起证候,发热、微恶风寒、咳嗽、口微渴、舌边尖红、苔薄白欠润、脉浮数等肺卫表热证,身灼热、烦渴、苔黄，甚则神昏、痉厥、斑疹等里热证,病情重，变化快,初起病变部位,肺卫,气分或营分,后期,易出现肺胃阴伤,易出现肝肾阴伤,14,专业内容,1、与春温鉴别共同点：二者均发生在春季。风温春温病因风热病邪,2,、与风热感冒鉴别：,共同点：病因都是风热病邪，初起病变部位都在肺卫，表现为表热证。,鉴别点：,风热感冒,病情多轻浅，初起以发热较轻、微恶风、头痛、鼻塞、喷嚏、流涕、咳嗽、咽痛等肺卫失宣、清窍不利症状为主，病程短，一般不发生传变。,风温,初起清窍不利的症状可能不明显，而热势较甚，且很快就可传入气分，出现肺热壅盛，热盛阳明等症状。,15,专业内容,2、与风热感冒鉴别：共同点：病因都是风热病邪，初起病变部位都,四、辨证论治,(,一,),治疗通则及注意事项,（,1,）治疗通则：,1,、初起,：,邪袭肺卫 辛散凉泄，透邪外达；,2,、邪气顺传气分：,阳明热盛 辛寒清气，达热外出,邪热壅肺 清热宣肺平喘,肠腑热结 泻热通腑,16,专业内容,四、辨证论治阳明热盛 辛寒清气，达热外出16专,3,、肺卫之邪逆传心包，以清心开窍为急务。,4,、后期热退而肺胃阴伤者，宜甘寒滋养肺胃之阴。,17,专业内容,3、肺卫之邪逆传心包，以清心开窍为急务。17专业内容,（2）注意事项：,1、初起大忌辛温消散，劫夺阴津。,临证指南医案风温邵新甫按,:,“,大忌辛温消散，劫灼阴津,。”,2、初起不可过用寒凉，以免凉遏冰伏。,18,专业内容,（2）注意事项：18专业内容,（二）分型论治,1,、邪袭肺卫,1,症状,：发热，微恶风寒，无汗或少汗，咳嗽，,头痛，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数。,发热，微恶风寒，口微渴,咳嗽,邪郁卫表,肺气失宣,2,分析：,19,专业内容,（二）分型论治1症状：发热，微恶风寒，无汗或少汗，咳嗽，,邪郁卫表,肺气失宣,3,治疗：,辛散凉泄为主,宣肺止咳为主,银翘散,桑菊饮,“在卫汗之可也”,华岫云：“辛凉开肺便是汗剂，,非如伤寒之用麻桂辛温也。”,20,专业内容,邪郁卫表肺气失宣3治疗：辛散凉泄为主宣肺止咳为主银翘散桑,（,1,）若风热犯肺，以,卫气受郁，开合失司为主,，证见发热，微恶风寒，头痛，口微渴等，用,银翘散,。,（,2,）若风热病邪侵袭肺卫，,以肺气失宣为主,，证见,咳嗽为主,，选,桑菊饮,。,21,专业内容,（1）若风热犯肺，以卫气受郁，开合失司为主，证见发热，微恶风,银翘散方解,风,热,病,邪,卫受邪郁,辛散：薄荷、淡豆豉、荆芥穗,凉泄：银花、连翘、竹叶,肺失宣降,宣肺止咳：桔梗、牛蒡子、甘草,风热伤津,清热生津：鲜芦根,透风于热外，,邪从表解,22,专业内容,银翘散方解风卫受邪郁辛散：薄荷、淡豆豉、荆芥穗凉泄：银花、连,桑菊饮方解,风热病邪,肺,卫受邪郁,肺气失宣,宣肺止咳：桔梗、杏仁、甘草,风热伤津,生津止渴：芦根,辛散：薄荷,凉泄：桑叶、菊花、连翘,23,专业内容,桑菊饮方解风热病邪肺卫受邪郁肺气失宣宣肺止咳：桔梗、杏仁、,4,注意事项：,银翘散与桑菊饮的区别：,1,）透表力量不等：,银翘散,解表散邪之力较强，“辛凉平剂”；,桑菊饮,以轻清凉泄为主， “辛凉轻剂”。,2,）适应证有所侧重：,银翘散,风热犯肺，以卫气受郁为主；,桑菊饮,风热犯肺，以肺气失宣为主。,偏于表热较重,24,专业内容,4注意事项：银翘散与桑菊饮的区别：偏于表热较重24专业内,2,、邪热壅肺,证候,身热，汗出，咳喘，胸闷胸痛，,烦渴，舌红，苔黄，脉数。,分析及要点,身热、烦渴、苔黄,咳喘、胸闷胸痛,病机,邪入气分，肺热壅盛，肺气闭郁,治疗及方药,宣肺泄热 麻杏石甘汤,(,伤寒论,),气分里热炽盛,肺气闭郁,25,专业内容,2、邪热壅肺气分里热炽盛肺气闭郁25专业内容,麻杏石甘汤方解,邪热壅肺,邪入气分,气热炽盛,清泄气热：生石膏,邪热壅肺,肺气壅阻,宣肺平喘：麻黄、杏仁、甘草,26,专业内容,麻杏石甘汤方解邪热壅肺邪入气分气热炽盛清泄气热：生石膏邪热,注意事项,注意麻黄和石膏剂量：,1,）一般石膏为麻黄的,5,10,倍，麻黄剂量在,10,克以下。,2,）根据具体病情，可适当变化：,A,、若身热,汗出,而喘，石膏与麻黄比例可加大，控制麻黄用量，并适当伍以养胃之品；,B,、若身,无汗,大热而喘，麻黄与石膏剂量可适当加大。,27,专业内容,注意事项 注意麻黄和石膏剂量：27专业内容,3,、痰热结胸,证候,身热面赤，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，便秘，苔黄滑，脉洪滑。,分析及辨证要点,身热，渴饮，苔黄，脉洪,气分热盛,胸脘痞闷，按之疼痛，苔滑,痰热内结胸脘,病机,胸膈痰热互结,治疗及方药,清热化痰开结，小陷胸加枳实汤（,温病条辨,）,28,专业内容,3、痰热结胸 28专业内容,小陷胸加枳实汤方解,痰热结胸,痰热互结,痰,热,开结,枳实、瓜蒌,化痰,半夏、瓜蒌,辛开,清热,黄连,苦降,分,解,痰,热,29,专业内容,小陷胸加枳实汤方解痰热结胸痰热互结痰热开结枳实、瓜蒌辛开清,注意本证的鉴别：,A.,身热面赤，渴欲凉饮，易与阳明经证混淆。,鉴别点：无黄燥苔,B.,大便秘结，胸下疼痛，易与阳明腑实证混淆。,鉴别点：无腹部症状、无神昏谵语,C.,部位在胸膈，要与热郁胸膈鉴别。,热郁胸膈发热不甚，心烦懊恼，无胸痛,D.,部位在胸膈，要与热灼胸膈鉴别。,热灼胸膈发热较甚，胸膈灼热如焚。,曹炳章：“,扼要处全在胸痛、得汤则吐数句。,”,30,专业内容,注意本证的鉴别：A.身热面赤，渴欲凉饮，易与阳明经证混淆。曹,4,、肺热腑实,证候,潮热便秘，痰涎壅盛，喘促不宁，苔黄腻或黄滑，脉滑，脉右寸实大。,辨证要点,痰热阻肺，肺失肃降：,痰喘,阳明腑实热结：,病机,肺经痰热壅阻，肠腑热结不通,。,31,专业内容,4、肺热腑实31专业内容,治法及方药,宣肺化痰，泄热攻下 宣白承气汤,(,温病条辨,),如吴鞠通所说,：,“,其因肺气不降，而里证又实者，必喘促寸实，则以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也。,”,=,蒌杏石甘汤,+,大黄,32,专业内容,治法及方药 宣肺化痰，泄热攻下 宣白承气汤(温,注意事项,（1）,与痰热结胸证的区别,：,主要在于病位不同：本证在肺和大肠，而后证在胸。,（2）,与邪热壅肺证的区别：,相同点均为肺气分病变。,不同点：后证以肺热为主，故麻杏石甘汤重在清泄肺热；而本证侧重于肺之痰热，在于化痰清热，并伴有肠腑热结，需攻下腑实。,33,专业内容,注意事项33专业内容,宣白承气汤方解,痰热阻肺,腑有热结,痰,宣肺化痰：杏仁粉、瓜蒌皮,热,里热,腑实,攻下：生大黄,泄热（两清肺胃）：生石膏,34,专业内容,宣白承气汤方解痰热阻肺腑有热结痰宣肺化痰：杏仁粉、瓜蒌皮,5、肺热发疹,证候 身热，咳嗽，胸闷，肌肤发疹，疹点红润，苔薄白，舌质红，脉数。,辨证要点,肺热证候：,肺热波及营血：,病机肺经气分邪热，波及营分，窜扰血络,35,专业内容,5、肺热发疹35专业内容,治疗及方药 宣肺泄热，凉营透疹,银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶、,倍,玄参方,注意事项,应注意防风、升麻、柴胡、麻黄、三春柳等解表之剂慎用。,36,专业内容,治疗及方药 宣肺泄热，凉营透疹36专业内容,6、肺热移肠,证候 身热,，咳嗽，,下利，大便稀溏臭秽，色黄如糜，肛门灼热，舌苔黄，脉数。,辨证要点,肺胃邪热下迫肠道,肺热,病机 肺胃邪热下迫大肠之肠热下利。,治法及方药 苦寒坚阴，清热止利,葛根黄芩黄连汤,（,伤寒论,）,37,专业内容,6、肺热移肠37专业内容,邵步青说该方：,清上则喘定，清下则下利止。,葛根芩连汤：,肺热咳嗽,葛、芩、甘草,清肺止咳,清上咳止,肠热下利,黄芩、黄连,清肠止利,清下利止,肺热移肠证，,无腹部硬满疼痛,，故与热结肠腑之,热结旁流不同。,肺热移肠下利，为邪有出路，不可收涩止利,38,专业内容,邵步青说该方：清上则喘定，清下则下利止。葛根芩连汤：肺热咳嗽,7、阳明热盛,证候 壮热汗多，面赤心烦，渴喜凉饮，苔黄而燥，脉洪大有力。,辨证要点,胃经气分热炽：,胃阴耗伤：,病机 胃经热盛，津液耗伤。,39,专业内容,7、阳明热盛 39专业内容,治法及方药,辛寒清气，甘寒救阴,白虎汤,“,白虎本为达热出表,”,“,非虎啸风生，金飚退热，而又能保津者不可,”,“,白虎剽悍，邪重非其力不举，,用之得当，原有立竿见影之妙，若用之不当，祸不旋踵,”,张锡纯：石膏为阴中阳药（寒泄中寓辛透）,40,专业内容,治法及方药 辛寒清气，甘寒救阴 张锡纯：石膏为阴中,吴鞠通关于白虎汤的四条禁忌：,即：,1）脉浮弦而细者，不可与也。,2）脉沉者，不可与也。,3）不渴者，不可与也。,4）汗不出者，不可与也。,实际运用中，应把握两点：,1）表邪未解者，一般慎用；,2）里热未盛，病非阳明实热者禁用,。,41,专业内容,吴鞠通关于白虎汤的四条禁忌：41专业内容,8,、阳明热结,证候,日哺潮热，时有谵语，大便秘结，或便下稀水，腹满硬痛，舌苔黄燥或焦黄、灰黄而燥，脉沉实。,辨证要点,肠道热结，传导失职,病机,肠腑热结。,治疗及方药,软坚攻下泄热,调胃承气汤,42,专业内容,8、阳明热结 42专业内容,注意,本证“热结旁流”与肠热下利区别：,1,）,病机不同：,本证为燥屎内结，而肠热下利为热移大肠；,2,）,伴随症状不同：,热结旁流者，伴腹胀硬痛，纯利稀水；肠热下利不伴腹胀满硬痛，仅下黄色稀便而非稀水；,3,）,治法不同：,本证为攻下腑实，肠热下利为苦寒清热止利。,43,专业内容,注意本证“热结旁流”与肠热下利区别：43专业内容,关于调胃承气汤,该治法,不以攻逐燥粪为目的,，而,重在泻下热结，,故无须枳、朴行气宽满。,邵登瀛,四时病机,：“调胃承气汤以甘草缓大黄、芒硝留中泄热，,泄尽胃中无形结热,，而阴气亦得上乘，,去枳实者，热邪结胃劫津，恐辛燥重劫胃津也。徐洄溪称：芒硝善解结热之邪，,大承气用之解已结之热邪,，,此方（调胃承气）用之，以解将结之热邪,，其能调胃则全赖甘草也。”,44,专业内容,关于调胃承气汤该治法不以攻逐燥粪为目的，而重在泻下热结，故无,9、热陷心包,证候 身热，神昏谵语，甚或昏愦不语，言謇，肢厥，舌质红绛。,辨证要点,热闭机窍，神志异常：,营热蒸腾：,病机 热陷心营，包络机窍阻闭。,治疗及方药 清心开窍,清宫汤送服安宫牛黄丸或至宝丹、紫雪丹,辨证着眼点：,昏谵、舌绛、舌蹇,45,专业内容,9、热陷心包辨证着眼点：45专业内容,清宫汤,玄参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角、连心麦冬,方中,犀角、玄参,清心解毒养阴为,君,；,连翘、竹叶卷心,以清心热为,臣,；,莲子心、连心麦冬,补养心肾之阴，共为,佐使,药。,46,专业内容,清宫汤玄参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角、连心麦冬46专,“,三宝,”,的区别：,1,）寒凉程度不同：,安宫牛黄丸性最凉，紫雪次之，至宝又次。,2,）开窍之力不等：,安宫牛黄丸、至宝丹开窍苏神之力较强，紫雪丹开窍之力弱；,3,）适应证有所侧重：,热闭心包而热邪极盛,安宫牛黄丸,长于清热兼解毒；,热闭心包兼热盛动风者,紫雪丹,兼息风,；,痰闭甚秽浊重而热邪不甚者,至宝丹,长于辟秽,。,47,专业内容,“三宝”的区别：47专业内容,10,、内闭外脱,内闭外脱：指邪热内闭心包，兼气阴外脱或阳气外脱。,证候,身热，神志昏愦不语，倦卧，或兼汗多气短，脉细无力；或兼面色苍白，汗出淋漓，四肢厥冷，脉微细欲绝。,辨证要点,热闭心包证：,气阴两脱证：,阳气败脱证：,48,专业内容,10、内闭外脱48专业内容,病机,热闭心包兼气阴两脱或阳气暴脱证。,治疗及方药,1,）,热闭心包与气阴欲脱并见,宜清心开窍，益气敛阴，用生脉散送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹。,2,）,热闭心包与阳气暴脱并见,宜清心开窍，回阳救逆，用参附汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹。,3,）,由热闭心包而导致单纯阳气暴脱,参附汤回阳救逆为急务。,49,专业内容,病机 热闭心包兼气阴两脱或阳气暴脱证。49专业内容,内闭与外脱鉴别表,病机,发生先后,神志,体温,舌象,治则,内闭,热闭包络，机窍阻闭,内闭出现在先,昏谵，热逼则神乱,胸腹灼热，四肢厥冷，为热闭于内，阳气不布所致,绛,开窍,外脱,阴阳失于维系，阴阳离决,由内闭导致外脱,沉昏不语，心神散佚,肢体皆厥,淡,固脱,50,专业内容,内闭与外脱鉴别表病机发生先后神志体温舌象治则内闭热闭包络，,11,、余热未净，肺胃阴伤,证候,低热不退或不发热，口干舌燥，身倦乏力，或干咳，或痰少而粘，或干呕食少，舌苔薄而干，脉细数。,辨证要点,余邪未净：,肺胃阴伤：,病机,风温恢复期，肺胃阴伤，余邪未尽或余热已退。,51,专业内容,11、余热未净，肺胃阴伤51专业内容,治疗及方药,清解余热，滋养肺胃,沙参麦冬汤（,温病条辨,）,甘寒滋养肺胃,沙参、麦冬、,玉竹、花粉,肺胃阴伤,余邪未净,肺胃阴伤,甘淡实脾和胃,扁豆、甘草,余邪未净,轻清余邪,冬桑叶,养 阴不碍运脾,甘淡实脾生津,52,专业内容,治疗及方药 清解余热，滋养肺胃 养 阴不碍运脾甘淡实,风热病邪,肺,肺卫 气 余邪未尽,肺胃阴伤,胃,肠 痊愈,心包（营血）,内闭外脱,死亡,逆传,口鼻,邪热壅肺,痰热结胸,痰热阻肺，腑有热结,肺热发疹,阳明热盛,热结肠腑,肠热下利,顺传,总结：,53,专业内容,逆传口鼻邪热壅肺顺传总结：53专业内容,